2015年脑卒中患者瘫痪侧上肢手的bobath治疗课件

脑卒中患者瘫痪侧上肢手的 Bobath治疗 吴福春 福建省立医院 康复科 主要内容 1.上肢手康复背景 2 .上肢手的作用及够取运动 3.上肢手与姿势控制的关系 4.上肢的够取运动 5.手治疗概论 6.瘫痪上肢手的实际治疗 一、上肢手康复背景 由于手在皮层投射区较大，支配指腕关节肌的运 动神经元与皮质脊髓束之间具有较多的单突触联系 ， 一旦受损，其功能的恢复非常困难。 一、上肢手康复背景 脑卒中后手功能在临床治疗中恢复速度慢、疗效 差，是卒中后遗症康复的难点和重点，卒中后手 功能康复能反映卒中后遗症康复的本质。 脑卒中后约有55-75%的患者会遗留肢体功能障碍 ，而手功能障碍占到其中的80%以上，这其中只有 30%的患者能实现手功能的完全恢复。脑卒中造成 的上肢功能障碍严重影响患者的生活质量，所以改 善偏瘫患者上肢功能，特别是改善手功能在整个康 复训练中变得尤为重要。 一、上肢手康复背景 二、上肢手的作用 上肢手的功能是与触觉及视觉整合的，对内外部环境探索与 适应是其重要功能。 日常生 活活动 生产性活动 娱乐活动 力性抓握 精确抓握 对掌运动 托举（hold） 悬垂（suspension） 推压 触摸 球形掌握（ball grasp） 击打（tap） 球形指尖握 （ball pinch） 柱状抓握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏 侧捏（lateral pinch） 动态操作（manipulation） 二、上肢手的作用 前馈机制参与上肢手的活动 在上肢够取运动与手的操作运动前，由基于觉醒与 注意力的注视对目标对象的位置、距离、大小、形 态、重量、质地、温度、颜色等进行预测并与过去 的学习记忆比对。 二、上肢手的作用 端装水纸杯为例：正常人可由手指适度的力量稳定、持久握 持。通过摩擦触觉来确认握持力度。 参照以往纸杯握持操作内在表象为经验启动前馈。 二、上肢手的作用 在站起动作等使用上肢手支撑； 为了躯干胸廓顺利旋转，在步行运动时双上肢的交替摆动； 非言语性交流的手势； 与其他人用手接触的触觉获得稳定与信赖感。 二、够取动作 视觉的确认及理性认识（视觉） 为了能预测用手掌及指腹进行抓握及握持前的手张开程度， 拇指在感觉上起到定位先导作用。（前馈） 一旦抓握及握持对象物后，就可有意识地由手指灵活运动进 行操作及探索-移动-提起-放松。（反馈） 二、够取动作 皮肤兼具机械感受器与本体感受器双重功能。通过手指的操 作，形成由触摸物体产生“立体觉”来识别的能力。 前臂旋前后的细微运动尤其是腕桡肌离心运动也是够取运动 过程中重要的运动成分。 二、够取动作 步态稳定性对上肢手的影响 不稳定的步行运动中瘫痪侧上肢手通过增加屈肌痉挛模式 （联合反应）减少晃动所产生的扰乱。病理性代偿。 偏瘫患者步行是易出现联合反应的上肢手屈肌痉挛模式，通 过改善步态的稳定性，将减轻瘫痪侧上肢的沉重感。 瘫痪手屈肌持续挛缩的改善有助于手卫生护理 三、上肢手与姿势控制的关系 学习正常婴幼上肢手精细运动的运动发育过程，可作为治疗 成人神经疾病患者上肢手的参考。 三、上肢手与姿势控制的关系 躯干及骨盆的姿势控制发育不断获得灵活性的过程中学会了 ： 肩胛带及上肢手协调的够取运动与抓握。 三、上肢手与姿势控制的关系 大约在出生后3个月（10-12周）时，正常婴儿在仰卧位下 可获得180的追视与注视。但眼球与头颈部尚未有充分独 立运动。出生后12周时双手可在正中线上互相触及，这 是最早的运动。 三、上肢手与姿势控制的关系 至出生后5个月时，伴随视觉发育手的活动会更加增多，但 尚未有使手合理抓握物体及调整抓握的力量。 三、上肢手与姿势控制的关系 出生后7个月时，坐位下重心可向左右移动，在此姿势背景 下可用两只手交替抓握。 出生后7个月时握住的物体有时会无意识掉落。 三、上肢手与姿势控制的关系 出生后9个月时，在目的地松开（release）握住的物体需 花费时间，在功能上获得松手的精细运动需要反复运动 与中枢神经的抑制功能的发育。 三、上肢手与姿势控制的关系 到3-4岁时才能获得立位 下 上肢上举肘伸展状态下 充分的旋后与外旋运动。 三、上肢手与姿势控制的关系 在5个月之内上肢够取运动尚未发育成熟，是由于此阶段幼 儿在支撑坐位下向抗重力方向的翻正运动尚不充分，骨盆不 能满足进行抗重力伸展运动的需求。 三、上肢手与姿势控制的关系 在婴儿早起缺乏向垂直方向 的抗重力伸展运动，故骨盆 塌向后方，反之则不得不用 胸椎代偿屈曲，两侧肩胛骨 与上臂平举，头颈部处于轻 度过伸展位，限制了上肢顺 利地完成选择性够取运动。 三、上肢手与姿势控制的关系 在上述幼儿发育过程可明确：骨盆与肩胛带上肢的 构成因素之间存在深度相关。 只有骨盆与肩胛带具备了良好姿势控制时，上肢够 取运动才可成为协调性（选择性）运动。 三、上肢手与姿势控制的关系 脑卒中后遗症患者瘫痪侧上肢手治疗中，骨盆与躯 干在坐位及立位姿势控制良好时，易于重新获得肩 胛骨选择性动态稳定性（selective stability）。 临床实践中随着肩胛骨具备了有选择性的稳定性， 才能有由激活肱三头肌所引起的流畅够取运动。（ 节段性传导） 三、上肢手与姿势控制的关系 脑卒中后遗症患者在不稳定尤其是弛缓导致核心控 制差的立位及步行中，易加重上肢手屈肌挛缩的联 合反应。导致瘫痪侧上肢手形成非功能化与变形挛 缩。 三、上肢手与姿势控制的关系 三、上肢手与姿势控制的关系 三、上肢手与姿势控制的关系 故治疗瘫痪侧上肢手的前提是必须改善姿势控制。 如第3章姿势控制与运动控制所述，脑卒中后遗症 患者的躯干受已损伤半球致同侧性桥网状脊髓束影 响，双侧躯干、腰腹部、骨盆均易发展成弛缓。故 在两侧核心控制恢复下，展开瘫痪侧上肢手的治疗 。 三、上肢手与姿势控制的关系 临床上可应用Schepens等（2004）的报道，首先 应提高非瘫痪侧躯干骨盆的抗重力伸展活动能力， 以形成稳定的身体中枢部。即形成预备性先行性姿 势调整功能（pAPA）以维持正确姿势控制。 三、上肢手与姿势控制的关系 然后再训练已损伤半球对侧瘫痪侧躯干骨盆并使之 协调。以实现瘫痪侧躯干的先行性姿势调整功能（ aAPA）的条件。 在此基础上利用瘫痪侧上肢手的够取运动及滞空反 应（placing response）以重新获得上举。 三、上肢手与姿势控制的关系 在拇长屈肌、指深屈肌及指浅屈肌有短缩及敏感的 脑卒中后遗症患者中，如果强力抓握（power grip ）会加重腕关节及手指关节屈肌痉挛模式。 类似患者在瘫痪侧上肢手够取运动中抓握动作时应 避免强力抓握。 四、上肢的够取运动 （1）够取运动的前馈与反馈 够取运动包括由视觉、身体图式 为基础的前馈控制及包含小脑 修正错误的反馈，由这两者完 成运动的。 四、上肢的够取运动 （1）够取运动的前馈与反馈 实际的上肢够取运动中也伴随手的前塑形调整，故够 取运动也影响手部结构。 将够取运动开始时注视内容与过去的记忆比照下，所形 成的预测性先行性姿势调整的快速前馈 。 四、上肢的够取运动 （1）够取运动的前馈与反馈 四、上肢的够取运动 (2) 够取运动与手掌、指掌的定位 够取运动时的姿势控制中姿势定位作为前馈背景 决定了手掌、指掌及指尖抓及抓面的定位。（过渡） 稳定的肩胛带保证够取运动，再决定手指张开的程度并 过渡向实际对象物的抓握及握持运动。 四、上肢的够取运动 (2) 够取运动与手掌、指掌的定位 在够取运动诱导中从对位置、形体及重量等视觉的预测与 认识，再由以往经验决定抓握对象物的朝向。（前馈） 再由运动中本体感觉进行反馈，完成对象物形状的视觉最 后确认等。（反馈） 治疗师应熟知这一过程，准备好治疗计划。 四、上肢的够取运动 (2) 够取运动与手掌、指掌的定位 四、上肢的够取运动 (3) 够取运动作用肌群 治疗中应将肩胛骨与上肢运动的构成因素组合起来。 脑卒中后遗症患者常缺乏肩胛骨的选择稳定性、肘伸展 运动与腕关节背屈运动，故瘫痪侧上肢容易形成屈曲痉 挛模式。 这种运动结构是躯干及上肢不能分离，难以完成功能 性够取运动。 四、上肢的够取运动 (3) 够取运动作用肌群 在够取运动中肘屈伸运动主要是在肩胛带稳定性下以肱 三头肌为中心的分级运动。 由肩胛带稳定状态下选择进行肘及腕关节伸展、手的抓 握功能。 这也是人类的特征，动物上肢手仅是进行够取运动，与 手的抓握共同形成上肢整体屈曲。脑卒中后遗症患者也 有这种倾向。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛骨调整 瘫痪侧上肢手的功能恢复中以 肩胛骨的稳定性为前提。 应先于上肢活动前形成动态稳 定性，治疗师应深入评定肩胛 骨运动。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛骨调整 盂肱节律：肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不 旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每 外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比例为2:1。 当外展至90以上时，每外展15肩关节转5肩胛骨转 10，两者比例为1:2。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛骨调整是先于上肢上举运动的预备性先行性姿势调 整功能（pAPA）以获得肩胛骨的稳定。 脑卒中后遗症患者试图上举瘫痪侧上肢及够取运动时， 由于肩胛骨弛缓导致肩胛带pAPA功能延迟激活且不充分 。 结果瘫痪侧肩胛带易出现代偿运动，出现肩胛带上提、 上臂内旋、肘屈曲、前臂旋前的低效模式。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛骨调整 为了获得应先行的肩胛骨稳定性，治疗师将下沉且前 倾内旋的翼状肩胛骨在诱导下引出自动活动。 肩胛骨向上提（或下降）、外旋、后倾、内收方向改 变及对线改变。将缩短的胸小肌、胸大肌、背阔肌、 小圆肌群予以松解牵伸。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛骨调整 并松动肩胛胸壁关节以激活前锯肌及菱形肌等离心性 与向心性收缩以改善翼状肩胛。 在此基础上继续进行上肢滞空及够取运动的治疗。 (3) 够取运动作用肌群 利用感觉直觉系统诱导够取运动 从上肢手够取运动的感觉输入来看，关节感受器在运动 初期的肘屈曲位以及最终伸展位发挥作用，在中间位置 不产生兴奋。活动范围中间部分的运动感觉主要由肌梭 来感知。 (3) 够取运动作用肌群 利用感觉直觉系统诱导够取运动 诱导够取运动的整体过程中肌梭等的感觉输入很重要， 在够取运动开始与结束时应强调明确刺激关节感受器。 (3) 够取运动作用肌群 手的接触指令性反应（CHOR ） 运动准备： 上肢手治疗的开始姿势。 瘫痪侧上肢伸展、张开手掌 、伸展手指、放在桌上的状 态。有利于各关节感受器启 动激活伸肌肌群。 (3) 够取运动作用肌群 手的接触指令性反应（CHOR） 将瘫痪侧肘处于屈曲姿势下，向肘关节施加压力以激活肱三头肌 。（相反神经理论） 在够取运动中注意引入肩关节内外旋及前臂旋前旋后运动，强 化本体感觉的反馈，促通手的背屈，再诱导手掌进行抓握操作。 (3) 够取运动作用肌群 手的接触指令性反应（CHOR） 在诱导够取运动导中使用远端部关键点（拇指），用拇指瞄准目 的物确定方向，易以激活肱三头肌。 够取运动中伸展、外展拇指而充分伸张后易引出肘的伸展运动。 脑卒中后遗症患者的肘关节稳定性下降后常出现手的强烈屈曲。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛带上肢的滞空反应 滞空是对促通手法的反应，可使自动被诱导四肢运动在空间保持 住。得到这种反应的结果会使患者更容易活动上下肢。 提高肩胛带周围肌群作为背景与前提，瘫痪侧上肢可实现滞空反 应：在空间自动停住而能自动完成肩胛带稳定与上肢上举。 (3) 够取运动作用肌群 肩胛带上肢的滞空反应（也反映出姿势控制情况） 滞空选择时机：肩胛带稳定性及上肢抗重力位能力较弱时，过早 训练滞空反应，上肢形成低效代偿运动及联合反应。 （4）肘的选择运动 在瘫痪侧上肢上举及肘的屈曲运动，上臂容易形成外展内旋位。 为减少这种代偿运动，在肩关节矢状位内肩胛骨向前方牵伸状态 下进行肘关节选择性屈伸运动。 （4）肘的选择运动 上肢上举位下，肘选择运动难以诱导时，取椅坐位肘置于前方 桌上，促通肘屈伸与前臂旋前后。 激活弛缓的肱二头肌时，治疗师用手抓起肌腹予以塑形手技 而重整肌纤维的排列，在肌肉水平形成易收缩状态，具体就是 形成肌梭的易工作状态。 五、手治疗概论 （一）手与皮质脊髓侧束 脑卒中后瘫痪侧手弱化主要是皮质脊髓侧束损伤尤其是直接接受 其支配的手内肌弛缓所致。 弱化瘫痪手放在桌上，可见手的厚度较非瘫痪侧手较薄且无掌弓 。 且抓握及握持的精细探索活动困难，两点识别觉及立体觉的知觉 恢复困难。 五、手治疗概论 （一）手与皮质脊髓侧束 皮质脊髓侧束通路受损后，除了引起肩胛带起至躯干的核心控制弛 缓导致平衡下降外，同时对腕关节与手掌在够取运动时塑形准备 （手定位）造成破坏。 因此，手的弛缓及弱化与肩胛带及躯干的核心控制弛缓是重叠存在 ， 在坚持治疗后者的同时从早期就要进行手的单项治疗。 五、手治疗概论 （二）手与感觉 质地及温度是表浅感觉，也称为主动性触觉。 但触及操作物体时，皮肤及肌骨骼系的感觉器成为负责传递物体 重量、大小、硬度的“本体感受系的向心性信息”的立体感觉。 五、手治疗概论 （二）手与感觉 从临床应用角度总结上诉内容，为了激活弱化手，予以强烈刺激的 皮肤感觉纳入本体感觉系统； 在皮肤予以强压及牵张使本体感觉系接纳其信息。结果是强化