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文档简介

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 心衰的诊断和治疗 福建医科大学附属第一医院心血管内科 张廷星 心衰的定义 n 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾 病损害射血能力和心室充盈而引起的一组 临床综合征 分 类 n按解剖分:左心衰、右心衰和全心衰 n按病程分:急性心衰、慢性心衰 n按功能分:收缩性心衰、舒张性心衰 左心衰的症状和体征 n左心衰竭的症状: 呼吸困难: 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间陈发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血、 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状 n体征 肺部罗音:可随体位而变化 心脏体征:如心脏扩大、舒张期奔马律 右心衰的症状和体征 n右心衰症状: 消化道症状:如胃肠道和肝脏淤血的症状如,腹胀、 食欲不振、恶心 劳力性呼吸困难 n体征: 水肿,浆膜腔积液 颈静脉征 肝肿大 心脏体征:右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 辅助检查 有助于心衰诊断的辅助检查 n心电图 n胸片或CT nBNP检测 n心脏彩超检查 n有创检查(CI 、PCWP、CVP) 脑钠肽1 n在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示 可排除心衰,阴性预测率为97% n脑钠肽对急性心源性和肺源性气促的鉴别 诊断作用 脑钠肽2 nBNP400pg/ml nPro-BNP2000pg/ml 可能是心衰 介于二者之间,诊断不确定,还受年龄、性 别、肾脏疾病等影响 心脏超声 n超声心动图是被推荐用于测量在休息时心 功能不全的一种首选方法 n更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收 缩功能不全和舒张功能不全 有创检查 n有创检查通常不要常规来评估心衰, 血流动力学监测(CI、PCWP,CVP) 急性心功能不全 定义:急性病变引起心排血量急剧降低,导致 靶器官灌注不足,急性体、肺循环淤血 类型:急性左心衰,肺水肿;急性右心衰 临床表现 肺水肿:端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色 泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音, 血压下降、休克, S1低钝、心动过速、S3奔马律 诊断 症状和体征 胸片:肺水肿(双肺门蝶状高密度阴影) PCWP:30mmHg 需与支气管哮喘鉴别 急性心功能不全临床表现急性心功能不全临床表现 急性左心衰竭诊断步骤 初始治疗初步诊断(拟诊 ) 进一步治疗 BNP/NT-proBNP 明确诊断,并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因 考虑肺部疾病或 其他疾病 基础心脏病史、心衰临床表现 心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常(氧饱和度1.07,中央动脉扩张,右心增大 心电图:右心肥大的改变如:电轴右偏,肺型波, 舒张性心衰的诊断 n有典型心衰的症状或体征; nLVEF正常(50%),左心腔大小正常; n有左室舒张功能异常的证据; n超声心动图检查无心瓣膜疾病,并可排除 心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病 舒张性心衰的诊断 n 诊断模式:1+1+1模式 l第一个1是指患者有心衰的症状或体征 l第二个1是指患者左室射血分数大于50% l第三个1既代表有左室舒张功能异常的客观 证据,诊断依据的积分需达1分 舒张性心衰的诊断 n有创检测: 肺毛细血管楔压 (PCWP) 12mmHg 左室舒张末压 16mmHg 应用有创性心腔内压力测定技术,达到上述标准就积分 1分满足了第三个1,诊断成立 n无创检测 应用组织多普勒技术测定E/e比值15,则积分1分 当E/e比值15而8时,仅积分0.5分, 舒张性心衰的诊断 n实验室检测能积分0.5分的其他项目包括: lBNP 200pg/ml l超声血流多普勒检测E/A比率1,左房扩 大、左室肥厚 l心房颤动 病因治疗:去除或限制病因,消除诱因 一般治疗:休息、限盐、限水 标准治疗:利尿剂 ACEI( ARB ) -阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 地高辛 慢性收缩性心衰的治疗方法 1.利尿剂 n 机制:降低心脏前负荷 n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 能更快的缓解心衰症状 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础,但不能单独用于心力衰竭治疗 n 原则:长期小剂量维持 n 不良反应:电解质紊乱(低钾、低钠等)、神经内分泌激活 低血压、氮质血症 排钾利尿剂: n 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿塞) 口服,2550mg,23次/d,较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 n 呋塞米(furosemide,速尿) 口服、肌注或静脉注射,20mg,23次/d,快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂: n 螺内酯(spironlactone,安体舒通) 口服,20mg,3次/d,更缓慢 注意高钾 利尿剂分类 药 物起始剂量(日) 最大剂量(日) 作用时间 袢利尿剂剂 丁尿酸 速尿 托塞米 0.5-1mg, 1-2次 20-40mg,1-2次 10-20mg,1次 10mg 600mg 20mg 4-6h 6-8h 12-16h 噻嗪类噻嗪类 利尿 剂剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗 250-500mg,1-2次 12.5-25mg, 1次 25mg, 1-2次 2.5mg, 1次 2.5mg, 1次 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h 保钾钾利尿剂剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶 5mg, 1次 12.5-25mg, 1次 50-75mg, 2次 20mg 50mg 200mg 24h 2-3天 7-9h 序列肾单肾单位 阻断剂剂 美托拉宗 氢氯噻嗪 氯噻嗪 ( IV) 2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿剂 25-100mg, 1-2次, 加袢利尿剂 500-1000mg, 1次, 加袢利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACE抑制剂 n 心衰治疗的基石 小剂量开始,逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不单独与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI,换用ARB n 副作用:低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 n 禁忌证:CRF (肌酐225mol/L) 、妊娠、 高钾(5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄 ARB n机制: 阻断血管紧张素AT1受体,作用机制类似于ACEI n注意事项: 在慢性心衰时,ACEI是第一选择,但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用:低血压、高钾、BUN 3.-阻滞剂 n 机制:抑制交感神经过度兴奋 n 注意事项: 由禁忌证变为适应证 适用于慢性心功能不全,心功能-级,病情稳定 可减轻心衰症状,降低住院率,降低死亡率 由小剂量开始,逐渐加量,症状的改善常在23月后 靶剂量:清晨静息心率达5560次/分 n 副作用:心动过缓、低血压、心功能恶化 n 禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻 滞 n 临床试验证实有效的-阻滞剂 : 美托洛尔,比索洛尔(1选择性) 卡维地洛(、受体阻滞剂) 4 .醛固酮受体拮抗剂 n 机制:抑制心血管的重构,改善慢性心力衰竭的远期预后 n 使用中注意: 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与排钾利尿剂合用 不能与ACEI和ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用:血钾增高,尤其与ACEI合用时 n 常用药:螺内酯 起始剂量一般为20mg,12次/日 5. 强心剂 洋地黄类 非洋地黄类: 多巴胺:兴奋、和多巴胺受体,疗效与剂量有关,小剂 量强心,较大剂量升压 多巴酚丁胺:作用于受体 米力农:磷酸二酯酶抑制剂,短期应用于顽固性心功能不 全,由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 正性肌力药物-洋地黄 机制-抑制Na-K-ATPase,Na-Ca交换增加,强心 兴奋迷走神经,减慢心率,负性传导 适应证急慢性心功能不全,室上性快速性心律失常,心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状,但不能降低死亡率 禁忌证-预激合并房颤,肥厚型梗阻性心肌病,急性心肌梗死 缓慢性心律失常(病态窦房结综合征,二度或三度房室传导阻滞) 二尖瓣狭窄呈窦性心律,明显低钾血症,高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差,易于中毒 制剂剂适应证应证给药给药 途径 作用开 始时间时间 峰效 时间时间 半衰 期 用 法排泄 Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾 西地兰兰 急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次,24h 总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋 K花子甙甙 急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次,24h总 量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项:个体化原则 以下情况减量:肾功能不全;老年患者;甲减;低钾; 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病;药物合用 毒性反应 消化系统症状:纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常:频发室早二联律、非阵发性交界性心 动过速,心律由不规则变规则 神经系统表现:黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地黄类药物毒性反应及处理 正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺 药药 物 作用靶点作用机制剂剂量适应证应证 多 巴 胺 多巴胺受体增加肾血流量、利 尿 5g/(kgmin) 多 巴 酚 丁 胺 1受体 2受体 增加心率、 增加心肌收缩力, 小剂量时轻 度扩管 大剂量时收缩血管 2-20g/(kgmin)用于外周低灌注(低 血压、肾功能下降) 伴或不伴有淤血或肺 水肿,使用最佳剂量 的利尿扩管剂无效时 主要用于AHF伴有低血压、尿少时 6. 扩 血 管 剂 机制-扩张动、静脉,降低心脏前后负荷 类型: n 扩张静脉:硝酸酯类 n 扩张动脉:ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 n 扩张动、静脉:硝普钠、哌唑嗪 注意:低血压,特别是体位性低血压 禁忌证: n 血容量不足,低血压、肾功能衰竭 n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 nACEI为基础 nACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n避免使用大多数钙通道阻滞剂,特别禁用有负性肌力作用钙通 道阻滞。如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时,可选用氨氯 地平和非洛地平 扩管剂适应证 常 用 扩 管 剂 药 物 扩扩管剂剂机制适应证应证剂剂量副作用其他 硝酸甘油 5-单单硝酸 酯酯 静脉扩张 剂为主 AHF,血压 正常时 20g/min,可增至 200g/min 低血压, 头痛 持续使用 会产生耐 受性 硝酸异山 梨酯酯 静脉扩张 剂为主 AHF,血压 正常时 1mg/h增加至10mg/h低血压, 头痛 持续使用 会产生耐 受性 硝普钠钠动静脉扩 张剂 高血压危象 , 心源性休克 联合使用正 性肌力药物 0.3-5g/kg/min, 低血压, 异氰酸 盐中毒 需避光 摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南 舒张性心功能不全的治疗

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