对比剂应用及急性肾衰竭预防策略课件

对比剂应用及急性肾衰竭预防策略 Zhou Yujie MD FACC FSCAI 首都医科大学附属北京安贞医院 Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University 内 容 l对比剂肾病（CIN）流行病学 CIN-多因素导致的肾脏损害 PCI中对比剂的有效选择 如何治疗及预防对比剂肾病 对比剂（CM）的演变 R R RRR R CH3CONH RRR II II II II II II II RR II RCOONa+/Meg+ I R COONa+/Meg+ I 离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐 非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显） 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克） 举例分子结构年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗 血液渗透压的58倍 低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善 渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+ Contrast induced AKI-The 3rd tough PCI problem in high risk patients More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCI contrast-induced nephropahty contrast-induced nephropahty AKI (Acute Kidney Injury) became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosis Utilization of CM reasonable to prevent CIN Contrast induced-Acute Kidney Injury new term, more suitable AKI prevention strategy in related international organization 186(3): 613 - 615. 不同人群，CIN 发生率不同 患者CIN发生率 *肾功能正常糖尿病患者PCI术后115% *肾功能不全糖尿病患者PCI术后127% *完全水化20.7% *不完全水化22.0% 1. Nikolsky E et al. AM J Cardiol 2004 ; 94: 300 - 305 2. C. Mller C. et al. Arch Intern Med 2002; 162(3): 329 - 336 * CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内至少增加 0.5 mg/dl（44 mol/l ） * CIN 诊断标准：血清肌酐48 小时内增加超过 25% 或 0.5 mg/dl （44 mol/l 糖尿病患者冠脉造影后一过性 CIN 及透析发生率 均高于非糖尿病患者 McCullough PA et al. Am J Med. 1997; 103: 368 - 375. CIN 发生率（%） 0.4%2.0% 12.8% 19.5% CIN 患者 PCI 术后并发症发生率更高 Rihal CS et al. Circulation 2002; 105: 2259 - 2264. 卒中急性呼吸 窘迫症 肺栓塞 消化道 出血 P=0.05 P0.5 mg/dL PCI 术后，CIN 患者死亡率更高 死亡率（%） 22% 14% n=7586 Rihal CS et al. Circulation 2002; 105: 2259 - 2264. PCI 术后，合并 CIN 或肾功能不全的患者 1 年 累积死亡率更高 Rudnick, M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 263 - 272 PCI 术后时间（月） 累积死亡率（%） 肾功能不全 / CIN CIN /无肾功能不全 肾功能不全/无CIN 无肾功能不全/无CIN P 0.5 mg/dL 传统对比剂肾病的定义 l对于大多数病人,血清肌酐增高通常为一过性, 注射碘对比剂的2448小时内血清肌肝值会增 高,在给药后3天达峰值，而在710天内会回落 到或接近基线水平 l对比剂肾病即使用对比剂后 3 天内，血清肌苷 上升超过 44.2 mol / L ( 0.5 mg / dl )或 较基础值上升 25%，同时，除外其他肾脏损 害因素的急性肾功能损害 对比剂致急性肾损伤定义 l对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)定义： 对比剂给药 后24小时内，发生血清肌酐（SCr）升高，并在5天后达 峰值。大多数情况下，SCr的升高可用绝对值（0.5至 1.0mg/dl）表示，也可用升高超过基线值的比例25%或 50%表示 l临床试验中最常用的定义: 术后48小时评价，SCr升高 0.5mg/dl或比基线值升高25% l欧洲泌尿生殖放射学会关于对比剂AKI的定义是，肾功 能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其它原因的情 况下，SCr升高0.5 mg/dl或25%） l 急性肾损害网的定义SCr升高0.3mg/dl伴无尿， 这与先前的定义一致，或许可作为一个新标准。 CI-AKI与传统CIN定义基本一致，但更容易为医务人员重视 发生 CIN 的高危因素 可估计的肾小球滤过率100ml）应用对比剂 此外，动脉内应用对比剂较静脉内应用CIN发生风险更高 2009 CIN中国专家共识 可估计的肾小球滤过率100ml）应用对比剂 此外，动脉内应用对比剂较静脉内应用CIN发生风险更高 基础肾功能损害是 CIN 的独立预测因子 2009年对比剂肾病中国专家共识 估计的肾小球滤过率eGFR75岁 贫血 糖尿病 分数 5 5 5 4 3 3 对比剂用量 每100ml 1 血肌酐浓度 1.5mg/dl 4 血肌酐浓度 1.5mg/dl 肾小球滤过率 4060, 2 2040, 4 =16 57.3% J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9 传统诊断标准缺陷 升高滞后 小球功能 年龄 身高 体重 血清肌酐 诊断急性肾损伤不理想 临床急需寻找新的、特异的急性肾脏损伤标志物 Han.WK et al, Kidney Int 2008, 73(7):863-9 传统肾小管损伤尿液标志物 uN-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）是存在于肾小管上皮细胞中的一种溶酶 体酶，尿液中浓度的增高提示肾小管损伤发生 u视黄醇结合蛋白（RBP）是一种小分子量血浆蛋白，正常时从肾小 球滤过后被肾小管完全吸收，尿液中浓度增高反应肾小管重吸收功 能受损 . Zhou Y et al. Tocxicol Sci. 2008; 101(1) Han Wk et al. Kidney Int. 2008;73(7) Bernard A et al. Clin Chim Acta 1988；171 Bourbouze R et al. Kidney Int 1984；25 新型尿液标志物IL18 uIL-18介导缺血性AKI，为缺血/再灌注损伤发生后释放的一种前炎症 因子，可从尿液排出 u基础研究显示阻断IL-18可以在AKI中发挥保护的作用 u尿液IL-18在心脏手术后、肾脏移植以及急危重症急性肾损伤诊断中 的研究都显示出极大的优越性，能较SCr更早、更特异提示AKI的发生 He Z et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008, 295(5) Huiling W et al. J Am Soc Nephrol 19: 2008. CR Parikh et al Kidney international 2006,70 CR Parikh et al J Am Soc Nephrol 2005, 16 新型尿液标志物NGAL u中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL) 在正常肾脏组织 有低浓度表达，上皮细胞受损时表达增强 u急性I/R肾损伤发生时，NGAL在肾小管多个片段表达增强，尿液中浓 度升高 uNGAL在心脏体外循环手术后发生的AKI诊断中特异性和敏感性均较SCr 优越 Jaya Mishra et al, Lancet 2005; 365 Vaidya VS et al, Clin Transi Sci 2008;1(3) Makris K et al, Clin Chem Lab Med 2009;47(1) Tuladhar SM et al, J Cardiovasc Pharmacol 2009;53(3) AKI敏感生化指标研究 lRise in NGAL occurs in various studies at 24 to 48 hours before the rise in creatinine is observed - Crit Care. 2007;11(4):R84. lurinary IL-18 108(3):c176-81 lPromising novel biomarkers including: plasma panel (NGAL and cystatin C) 11(4):R84. lurinary IL-18 108(3):c176-81 lPromising novel biomarkers including: plasma panel (NGAL and cystatin C) 53:230-242. Marcus T, Harald R, Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2008) Nephrol Dial Transplant 背景：已知低滲对比剂（LOCM）如碘帕醇，可提高肾阻力指数（RRI）。我们的研 究目的是，评价体内LOCM与等滲对比剂（IOCM）如碘克沙醇比较，动脉内给药对 人类RRI的不同影响。 方法：20名肾功能正常（平均肌酐1.0 mg/dl）的患者（16名男性，4名女性；平均66岁）进行腹部和下肢 动脉的数字减影血管造影（DSA）。10名患者接受LOCM，10名患者接受IOCM（150 ml以20 ml/s）。由有 经验的肾脏病医生，通过从首次注射前15分钟到注射后30分钟进行延迟15分钟的双功能超声检查，评价 RRI。计算RRI的基础值和差异性RRI。 结果：LOCM组的RRI基础值为0.69，IOCM组为0.71。LOCM首次注射后2分钟可见 RRI平均显著升高到0.73（P 0.001），而IOCM未导致RRI显著改变（平均RRI仍为 0.71，P 0.1）。在LOCM组，RRI在30分钟（2.3分钟）后恢复到基础值。 结论：IOCM动脉内给药对RRI所表示的肾脏血管阻力无影响，而LOCM则不同，其 引起RRI非常显著的升高，可达30分钟。 Marcus T, Harald R, Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2008) Nephrol Dial Transplant Kerl, J. M., Nguyen, S. A., Lazarchick, J., Powell, J. W., Oswald, M. W., Alvi, F., Costello, P., Vogl, T. J. and Schoepf, U. J.(2008)Iodinated Contrast Media: Effect of Osmolarity and Injection Temperature on Erythrocyte Morphology In Vitro,Acta Radiologica,49:3,337 343 对比剂的渗透压对红细胞形态的影响 血浆+40% 等渗碘克沙醇人体血浆血浆+40% 碘普罗胺 CM 的粘度依赖于碘浓度和温度 CM (mg I/mL)粘度 在20C时 (cP)粘度 在37C时 (cP) 碘海醇 30011.86.3 碘海醇 35020.410.4 碘克酸 32015.77.5 碘克沙醇 27012.76.3 碘克沙醇 32026.611.8 American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克酸包装说明书。 慢性肾功能不全患者对比剂选择 l低渗对比剂？ 或 l等渗对比剂？ 2007 年 UA/NSTEMI 指南推荐：合并肾功能不全的 病人进行血管造影使用等渗对比剂 然而，2007年以后的循证研究结果却不是这样 2007年 CARE 研究提示：使用低渗和等渗对比剂 CIN发生率无显著差异 与基线比较* 低渗对比剂等渗对比剂P值 Scr 升高 0.5mg/dL 或 44.2 umol/L 4.4%6.7%0.39 Scr 升高 25%9.8%12.4%0.44 多中心，随机，双盲对照研究 共纳入 414 例肾功能不全病人（肌酐清除率 2059 ml/min ） * 使用对比剂后25天评估 Richard J. Solomon et al. Circulation 2007; 115: 3189 - 3196. 2009 荟萃分析： 比较等渗与低渗对比剂的肾脏安全性 Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654. 检索研究截至时间2008.11 纳入研究数16 纳入病人数 2,763 纳纳入研究类类型随机、对照临床试验 低渗与等渗对比剂 CIN 发生风险无显著性差异 Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645 荟萃分析 16 项随机、对照临床研究，n = 2,763 * CIN 诊断标准：使用对比剂后血肌酐值比术前增加 44 mol / L 或增加 25% 以上 RR95% CIP 值 碘克沙醇与低渗对比剂相比0.790.56-1.120.19 碘克沙醇与优维显相比0.930.47-1.850.84 碘克沙醇与碘海醇相比0.190.07-0.560.002 碘克沙醇与碘克酸相比0.580.37-0.920.022 2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及 中国CIN专家共识推荐： 对合并慢性肾病但未长期透析的患者接 受PCI手术时，推荐使用低渗对比剂（ 除外碘海醇和碘克酸）或等渗对比剂。 Kushner et al. Circulation. 2009;120: 2271 - 2306. 2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及 中国CIN专家共识推荐： 病理生理学提示： 粘度和渗透压与CIN发生均密切 临床研究提示： 低渗对比剂与等渗对比剂相比， CIN发生风险相当 降低CIN发生风险，理想对比剂 低粘度、等渗。 72小时内重复应用对比剂是 CIN 风险的 独立预测因子 如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周，因 为这个时间可以使肾功能得以恢复。 还建议在再次造影前检测肾功能。 2009 CIN中国专家共识 对比剂用量与 CIN 密切相关 2009年对比剂肾病中国专家共识 推荐最大对比剂用量= 5ml 体重（kg）/ 基础血清肌 酐 （mg/dL） 对于 GFR 60 ml/min/1.73 的人对比剂的用量应尽 可能小于100ml 即使很少的对比剂用量，也有肾功能损害风险 2009 CIN中国专家共识 小剂量对比剂也有可能造成 CIN Garvan et al. Journal of the American College of Cardiology. 2008; 51: 89 对比剂应用途径与CIN密切相关 2009年对比剂肾病中国专家共识 大量临床试验证据表明 与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比 剂发生CIN风险更高。 2009 CIN中国专家共识 静脉内给药较动脉内给药 CIN 发生率更低 静脉内给药动脉内给药 发病率很低通常合并有危险因子存在 发病报告多来自于高危险患者对于未经预防的高危患者的统计，发病 率高于 50 目前尚无硬性终点的临床数据对于混淆因子的研究尚不明确（例如介 入治疗时的操作流程，技术水平等）， 目前尚无用安慰剂对照的临床数据 目前尚无用安慰剂对照的临床数据 累加危险导致 CIN 危险急剧升高 2009年对比剂肾病中国专家共识 多项临床研究提示：外周动脉造影或 PCI 患者中，多 重危险因素与CIN危险增加密切相关。 危险因素具有的这种累加效应促使我们建立预后评分 系统，以简化评估，满足临床需要。 2009 CIN中国专家共识 水化可以降低 CIN 的发生率 有 CIN 危险因素的住院患者：应该在造影前 12 小时并持续 至术后 624 小时给予等渗晶体液（1-1.5 ml /kg/h） 有 CIN 危险因素的非住院患者：至少术前 3 小时开始输液 临床研究提示： l 持续的静脉扩容比静脉冲击输液更能有效降低 CIN l 术前12小时持续静脉输液 CIN 发生率比无限制口服液体 要低 2009 CIN中国专家共识 临床研究提示: 等渗液体水化更能降低 CIN 发生风险 CIN发生率（%） 前瞻性，随机，对照，开放临床研究 P = 0.04 n = 1620 CIN 诊断标准：血清肌酐48h 内至少增加 0.5 mg/dl（44 mol/l ） C. Mller C. et al. Arch Intern Med 2002； 162(3): 329-336 其他预防措施降低 CIN 发生风险尚不肯定 l血液滤过的作用有待进一步证明 l目前没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低CIN 的发生风险，也没有任何一种药物经过权威机构验证。 2009 CIN中国专家共识 应用碘对比剂患者的处理程序 计算eGFR评价个体基础肾功能 评估CIN的危险性 eGFR 30mL/min/1.73 m2 eGFR 3059 mL/min/1.73 m2 中止NSAIDs、其他肾毒性药 物以及二甲双胍的应用 eGFR 60mL/min/1.73m 2停止服用二甲双 胍 住院治疗 请肾脏病专家会诊 部分患者透析准备 其他措施同 eGFR3059mL/min 造影前后进行充分水化 动脉内：等渗对比剂 静脉内：等渗或低渗对比剂 限制对比剂用量（100 mL） 考虑给予药物治疗 监测血肌酐和电解质造影后监测血肌酐 eGFR：估算的肾小球 滤过率； CIN：对比剂肾病； NSAID:非甾体类抗炎药 ；Cr:肌酐。 2009 CIN中国专家共识 未雨绸缪 重在预防 预防CIN的十字方针 分层：估算GFR 水化：扩容利尿 限量：壹佰以内 等渗：等渗对比剂? 低粘：低渗对比剂? CASE 1 lMALE, 43 yrs lAMI (inferior, lateral wall) occurred 1months ago HIGH RISK of CIN lHypertension l2 type DM lLV dysfunction leGFR=56ml/min/1.73m2 lRenal transplantation in 2003 国人MDRD公式测eGFR 年 龄 肌酐值 MDRDmL/min/1.73m2 MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal. All rights reserved Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病 STRATEGY lWhich approach? l A: femoral approach;