椎弓根螺钉棒系统矫正胸椎畸形有效性和安全性评价课件

椎弓根螺钉棒系统矫正胸椎畸形 -有效性和安全性评价 目的 n评价椎弓根螺钉棒系统矫正胸椎畸形的: 有效性安全性 一般资料 n1、时间 1994年3月2003年12月 n2、例数 126例胸椎畸形（男87例，女39例） n3、年龄 年龄1128岁，平均15.6岁 n4、类型 特发性脊柱侧凸 89例 n 先天性脊柱侧凸 17例 n 马凡综合征脊柱侧凸 11例 n 神经纤维瘤病性脊柱侧凸 6例 n 脊髓空洞症继发脊柱侧凸 3例 病例资料 n术前侧凸Cobb角47 120，平均68.7。 n旋转畸形（Nash-Moe法）为IV 度 n特发性侧弯King型53例，King型36例 n顶椎距第7颈椎棘突所作铅垂线最大偏移2.8 8.1cm （平均4.4cm） n Risser征04级（平均2级）。 n术前身高135172cm，平均152cm 。 n 3例有颈脊髓空洞，2例合并房间隔缺损，1例成 人型特发性侧弯患者术前合并双下肢痉挛性瘫痪 。 手术方法 1、椎弓根螺钉植入技术 （一）、确定置钉胸椎椎弓根位置、大小和走向 术前站立正位片（主要） 固定节段CT密扫(次要） （二）、术中定位 n n 解剖标志 （三）、克氏针导向 非常实用的 技术！ （四）、建立椎弓根螺钉通道 （五）、探查 （六）、测深 （七）、置钉 置钉困难时的处理办法 n1.结合术前站立正位片或术中C臂透视下 再次选点； n2. 通过椎管内和肋横关节进行探查椎弓 根位置及走向； n3.如螺钉置入失败，可以改在邻近椎体置 钉，同时用钢丝加固。 2、 矫形策略 （一)、确定融合节段 根据站立和左右Bending正位片 稳定区 注意 1.骨骺发育未成熟或重度僵硬性侧凸患者，需进 行前路阻滞或松解； 2.对于重度僵硬性侧凸，后路手术需附加多节段 后路附件截骨； 3.如矫形操作中棒与其所需要连接的螺钉距离较 远，需要应用矫形器械中特有的压缩提拉装置 ，通过水平横移力和提拉力将棒置于螺钉中。 同时可对应力集中部位的螺钉用骨水泥加固或 辅助钢丝内固定。 （二）、植骨融合 n1.切除融合区内所有关节软骨和下关节突，棘突，去除 椎板外侧骨皮质。 n2.植骨材料有三种 ： n（1）自体骨，包括髂骨、肋骨； n（2）同种异体骨； n（3）自体骨结合同种异体骨或人工骨。 结果与随访 （一）、 胸椎畸形矫正结果 n平均身高157(140180)cm, 较术前平均增高 5.5cm ； n术后平均Cobb角17，平均矫正率75% ； n脊柱平衡，剃刀背畸形明显改善。 （二）、 随访 n术后随访6月9年，平均5年； n最终随访矫正度丢失率1.2%； n1例马凡综合征脊柱侧凸患者术后半年出 现最下端螺钉松动，矫正度丢失6.5， 再次手术延长融合节段5年后随访未见继 续丢失； n1例特发性脊柱侧凸患者术后1年顶端两枚螺钉松 动，矫正度丢失8.7，再次手术取出螺钉，改 用椎板下穿钢丝固定矫形棒，2年后随访矫正度 未见丢失； n1例神经纤维瘤病性脊柱侧突患者术后8个月出现 融合区最下端交界性后凸，后凸角27，再次手 术探查见有假关节形成，应用椎弓根系统延长融 合节段，2年后随访矫正度未见丢失。 （三）、螺钉置入及相应并发症 n1、总计982枚，平均8枚/人。 n2、椎弓根螺钉的直径3.5 mm 6.5mm 。 n3、最高固定水平T1，最低固定水平L5。 n4、术中螺钉松动 16枚，其中4例为顶端螺钉， 9例位于结构性弯曲凹侧，3例为最下端螺钉； n5、12枚螺钉位置不良（占1.1%），其中偏下 方2枚，偏侧方3枚，偏下方3枚，螺钉超过椎 体骨皮质前缘4枚，椎弓根骨折 7枚。 n6、1例术后三个月螺钉松动退出压迫脊髓，经 取出松动螺钉后脊髓压迫解除。3例硬脊膜损 伤出现脑脊液漏， 病例1 病例2 脊髓空洞合并 脊柱侧后凸 病例3 病例4 病例5 病例6 先天性 脊柱侧凸 讨论 哈氏棒 CD钩棒 现代钉棒 单一平面矫正 多节段三维 去旋转矫形 强大稳定多节段 三维去旋转矫形 历史 椎弓根钉-棒系统脊柱侧凸矫形目前应用情况 n近年来，椎弓根钉内固定技术已逐步应用于胸椎 脊柱畸形的矫正治疗。 n 总体研究结果表明，椎弓根钉内固定脊柱侧突 矫正率达69%以上，2年以上随访矫正丢失率仅 有1% 。而既往应用钩系统的脊柱侧弯矫正率仅 为49%，最终随访矫正丢失率达6%，即使采用 钩螺钉系统矫形其矫正率也只有66%，随访有 2%的矫正丢失。 国外研究 以SeII-Suk 为代表： 但有缺陷 n 在本组研究中，作者并未同SeII-Suk所 报道融合区每一个椎体置钉，而是选择 性战略椎固定，并对重度、僵硬的脊柱 侧凸畸采取前、后路广泛骨关节、软组 织松解或结合后路多节段附件截骨，同 样达到了脊柱畸形的优良矫正及稳定作 用。由于置钉数目的减少，其相应并发 症可能发生机率也相应降低。 螺钉植入并发症分析 （一）类型 n1.螺钉松动、断裂 n近期：置钉位置选择错误、不佳，反复置钉，椎弓根骨折， n远期：螺钉周骨质缺血吸收、骨质疏松 n2.融合固定终椎选择错误 n3.螺钉误置的发生率为 3%25%(文献） n4.神经系统并发症发生率为 0%0.9% (文献） n5.大血管损伤极少见(文献） 原因 n 以上问题发生主要集中于畸形凹侧置钉 和置棒矫正过程中，且与脊柱侧凸时胸椎 椎弓根形态变异有关，具体包括： n 1.侧弯凹侧椎弓根较正常胸椎和畸形凸侧椎弓根 内壁较薄，脊髓紧邻凹侧，并且这种改变随畸形 角度的增大，变化越趋显著。 n2. 在严重、僵硬畸形凹侧置钉矫形较易发生椎弓 根骨折、穿透、螺钉松动和脊髓神经损伤。 预防 n n 1. 手术中必须注意上述椎弓根变异特点， 在凹侧严重、僵硬畸形的凹侧置钉须慎重，可以 椎板下钢丝或通过肋椎间隙的椎体固定替代。 n 2.术中CT导航，便携式声纳