第4章 气管及支气管内插管

气管及支气管内插管气管及支气管内插管 1 气道（airway） ：呼吸道 呼吸管理：保持呼吸道通畅和气体交换良好 呼吸管理是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科 医师必须掌握的重点技能 在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道（airway），包 括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气 管内导管等 可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸 2 第一节 插管前准备和麻醉 气道评估 插管器具准备 插管前麻醉 3 EVALUATION OF THE EVALUATION OF THE AIRWAYAIRWAY History Physical Examination Further Evaluation 4 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY History A history of difficult airway management in the past may be the best predictor of a challenging airway Particular importance should also be placed on diseases that may affect the airway. 5 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY History If old medical records are available, prior anesthetic records should be reviewed for the ease of intubation and ventilationease of intubation and ventilation number of intubation attempts ability to mask ventilate type of laryngoscope blade used use of stylet any other modifications of intubation technique 6 礼貌是指人们的言谈举止符合尊重他人的道 德要求的行为状态。 尊重他人，至少有以下几层含义： 诚实友善； 谦虚忍让； 热情接纳对方； 给别人提供可能的、合理的帮助； 不嫉妒别人的优势和利益。 7 礼节是礼的具体表现形式。 礼仪是各种礼貌要素按一定逻辑 或次序组合而成的规范和仪式。 礼=礼貌 礼仪 礼节 8 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY History Arthritis or cervical disk disease decrease neck mobility spinal cord injury Infections of the floor of the mouth, salivary glands , tonsils, or pharynx cause pain, edema, and trismus with limited mouth opening Tumors obstruct the airway extrinsic compression ，tracheal deviation Morbidly obese individuals have a history of obstructive sleep apnea from hypertrophied tonsils and adenoids, as well as a short neck or increased soft tissue at the neck and upper airway. 9 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY History Trauma may be associated with airway injuries, cervical spine injury, basilar skull fracture, or intracranial injury Previous surgery, radiation, or burns may produce scarring , contractures, and limited tissue mobility Acromegaly肢端巨大症may cause mandibular hypertrophy and overgrowth and enlargement of the tongue and epiglottis The glottic opening may be narrowed because of enlargement of the vocal cords 10 EVALUATION OF THE EVALUATION OF THE AIRWAYAIRWAY History Physical Examination Further Evaluation 11 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY Physical Examination 1. Specific findings that may indicate a difficult airway: a. Inability to open the mouth b. Poor cervical spine mobility c. Receding chin (micrognathia) d. Large tongue (macroglossia) e. Prominent incisors f. Short muscular neck g. Morbid obesity 12 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY Physical Examination 2. Head examination Patency of the nares or the presence of a deviated septum - nasotracheal intubation Macroglossia巨舌症, facial scars or contractures, temporomandibular joint disease - mouth opening Poor dentition牙列不良- increase the risk of tooth injury or loss Loose teeth should be identified preoperatively and protected or removed before initiation of airway management 13 Physical Examination 3 neck examination a Thyromental distance : the distance from the lower border of the mandible下颌角下 缘to the thyroid notch甲状切迹with the neck fully extended 6 cm may be difficulty visualizing the glottis b assesse the mobility of laryngeal structures scars from previous neck surgery enlarged thyroid paratracheal masses C Look for 14 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY Physical Examination d. Cervical spine mobility Patients should be able to touch their chin to their chest, extend their neck posteriorly Lateral rotation should not produce pain or paresthesia. e. Healed or patent tracheostomy stoma a clue to subglottic stenosis or prior complications with airway management Smaller diameter endotracheal tubes (ETTs) 15 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY Physical Examination n when the base of the tongue is disproportionately large, visualization of the glottis is impaired n Assessment is made with the patient sitting upright the head in the neutral position the mouth open as wide as possible the tongue protruded maximally n Intubation predicted to be difficult: Only hard palate is visible Soft palate, faucial pillars, and uvula are not visible. 16 Samsoon and Young modification of the Mallampati classification. Class I: Tonsillar pillars are easily visualized. Class II: The entire uvula is visualized. Class III: Only the base of the uvula is visualized. Class IV: Only the hard palate is seen. 17 faucial pillars, soft palate, and uvula are visible none of the three pharyngeal structures is visible. 18 EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAY Further Evaluation Useful adjuncts may include ： 1. Laryngoscopy provide information regarding the hypopharynx, laryngeal inlet, and vocal cord function. 2. Chest or cervical radiographs reveal tracheal deviation or narrowing and bony deformities in the neck Cervical spine films are particularly important in trauma cases 。 Lateral cervical spine films may be useful in the rheumatoid patient to assess for atlantoaxial subluxation寰枢半脱位. 3. Tracheal tomograms or computed tomography Delineate masses obstructing the airway. 19 气管插管用具 基本器械用具： 任何麻醉方法都适用的器械用具 麻醉面罩（facemask） 口咽通气管（oral airway） 鼻咽通气管(nasal airway) 喉镜(laryngoscope) 气管内导管(endotracheal tube) 特殊器械用具： 根据病人特殊病理解剖特点或手术需要而 设计的特殊用途器械用具 双腔支气管导管 （dubble lumen bronchial tube） 喉罩通气管（larygeal mask airway） 纤维光束喉镜和支气管镜 （fiberoptic larygoscope and bronchoscope ） 发光棒（lightwand） 改良型特殊喉镜 气管导管换置器（tube changer）等 20 气管内导管(endotracheal tube) 有经口 或 经鼻 带套囊 或 无套囊 特殊型 21 气管内导管(endotracheal tube) 制作材料制作材料 以聚氯乙烯最为常用 标号标号 导管内径(ID)，各号之间相差0.5 mm 法制(F)标号：F导管的外周径，F导管外径(mm)3.14 结构与规格结构与规格 标准的气管导管： 远端呈斜面开口；袖套状充气套囊；衔接管，直径统一为 15 mm；套囊由细导管与测试小气囊连接；Murphy侧孔； 小儿气管导管 22 特殊型气管导管 预铸直角弯度型气管导管（预铸直角弯度型气管导管（preformed preformed tube, tube, molded molded angle angle tubetube，RAERAE ） 经口或经鼻两种，方便应用于颌面外科 螺旋丝增强型气管导管（螺旋丝增强型气管导管（armored tubearmored tube） 管壁内镶有螺旋形金属圈或尼龙螺旋形丝圈，防止导管折屈或压扁 导引式气管导管（导引式气管导管（guidable tubeguidable tube，EndotrolEndotrol）、）、 激光屏蔽导管激光屏蔽导管(laser-shield tube)(laser-shield tube) 专门为激光手术中保护气管导管和病人避受激光伤害而设计 婴幼儿气管导婴幼儿气管导 婴幼儿气管导管直径 5.0 mm，均为不带充气套囊的平管。 双腔导管双腔导管(double-lumen tube)(double-lumen tube) 23 激光屏蔽导管激光屏蔽导管 (A) Cuffed and uncuffed rubber endotracheal tubes wrapped with reflective metallic tape. (B) Cuffed and uncuffed flexible metal endotracheal tubes for use during laser surgery of the airway. 24 Various types of endotrachealendotracheal tubes tubes (A) An armored or anode tube with a built-in spiral wire to minimize the opportunity of collapse or kinking (BD) Tubes made of smooth plastic and recommended for single use. Tube B is uncuffed and is a size appropriate for a child. Tubes C and D are appropriate for adult patients 25 Preformed RAE endotracheal tubes 预铸直角弯度型气管导管预铸直角弯度型气管导管 26 气管导管选择 长度和口径 根据 插管途径、病人的年龄、性别和身材等因素 选择 一般成人导管长度 稍长于唇至环状软骨水平或稍下处 (相当于气管 中段)的长度。 选择导管可供参考： 成年男子可较同年龄的女子大2F 发音低沉者可较发音尖细者大2F 经鼻导管口径需比经口导管小24 F 对小儿(1岁以上)可利用公式推算出参考值： Cole公式：导管口径(F)年龄18 ID (年龄4)4（4.5） Levine公式：插管深度(cm) (年龄2)12 27 套囊(cuff) 防漏气装置 有带套囊导管（cuff tube）；不带套囊导管（“平管”plane tube）。 设置目的 为施行控制呼吸或扶助呼吸提供气道无漏气无漏气的条件 防止防止呕吐物等流入下呼吸道(误吸 误吸) 防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳麻醉平稳。 套囊结构 三部分组成：“充气套囊”、 “套囊细导管” “套囊内压测试小囊” 充气技术 合理充气量既能控制囊内压不超过30 mmHg，又能完全防漏和防误吸 缓慢不间断充气，直至挤压麻醉机贮气囊时喉部刚刚听不到漏气声为 准 28 套囊种类 根据套囊充气容量大小 高压容量套囊高压容量套囊(high-pressure volume cuff) (high-pressure volume cuff) 体积较小，充气容量较少，低顺应性，已基本废弃不用 低压低压 容量套囊容量套囊(low-pressure volume cuff)(low-pressure volume cuff) 体积较长大，较大容量，较高顺应性。在正确充气 套囊下，套囊与气管原形比较吻合而不致使气管变 形，气管壁受压范围较广，囊内压相对较低，气管 黏膜毛细血管血流受阻较轻。目前普遍通用 29 辅助器械 喉镜(laryngoscope) 气管内插管时显露声门必备器械 由喉镜柄、窥视片和光源三个基本部分 组成 30 Laryngoscopes The Macintosh and Miller blades are most commonly used. can be used interchangeably on the same handle 31 Examples of the most frequently used Examples of the most frequently used detachable detachable laryngoscope bladeslaryngoscope blades The uppermost blade is the straight or Jackson-Wisconsin design The middle blade incorporates a curved distal tip (Miller ) The lowermost blade is the curved or MacIntosh blade All three blades are available in appropriate for neonates and adults 32 纤维光束支气管镜 （flexible fibroptic bronchscope ） 33 FiberopticFiberoptic Intubation Intubation 具有柔韧可屈、可延展的特性 已逐渐应用 操作相对比较容易，并发症较少，能清楚显露气管 支气管系，插入导管期间不需要全身麻醉 操作需要大量实践经验，不熟练者不能单独进行操 作 34 Fiberoptic intubation Technique 35 其他用具其他用具 衔接管 导管芯，探条(stylet) 前端距导管的前端至少应保持有2 cm的距 离，且不能插入 Murphe孔 。可不常规使用探条，但在困难插管 或环圈型气管导管时有使用价值 插管钳（intubating forceps） 将气管导管送入声门 牙垫 喷雾器 36 插管前麻醉插管前麻醉 全身麻醉 局部麻醉 37 插管前麻醉 全身麻醉 单次静注2.5%硫喷妥钠最常用，也可用羟丁酸钠、异丙酚 、咪哒唑仑或安定 病人入睡后静注琥珀胆碱0.81 mg/kg及芬太尼48 g /kg 病人达神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好状态 38 插管前麻醉 局部麻醉 表面麻醉（表面麻醉（topical anesthesiatopical anesthesia） 咽喉黏膜表面麻醉 气管黏膜表面麻醉 神经阻滞神经阻滞 39 插管前麻醉插管前麻醉 局部麻醉局部麻醉 表面麻醉表面麻醉 清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉 方法： 喷雾和棉片贴敷局麻药； 喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜 气管内注入局麻药； 上喉神经阻滞(superior laryngeal nerve block) 经环甲膜（cricothyroid membrane）穿刺 气管注射局麻药 喷雾程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管 内 经鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉 警惕局麻药中毒反应：尽量控制使用最小有效剂量局麻药，4%利多 卡因总量不超过4 ml，1%丁卡因不超过6 ml。40 插管前麻醉插管前麻醉 局部麻醉局部麻醉 表面麻醉表面麻醉 环甲膜穿刺 41 气管内插管 绝对适应证：指病人的生命安危取决于是否采用 气管内插管 全麻颅内手术 胸腔和心血管手术 俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术 湿肺全麻手术 呼吸道难以保持通畅的病人（如颌面等大手术） 腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃病人 某些特殊麻醉，如降温术、降压术 需并用肌松药的全麻手术 42 气管内插管 相对适应证： 取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均 为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全 麻手术；颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等 43 气管内插管 禁忌证 绝对禁忌证： 喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可 引起严重出血，除非急救，禁忌。 相对禁忌证： 呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管 并存出血性血液病者 主动脉瘤压迫气管者可能导致动脉瘤破裂 鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复 鼻出血史者，禁忌经鼻 麻醉对插管未掌握、技术不熟练或插管设备不完善 者 44 气管内插管 方法分类方法分类 45 明视经口气管内插管法 为麻醉医师必须熟练掌握的基本技能，为临床最常用的插管方法，要求做到 安全、正确、无损伤。 不论在清醒 + 镇静状态或全麻肌松药作用下，都能迅速完成插管。 清醒清醒插管 _在咽喉气管内表面麻醉下，施行气管内插管。 缺点：需病人合作，可出现恶心、呕吐 优点：保存呼吸道反射，心血管、呼吸和神经系统抑制最轻。 全麻诱导全麻诱导插管 _全麻达到一定深度后，进行插管操作。 为显露声门，要求嚼肌完全松弛和咽喉反射消失 多用浅全麻 + 肌松药 ， 即快速诱导插管法 优点：可提供有利插管条件（肌肉松弛，呼吸道反射消失的） 缺点：但可能出现药物副作用，遇到插管困难时麻烦 46 TechniqueTechnique Patient Position The patient should be positioned in sniffing position, with the occiput elevated by pads or folded blankets and the neck extended 47 TechniqueTechnique Patient Position (A) With the patient supine and no head support, the oral, pharyngeal, and tracheal axes do not overlap. (B) The “sniff” position maximally overlaps the three axes so that the pathway from the lips to the glottis is nearly in a straight line 48 TechniqueTechnique insertion insertion The laryngoscope is held in the leftleft hand near the junction between the handle and blade. Prop the mouth open with a scissoring motionscissoring motion of the right thumb and index finger. 49 TechniqueTechnique insertion The laryngoscope is inserted into the right side of the patients mouth while sweeping the tongue to the left. 50 TechniqueTechnique insertion The blade is then advanced toward the midline until the epiglottis comes into view. The tongue and pharyngeal soft tissues are then lifted to expose the glottic opening 51 When the epiglottis is elevated with a laryngoscope blade The glottic opening is recognized by its triangular shape and the pale white vocal cords. 52 TechniqueTechnique insertion The laryngoscope should be used to lift rather than act as a lever to prevent damage to the maxillary incisors or maxillary ainus forceps 53 Proper Position of the Laryngoscope BladeProper Position of the Laryngoscope Blade during direct laryngoscopy for exposure of the glottic opening. The distal end of the curved blade is advanced into the space between the base of the tongue and pharyngeal surface of the epiglottis (vallecula). 54 Proper Position of the Laryngoscope BladeProper Position of the Laryngoscope Blade during direct laryngoscopy for exposure of the glottic opening. The distal end of the straight bladestraight blade (Jackson-Wisconsin or Miller) is advanced beneath the laryngeal surface of the epiglottis. Regardless of blade design, forward and upward movement exerted along the axis of the laryngoscope blade serves to elevate the epiglottis and expose the glottic opening. 55 TechniqueTechnique insertion If visualization of the glottic opening is incomplete, it may be necessary: to use the epiglottis as a landmark, passing the ETT immediately beneath it and into the trachea to pressure on the cricoid cartilage and/or thyroid cartilage externally 56 TechniqueTechnique insertion While visualizing the laryngeal inlet, the Endotracheal tube (ETT ) is inserted. The ETT is held in the righthand as one would hold a pencil and advanced from the right corner of the mouth and then through the vocal cords 57 TechniqueTechnique Placement of the ETT The proximal end of the ETT cuff is placed just below just below the vocal cordsthe vocal cords The markingsmarkings on the tube are noted in relation to the patients incisors The cuff is inflatedinflated just to the point of obtaining a seal in the presence of 20 to 30 cm H2O positive airway pressure. 58 key distances relating to endotracheal tube position 59 TechniqueTechnique Placement of the ETT Proper placement of the ETT can be verified by detection of end-tidal carbon dioxide （ETCO2 ） inspection auscultation No single verification technique is foolproof The consequences of misdiagnosis may be disastrous.disastrous. the stomach both lung fields chest during positive pressure ventilation 60 61 The ETT should be fastened securely with tape, preferably to taut skin overlying bony structures. 62 OrotrachealOrotracheal Intubation Intubation Complications Injury of the lips or tongue, teeth, pharynx, or tracheal mucosa Avulsion of arytenoids cartilages杓状软骨 Damage to vocal cords or trachea. 63 其他气管其他气管插管插管方法方法 明视经鼻气管内插管法 盲探经鼻气管内插管法 盲探经口气管内插管法 清醒气管内插管法(awake intubation,concious intubation) 喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神经志清醒的状态下 半清醒插管法（神经安定镇痛遗忘插管法） 在病人镇静、镇痛、镇吐和遗忘状态下进行 64 经鼻气管内插管法 65 经鼻气管内插管法 66 盲探经鼻气管内插管法 67 支气管内插管支气管内插管 双腔导管（double-lumen double-lumen endobronchialendobronchial tube, tube, DLTDLT ）插管是目前最常用的支气管内插管法 用专门的支气管双腔导管插入主支气管内 ，使左右支 气管系的通气暂时隔离肺隔离技术（肺隔离技术（lung lung isolationisolation） 可按需通过一侧或双侧管腔吸入麻醉气体，也可随时 吸出其中的分泌物 可仅用健侧管腔施行麻醉和单肺通气，而将患侧管腔 敞开于大气中 ，以利于患侧肺分泌物的自然引流 68 支气管内插管支气管内插管 双腔支气管导管双腔支气管导管 卡伦双腔导管（卡伦双腔导管（Carlen DLTCarlen DLT） 最早应用于临床，右侧长管 插入右主支气管，左侧远侧有隆突钩 罗伯修双腔导管（罗伯修双腔导管（RobertshawRobertshaw DLT DLT） 右、左侧型管两种 ；无隆突钩；管腔比较大 ；套囊呈明亮兰色；前端带有黑色标记 怀特双腔导管（怀特双腔导管（White DLTWhite DLT） 长管设在左侧 布赖斯布赖斯- -斯密司双腔导管（斯密司双腔导管（Bryce-Smith DLTBryce-Smith DLT） 69 the essential features of DLT parts of left-sided and right-sided double-lumen endotracheal tubes. RUL, right upper lobe; LUL, left upper lobe. 70 essential features and parts of left-sided and right-sided double-lumen endotracheal tubes 71 双腔支气管导管 Carlens double-lumen endotracheal tube 72 双腔支气管导管 73 双腔支气管导管 Robertshaw double-lumen endotracheal tube. 74 Single-lumen tube of Univent bronchial blocker system 75 主要生理变化主要生理变化 1：体位体位 下侧健肺血灌注多于上肺，但纵隔的压迫膈肌向胸腔 移位使下肺通气较差 上肺情况正好相反 2：麻醉麻醉状态下 缺氧性肺血管收缩机制 受到抑制 低氧血 症3：肺部本身肺部本身疾患 造成氧合不良 V/Q失调 76 支气管内插管支气管内插管 适应证 绝对适应症绝对适应症 需要保证通气，防止健肺感染的情况 1. 肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等， 每日痰量超过 50 ml以上者 优点：防止呼吸道阻塞、防止感染物质向健侧播散 2. 支气管胸膜瘘手术：不致因氧气和麻醉气体自瘘孔逸出而无 法加深麻醉 3. 肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术：保 证呼吸道通畅; 判断哪侧出血 相对适应症相对适应症 为方便手术操作而采用肺隔离的情况 4. 其它胸腔内手术：，包括全肺切除，肺叶切除，肺楔形切除 ，支气管手术，食管手术等 77 支气管内插管支气管内插管 禁忌证禁忌证 禁忌禁忌 气道内气道内沿双腔导管通路上有任何病变（气道狭窄、气管支气管断裂等） 气道外气道外压迫（如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤） 相对禁忌证有：相对禁忌证有： 饱胃者（理论上插入双腔管时误吸的可能性增大） 疑有误吸高度危险者 正在施行机械通气的危重病人 估计不能在直视下完成气管插管的插管困难病例 左主支气管呈帐篷式抬高、且与总气管呈90度以上角度者 （不仅左主支气管插管特别困难，且容易发生左主支气管损伤） 78 支气管内插管支气管内插管 选哪侧？选哪侧？ 选用右侧管：支气管套囊裂隙必须对准右上 肺叶支气管开口；插管完成后最好立即用纤 维光束支气管镜检查，以明确套囊的裂隙位 置； 右上肺叶支气管开口解剖变异性较大，而右 支气管套囊裂隙较难正确对准右肺上叶开口 ，右肺上叶容易堵塞，因此，多选用左侧管 DLT 79 选哪侧？选哪侧？ 右肺手术选左侧DLBT 左肺手术选右侧型导管；也可选左侧型导管，但钳夹左总支气 管之前先将导管退至总气管内 80 支气管内插管支气管内插管 操作操作 左分支管开口指向天花板，明 视下插过声门拔除探条，过 程中将导管作逆时钟方向旋转 180度（使舌状小瓣通过旋转动 作而滑入声门）舌状小瓣过 声门后立即顺时旋转90度继 续推进导管至遇阻力而不能再 进 81 Three Major Three Major MalpositionsMalpositions of a of a LeftLeft-sided Double-sided Double- lumen lumen EndotrachealEndotracheal Tube Tube In each of these three malpositions the left cuff, when fully inflated, can completely block the right lumen. 82 the air bubble detection method for checking adequacy of the seal of the left endobronchial cuff of a left-sided double-lumen tube 83 支气管内插管支气管内插管 潜在并发症潜在并发症 n 1. 通气与灌注不匹配：最常见的并发症为低氧血症 右上肺支气管开口堵塞 单肺通气继发通气/灌流比不匹配 应用挥发性麻醉药 n 2. 导管位置不正确 n 3. 气管支气管破裂：是一件危险的并发症 n 4. 其它：损伤性喉头炎、心跳骤停。拔管期轻微出血、杓 状软骨脱臼、喉头和声带损伤 84 拔管术拔管术 拔导管前必须具备下列条件 拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分 泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物 肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转 麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失 咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正 常 85 清醒拔管清醒拔管 是在明确判断病人具有保护和保持气道的能 力后的拔管。 如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏 气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时 拔管最易诱发喉痉挛。 咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管 的时机还需结合临床进一步判断。 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳 ，但会延长清醒时间。 86 早拔管早拔管 定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸 频率和深度的条件下完成的拔管。 方法：麻醉减浅后吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后 拔管，使气管内分泌物随着呼气喷出声门。 拔管后，保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道留 在原位至病人不能耐受，但要注意严密监测。 必须牢记：通过气管导管能够进行足够的通气不等于 肌肉本身的力量也能保持气道通畅。 87 早拔管 优点 减少导管刺激引起的咳嗽 减少喉气管损伤 减轻心血管反应 注意： 拔管后要注意维持气道，因为还有可能发生梗阻和误吸 。 禁忌症 面罩通气或气管插管困难 有误吸危险 手术引发气道水肿或气道难以维持 88 暂暂不不宜拔管宜拔管 咳嗽、吞咽反射尚未恢复，呼吸交换量尚未满意恢复 循环系统功能尚不稳定 估计拔管后无法用简易呼吸器施行有效辅助呼吸者 手术涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未满意恢复 饱胃病人，应继续留置导管至病人完全清醒 颌、面、鼻手术涉及呼吸道，尤其是呼吸交换量不足， 或张口障碍者，应继续留置导管并做辅助呼吸 颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷， 拔管后有可能需要紧急重新插管者 89 拔管操作注意事项 气管内吸引与用氧并重： 气管内吸引前后常规吸氧 无菌吸引管 一旦出现持续呛咳和紫绀应暂停 拔管前先套囊放气，并在导管内插入输氧管 拔出导管后应继续面罩吸氧，必要时再次吸引分泌 物 应预防拔管后呛咳、喉痉挛 90 气管内插管并发症气管内插管并发症 91 减轻插管反应的措施减轻插管反应的措施 诱导方法和深度 辅助用药 表面麻醉 加强镇痛 扩张血管 减慢心率 降低血压 插管技术 92 误吸的预防 抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流 快速诱导插管（排除困难插管） 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱 ） 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道 93 并发症 插管时动作粗暴可致