胸部外伤课件_14

纵隔炎症 l纵隔炎症为病原微生物而致的纵隔炎性反应 ，引起的原因分两大类，一为直接感染，见 于：1食管破裂引起的纵隔感染，如食管器械 损伤、异物损伤、化学损伤等，也可以是肿 瘤放疗引起的穿孔、食管憩室炎引起的穿孔 等原因；2刀伤、火器伤使纵隔感染。其次为 继发感染，多由颈部感染沿气管前间隙、气 管间隙和脊柱前间隙累及纵隔而引起纵隔炎 。 纵隔炎症 l 临床病理 l 由于纵隔内多为富含脂肪的疏松结缔组织，淋巴组织丰富，又因受 大血管搏动及呼吸收缩的影响，故纵隔炎症极易扩散。纵隔炎症分为四 种类型：1急性纵隔炎：多由细菌感染引起，主要由急性食管破裂所致 ，亦可由颈部感染沿组织间隙向下蔓延而致，外伤也是引起该病的原因 。2慢性纵隔炎：又可分为肉芽肿性纵隔炎及硬化性纵隔炎。前者包括 结核、真菌和结节病等引起的慢性纵隔肉芽肿，以前、中纵隔的中上部 为主。后者亦称为特发性纵隔纤维化，其病因有人认为仍是感染，但部 分病例合并腹膜后纤维化、纤维性甲状腺肿、眼眶内假性肿瘤等多系统 纤维性硬化，故认为病因不明，病理上主要以形成纤维性肿块为特征， 其它情况与肉芽肿纵隔炎类似。3纵隔脓肿：多从急性纵隔炎发展而来 ，即炎症局限化后形成脓腔，脓肿多局限在纵隔某一部位，亦可多发。 4纵隔淋巴结炎：可为化脓性或非化脓性，感染主要局限于淋巴系统。 纵隔炎症 l X线：急性纵隔炎普通X线检查主要可见纵隔增宽，通常以两上 纵隔明显，边界变直。侧位胸片显示较好，可见胸骨后区密度增 高，气管及主动脉弓的轮廓模糊。由于急性纵隔炎多由食管破裂 引起，故行碘剂食管造影时可见对比剂通过穿孔流到食管外，甚 至可以进入胸腔，同时可以见到纵隔内积气。慢性纵隔炎除可见 纵隔增宽外，尚可见肿块形成，若行相关检查可以显示其它继发 征象。如行血管造影可以显示上腔静脉狭窄或梗阻；行食管造影 可以显示食管受压等。纵隔脓肿亦可在普通X线检查时发现，因 为其大多数继发于食管破裂，故可见到液气平面，在行造影检查 时偶可见到食管与脓腔相通。纵隔淋巴结炎在X线检查中无特异 性。 纵隔炎症 lCT：CT对各种类型的纵隔炎症能较好地显示，CT 既可显示炎症的具体部位、累及范围及毗邻关系， 又可借助其良好的密度分辨率，了解其病变的形态 及内部结构。急性纵隔炎表现为纵隔内各结构层次 不清、脂肪间隙模糊、液体聚集等渗出改变；慢性 纵隔炎时可以明确显示肉芽肿的存在；脓肿形成以 后可以观察到脓腔的位置及毗邻关系；纵隔淋巴结 炎时可以明确显示肿大的淋巴结。若借助食管碘剂 造影还可以观察到碘剂的外溢。 纵隔炎症 lMRI：纵隔炎表现为纵隔增宽，层次不清。纵 隔脓肿内呈长T1长T2异常信号、壁不规则增 厚，注射DTPA后脓肿壁可见强化，而腔内脓 液不强化，若腔内显示气泡则更具诊断价值 。 纵隔炎症 l诊断与鉴别诊断 l纵隔炎症比较少见，其中最常见的病因为食 管破裂，结合病史一般不难诊断。慢性纵隔 炎需与纵隔肿瘤鉴别，其鉴别要点：1各纵隔 内肿瘤各有其病理及形态学特点，而纵隔炎 症范围不局限缺乏肿瘤特点。2纵隔炎有明显 的特点，包括食管病变或外伤等基础病变以 及其典型的临床表现。 纵隔气肿Mediastinal emphysema 纵隔内气体积聚称为纵隔气肿。 l产生纵隔气肿的原因有：1纵隔区的穿透伤、肋骨骨 折、支气管破裂及食管破裂。正常食管含气很少， 故食管破裂一般很少形成纵隔气肿，但食管镜检所 造成的裂伤可有较多的气体外溢。2各种相关手术， 如气管切开术、甲状腺手术等，气体可沿颈部某些 间隙进入纵隔。3结核性空洞、肺大泡及肺囊肿等破 入纵隔可产生纵隔气肿。间质性肺气肿时气体沿血 管鞘和支气管到达肺门而引起纵隔气肿。腹腔或后 腹膜积气时亦可借正常通道进入纵隔。4充气造影或 其它纵隔穿刺亦可形成纵隔气肿。 纵隔气肿Mediastinal emphysema l发生纵隔气肿后病人可以突然感到胸骨后闷 涨、疼痛向颈部放射，严重时出现气急、发 绀、上腔静脉淤积、烦躁不安、脉搏细频、 血压下降、吞咽困难、声音嘶哑。颈部及锁 骨上窝外形变平饱满，触之有捻发音，此为 并发皮下气肿的特征性表现。皮下气肿还可 以蔓延至颜面部、上肢及胸壁。 纵隔气肿Mediastinal emphysema lX线：正位胸片上，纵隔内可见到透亮的气体 影，一般以左侧纵隔，上纵隔显示明显。侧 位胸片可见胸骨后出现透亮区。纵隔内部分 结构可因纵隔内积气而清晰显示。气体亦可 向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心 脏与膈之间。 纵隔气肿Mediastinal emphysema lCT：CT检查不仅能直接观察到纵隔内气体密 度影的存在，并能清晰分辨与周围结构的关 系，同时可显示胸壁及颈部有无皮下与深组 织间的气肿存在。 纵隔气肿Mediastinal emphysema l诊断与鉴别诊断 l纵隔气肿因X线检查能够直接显示气体，结合 临床表现较易诊断，但少量积气有时可能漏 诊。因此疑有纵隔气肿时，应尽可能行CT检 查。 纵隔血肿 l纵隔血肿是血液在纵隔结构间积存形成。 纵隔血肿 l引起纵隔血肿的原因主要有：1外伤，如穿刺 伤、车祸挤压伤等；2纵隔内结构因病变而出 血、如主动脉瘤、主动脉夹层等破裂所致；3 其它部位的血液流入纵隔，如颈部或咽后壁 出血；4凝血机制障碍引起的自发性纵隔血肿 。 l纵隔血肿常无症状，若出血量多则可出现胸 痛、气急、颈静脉怒张、肺淤血等表现，严 重时可出现休克。 纵隔血肿 lX线：纵隔少量出血常无异常，大量出血时可 见纵隔影增宽，外缘变直。局限性血肿可表 现为突入肺野结节影，若出血破入胸膜腔则 可出现血胸。X线检查还可对血肿引起的继发 改变作出评价，如肺淤血。 纵隔血肿 lCT：CT可以明确显示病变部位及毗邻关系， 并能够结合CT值测量做出纵隔血肿的诊断。 利用螺旋CT增强检查尤其是利用MPR或SSD 重建技术则可以对动脉瘤、主动脉夹层做出 诊断。 纵隔血肿 lMRI：在诊断纵隔血肿检查中有较大的优势， 首先MRI利用其流空效应显示心脏、大血管结 构，明确显示血肿的部位、形态及大小。MRI 可以清晰显示动脉瘤及主动脉夹层、因此甚 至能做出病因诊断。同时根据纵隔血肿的MRI 信号改变，推测血肿存在的时间。 纵隔血肿 l诊断与鉴别诊断 l纵隔血肿为血液聚集在纵隔组织间隙而形成 的，其形态与部位有一定的特殊性，结合临 床有外伤史或其它易出血疾病史，可做出明 确诊断。结合其它有关检查尚可能做出明确 诊断。纵隔内血肿有时需与纵隔肿瘤鉴别。 l膈肌病变 纵隔血肿 主动脉瘤破裂 胸部外伤 胸部外伤 l胸部外伤很常见，可分急性外伤和慢性外伤 。临床上以急性胸部外伤多见，引起胸部急 性外伤的原因很多，如车祸、挤压伤、挫伤 、刀伤、火器伤等。可以引起胸壁的软组织 、构成胸壁的骨组织、胸膜、肺、气管、纵 隔及膈的损伤。胸部外伤的严重性主要取决 于胸部外伤的程度及方式。常规X线检查，尤 其是胸部平片是胸部外伤的诊断基础，必要 时可以加做CT、超声，甚至血管造影。 胸部外伤 l胸壁外伤 l主要指胸壁软组织及胸壁构成骨的损伤，其 中较多见的是肋骨及胸骨骨折 胸部外伤 l肋骨骨折比较常见，可为单发骨折，也可多 发骨折，还可以单一肋骨多处骨折。骨折可 以发生于各肋，但以第3-10肋多见，尤其是3- 10肋的腋部及背部。第1、2肋由于锁骨保护 而较少发生骨折，浮肋骨骨折率较低。肋骨 骨折可以是完全性，也可以不完全骨折，前 者可以对合良好，也可以对合不良，有明显 错位。若多根肋骨多处骨折时可以引起胸廓 塌陷，需引起高度重视。 胸壁外伤 lX线：肋骨骨折多需拍胸片，而且常可以确定 诊断，但拍胸片时应注意条件选择。还可以 摄广角肋骨片，膈下肋骨的拍摄需加用滤线 器。肋骨骨折的X线表现应包括两个方面：1 肋骨骨折本身，可直观看到骨折线的存在及 形态，并能观察对合情况。2肋骨骨折的继发 征象，如气胸、液气胸、皮下气肿及纵隔气 肿。 l另外，肋骨的外伤也可不表现为骨折，而表 现为脱位，多见于第12肋与脊柱的关节，包 括肋椎关节及肋横突关节。 胸壁外伤 lCT：易于发现肋骨骨折，并可显示肋软骨骨 折，但有时较难判断哪一肋骨骨折。此外， 还能同时发现肺、胸膜腔及软组织的外伤后 改变。 胸壁外伤 l肋骨骨折X线表现： l肋骨骨折本身，可见到骨折线 l肋骨骨折的继发征象，气胸、液气胸等。 l胸骨骨折少见 外伤性气胸和液气胸 l胸壁外伤一旦累及胸膜，使负压胸膜腔的正 常状态收到破坏，气体进入胸膜腔称为外伤 性气胸，若同时伴有胸腔出血及渗出则为液 气胸，若破裂口呈活瓣则进气多出气少称为 张力性气胸，需紧急处理。 胸部异物foreign body of chest l产生于火器伤或与之类似的其他外伤。 l金属异物容易辨认。 l非金属异物无自然对比，难以直接显示。 肺挫伤 l肺挫伤是肺部常见的外伤性改变，在很多外 伤病人中均可发现，可由直接撞击外伤或高 压气浪引起，可以发生于外伤的着力部位， 亦可以发生于对冲部位（所谓对冲伤）。 肺挫伤 l临床与病理 l肺挫伤后主要病理改变为肺间质或肺实质内 的液体渗出，也可以是血液。以肺外围部多 见，上述表现多在外伤后6小时左右出现，24 -48小时开始吸收，3-4天可以完全吸收，较慢 者可于1-2周吸收完毕。 肺挫伤 lX线：胸透及胸片可见肺纹理边缘模糊不清， 失去正常锐利的边界，这是由于肺血管周围 出现上述渗液后造成。肺内还可以出现渗出 性病灶，为局部肺泡内渗出或出血所致。 lCT：检查所见与普通X线所见类似，区别在 于CT可以显示小的病变并可以同时显示轻微 的胸壁外伤。 肺挫伤contusion of lung lX线表现：肺纹理边缘模糊不清，肺内出现渗 处性病灶，为局部肺泡内渗出或出血所致。 lCT表现：可以显示较小病灶。 肺撕裂伤与肺血肿 l为重于肺挫伤的一种肺部外伤。 lX线表现： l（1）胸壁其它部位外伤表现。 l（2）外伤相关的渗出表现。 l（3）外伤性囊肿形成。 l（4）外伤性血肿形成。 肺撕裂伤和肺血肿 l肺撕裂伤与肺血肿是重于肺挫伤的一种外伤 ，也主要由肺部顿性外伤引起，也可由震荡 性外伤引起，主要病理变化为肺组织和囊肿 或血肿形成 肺撕裂伤和肺血肿 lX线：普通X线检查可以有以下几个方面表现 ：1胸壁其它外伤表现（如肋骨骨折、气胸等 ）。2受伤相关部位的渗出性改变。3外伤性 囊肿（下为液体，上为气体），囊肿可被渗 出病变掩盖，待渗出病变吸收后可见囊肿显 示。4血肿形成，血肿呈密度增高的球形阴影 ，陈旧性血肿与囊肿相似。 肺撕裂伤和肺血肿 lCT：分辨率高，故有作者把本病分为四种类 型：1外围型的含气腔（多见）；2脊柱旁的 含气腔，为肺组织压向脊柱引起的肺撕裂伤 ：3周围型的小囊腔或线样透亮影；4胸膜粘 连后发生的肺撕裂伤。 气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchus l气管及支气管裂伤是比较少见的外伤类型， 多为较严重的外伤引起，可以发生于气管及 支气管各部，以隆突附件多见，大多在隆突 下1-2cm处，左侧多于右侧。临床可有明显咯 血。 气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchus lX线：气管及支气管裂伤轻者常无明显异常， 可示纵隔气肿或皮下气肿及气胸等间接征象 。重者可以见到继发的肺不张，且不张的肺 组织可以下坠到胸腔的最下部。 lCT：对气管、支气管裂伤的诊断优于X线检 查，但若行螺旋CT检查可以利用其后处理功 能，重建出支气管树，以了解病变大致情况 。 气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchus lX线表现：可见纵隔气肿或皮下气肿等间接 征象。 lCT表现：重建支气管树了解病变的大致情 况。 放射性肺炎 l放射性肺炎是由于胸部肿瘤进行放疗后所引起的肺 组织放射性损伤，一般于放疗后数周至16周，平均4 周发生，是放疗后常见并发症。病理上表现为肺泡 细胞，特别是型肺泡细胞及毛细血管内皮细胞的 损伤，产生渗出、间质性水肿，异常表面活性物质 释放及透明膜形成。继续发展致原病变加重，胶原 纤维开始沉积。至修复阶段，以肥大细胞占优势的 多种细胞增殖，胶原纤维继续增生，最后肺出现纤 维化。 放射性肺炎 lCT表现：（1）早期在照射区内肺野呈均匀或不均匀的轻度密度增高影 ，CT显示这种改变较常规胸片早且敏感，可在照射后25天显示。（2） 病变呈斑片状或大片状实变，其边缘多较模糊，少数实变影与放射治疗 野的边缘平行一致，与正常肺分界明显，此征常见于纵隔旁肺野。（3 ）病变绝大多数限于放射治疗野内，但50%可跨越正常的解剖边缘。（ 4）25%的有充气支气管征。（5）在急性期15%的肺体积缩小。（6） 于纵隔区受照射并涉及肺动脉的患者，在放射性肺炎的发展过程中，还 可见放射野内甚至延及放射野外的肺血管口径进一步缩小，其原因可能 是：肺动脉受照射后发生血管进行性硬化；周围肺组织的纤维化影响通 过病变区的肺动脉血流，远端血流减少，血管变细；由于大支气管内及 周围的纤维化引起肺通气减少，进而反射性减少血流灌注。（7）在照 射区的前部或后部还可见到胸膜增厚或心包增厚。上术改变多出现