第九节 纤维内镜检查

第九节 纤维内镜检查 一、纤维支气管镜检查 （一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求 1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括： （1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号 工作单位及职 务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。 （2）简要病史 写明发病年月、病程时日，记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸 困难及发热等。 （3）体检 重点描述胸部阳性体征，并记录其他重要脏器情况。 （4）胸部 X 线检查日期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度 及边缘等特征。 （5）辅助检查 记明心电图，出血、血凝时间，HBsAg、HBeAg 等肝炎标志及痰细菌 学、细胞学检查结果。 （6）临床诊断及申请检查目的应填写清楚。 （7）申请医师用正楷签署全名及申请日期。 2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写，内容包括： （1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、 报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。 （2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、 气管粘膜皱襞是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度， 有无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平，管腔有无受压变 形、新生物、分泌物或异物阻塞等。 （3）如作刷检或活检，应注明取材部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细 胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。 （4）检查过程如遇到特殊情况，如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况 等，应作记录。 （5）提出检查结论及诊断意见。 （6）术者用正楷签署全名，注明检查日期。 （二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例 X 线片号 921138 收费 全费部分 超声号 纤维支气管镜检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 姓名 贾设 性别 男 年龄 62 岁 送检医院 本院 科别 呼吸 病区 内六 床号 34 工作单位及职务 地址 电话 邮政编码 简要病史 刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带 少量血丝，且登三楼感轻度呼吸困难，发病后无明显消瘦。 体检 呼吸平稳，18/min，唇不发绀，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率 68/ min，律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无 异常。 胸部 X 线检查（1992-9-5） 右上肺纵膈旁见 34cm 致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段 。 检验 血小板 150109/LALT（GPT）40U痰液 耐酸杆菌 出血时间 1.5minHBsAg 脱落细胞 血凝时间 2min HBeAg普通培养 心电图 大致正常 临床诊断 支气管肺癌，右肺上叶？ 申请目的与要求 明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查 申请医师 李 本 （下联复印一份送申请科纳入病案） 纤维支气管镜检查（1992-9-10）结论 右肺上叶前段支气管肺癌 纤维支气管镜检查报告单 门诊号 支气管镜检号 921342 住院号 姓名 贾设 性别 男 年龄 62 岁 送检医院 本院科别 呼吸 病区 内六 床号 34 申请医师 李本 申请日期 1992 年 9 月 7 日 报告日期 1992 年 9 月 10 日 检查所见 喉部 会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。 气管 软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。 隆突 锐利，活动良好。 左侧 阳性所见 右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞 ，表面呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管口受压变狭，尖段管腔通畅。 检查结论 右肺上叶前段支气管肺癌 送检项目 活检 部位 右上叶前段 刷检 细胞学其他 数量 3 块 耐酸杆菌 检查医师 本 仁 （招镜尧） 二、纤维上消化道镜检查 （一）纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求 1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括： （1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作 单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。 （2）简要病史 写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食 等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。 （3）体检 阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。 （4）辅助检查 是否做过 X 线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时 间、HBsAg、HBeAg 等检验，其结果如何。 （5）临床诊断及检查目的与要求 2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括： （1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消 化道镜检号、报告日期等。 （2）内镜所见 说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与 恶性病变的特点。 （3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。 （二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例 X 线片号 收费 全费部分 超声号 纤维上消化道镜检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 208407 姓名 吴国平 性别 男 年龄 30 岁 送检医院本院 科别 消化 病区二西 床号 11 工作单位、职务上海东海造船厂冷作工 住址上海市天德中 113 弄 26 号 电话 564310 邮政编码 病史 主诉 上腹痛 7 年，加重伴黑便 5 天。 疼痛 （写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7 年来上腹 部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。 近 5 天来疼痛加重，并发现大便发黑。 反酸 有 嗳气 有上腹 饱胀 有 食欲 佳 呕吐 有 呕血及/或黑便过去无 体重 56.5kg，无明显减轻 其他 无 过去内镜检查结果及病理报告 1990-9-20 纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡 体检 一般情况 良好，血压 16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。 心肺 心率 80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。 腹部平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。 脊柱 无畸形。 其他 未见异常。 辅助检查 X 线检查 十二指肠球部溃疡（1991 年 3 月）胃液分析 未查 血红蛋白 100g/L 大便隐血 + 出血时间 3/2min 血凝时间 2min HBsAg HBeAg ALT 26U 其他 临床诊断 急性上消化道出血十二指肠球部溃疡 检查目的 明确诊断及出血原因 内镜检查诊断（1991-8-20）1.复合性溃疡，伴球部溃疡出血（非活动性） 2.慢性表浅性胃炎（胃窦部） 纤维上消化道镜检查报告单 门诊号 上消化道镜检号 910588 住院号 208401 姓名 吴国平 性别 男 年龄 30 送检医院 本院科别 内 病区 西二 床号 11 内镜所见 内镜型号 XS-4 食管 正常 贲门 正常 胃底 正常 胃体 正常 胃角 胃角正中胃窦侧有 0.71.0cm 的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘 膜 轻度充血，无隆起及糜烂。 胃窦 胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱襞增粗，充血较明 显。 幽门 幽门孔欠圆。 十二指肠 球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞，近幽门处有 0.5cm 之浅溃疡，类圆形，覆 薄 白苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。 照像 部位 张数 活检 部位 胃角溃疡处 块数 4 块 刷检 涂片/张 内镜诊断 1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性） 2.慢性表浅性胃炎，胃窦部 三、纤维结肠镜检查 （一）纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求 1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写，内容包括 （1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职 务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。 （2）简要病史 临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明，有鉴别诊断价值的阴性 结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位，记明有无心肺疾患及 功能情况，腹部手术史须明示名称及时间。 （3）临床诊断 要求详尽明确，对未能确诊的病例，应按主次列出拟依疾病名称，避 免含糊其词。 2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写，如由助手填写，须经检查医师审阅并签名方可 发出。内容包括 （1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查 日期、检查医师姓名等。 （2）检查结果 应准确、详细、字迹清楚，对病变的描写应定位准确、范围明确、大 小精确、抓住特点，突出性质。可分部位描述，也可根据病情进行总体描述，但必须写明 所到达的部位，以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。 （3）诊断应正确及合科规范，避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊 断的病例，可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。 （4）报告单一式两份，一份送申请科纳入病案，一份检查室存档。此份尚应被充记录 检查的全过程，包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体 资料、检查的补充说明等内容。 （二）纤维结肠镜检查申请单、报告单举例 X 线片号 368571 收费 全费部分 超声号 纤维结肠镜检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 211474 姓名 吴国光 性别 男 年龄 47 岁 送检医院 本院 科别 普外 病区 12 床号 35 工作单位及职务 上海东风机床厂车工 住址上海市凤阳路 408 号 电话号码 3274274 邮政编码 200003 简要病史 大便习惯改变 11 月，便血 2 月余。 患者自 1991 年 8 月起，无明显诱因出现腹泻与便秘交替，有左下腹隐痛不适，未予重 视，至 92 年 4 月下旬起，发现便中带血，量不多，血呈鲜红或暗红色，与大便不相混，覆 于大便表面，伴有粘液，有轻度里急后重感，曾按“内痔”治疗，效果不佳。 入院体检 直肠指诊未及肿块，指套有血染，余未发现阳性体征。 结肠气钡双重造影（本院）直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤（1991-6-26） 乙状结肠镜检查 距肛缘 1520cm 处可见一菜花样肿块，占据 1/2 周径，表面糜烂， 有出血。其他有关检查 粪常规检查（1991-6-28）红细胞 40-60/HP 临床诊断 直肠乙状结肠交界处癌 有否心脏病史及腹部手术史 无 纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字 附 纤维结肠镜检查志愿书 1992 年 7 月 2 日 纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点，并能在镜下进行一系列治 疗工作如息肉的圈套等，因而在临床上有很大的实用价值，成为一项必不可少的诊治手段 。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症，而且有一定 的危险性，特此事先交代，若能理解并同意接受检查，请予签字为证 病员家属 纤维结肠镜检查预约单 患者姓名 性别 年龄 送检医院 科别 病区 床号 请于 1992 的 7 月 14 日（星期三）上午 8：30 时来上海长征医院纤维结肠镜检查室进行检查。 检查前准备及注意事项 一、检查前一日（7 月 13 日） 1.中午开始用开水冲泡番泻叶 9 克，每次冲水 500ml，30 分钟后饮完再冲，共 3 次。 2.中餐、晚餐吃流质饮食。 二、检查当日（7 月 14 日） 1.早餐可吃流质饮食 2.清洁灌肠：住院患者在来检查室前在病房做好清洁灌肠。 门诊患者于 8：00 凭此单来门诊治疗室作盐水清洁灌肠（此次 1000ml）。 灌肠后解净大便，直至排出物完全为清水。 3.于约定时间由家属或医护人员陪同来检查室检查。 4.前来检查时，请随带病历及有关 X 线片（包括 CT 片）。 注：番茄叶凭此单向中药房领取 X