_et chirurgie du globe oculaire疾病和手术的眼球课件

BAISSE DACUITE VISUELLE (BAV): pathologies et examens Institut de Formation en Soins Infirmiers de Lens Dcembre 2009Dcembre 2009 Vianney CAQUANT service dophtalmologie du Dr Sall BAISSE DACUITE VISUELLE RECENTE SUR IL BLANC PLAN DU COURS CAT et examen devant une BAV Etiologies Occlusions veineuses rtiniennes Occlusions artrielles rtiniennes Dcollement de rtine Neuropathie optique CAT devant une BAV Contexte vocateur orientant demble le diagnostic il rouge et douloureux : Glaucome aigu, iridocyclite, kratite Traumatisme crnien ou facial : plaie avec ou sans CE, contusions du globe il blanc non douloureux Interrogatoire, examen bilatral soigneux et comparatif Examen dune BAV avec il blanc (1) Interrogatoire : Profession, atcd familiaux et personnels, gnraux et oph Type de BAV Date et mode de dbut : brutal ou progressif Uni ou bilatralit Signes associs Examen de la fonction visuelle Rfraction et mesure de lAV Examens complmentaires ventuels Examen dune BAV avec il blanc (2) Examens complmentaires Champ visuel Vision des couleurs Examens lectrophysiologiques Examen orthoptique Pour liminer Les fausses BAV provoques par des troubles de la rfraction: myopie, hypermtropie, astigmatisme Diplopie mal analyse par le malade et dfinie comme une BAV Examen dune BAV avec il blanc (3) Examen du SA en biomicroscopie Aspect cornen, tat de la CA et de liris, rflexe pupillaire, tat du cristallin Mesure de la PIO Examen du FO Aspect de la macula, des vaisseaux rtiniens et de la papille Examens complmentaires fonction de lorientation clinique Etiologies des BAV rapides avec il blanc (1) BAV unilatrale transitoire Amaurose fugace (carotide interne) Migraine ophtalmique BAV unilatrale persistante BAV bilatrale Etiologies (2) BAV brutales ou rapides, unilatrales, persistantes OACR OVCR Neuropathies optiques Ischmiques : artriosclrose, Horton Inflammatoires et infectieuses : Sinusite, Foyer dentaire, uvite, uvo-mningite, SEP Maculopathies DR avec atteinte maculaire Hmorragie maculaire dune DMLA, CRSC Maculopathie inflammatoire : Toxo +, Syphilis, BK, sarcodose Etiologies (3) BAV brutales ou rapides, unilatrales, persistantes (suite) Hmorragie intra-vitrenne Traumatisme Affections vasculaires rtiniennes : Rtinopathie diabtique Occlusions veineuses Maladie de Eales Hmoglobinopathies, drpanocytose Dchirures rtiniennes Syndrome de Terson Etiologies (4) BAV bilatrales brutales ou rapides Traumatisme des deux globes oculaires Atteinte des deux NO Traumatique NORB bilatrale SEP Toxique Atteinte chiasmatique Traumatique Inflammatoire Tumorale Etiologies (5) BAV bilatrales brutales ou rapides (suite) Atteinte rtrochiasmatique Traumatique Infarctus crbral Ccit corticale Angiospasme Infarctus Atteinte toxique, traumatique, encphalite Occlusions veineuses rtiniennes (1) Tableau clinique dune OVCR SF : BAV brutale dun il Examen ophtalmologique AV diminue de faon +/- imp SA normal, PIO normale FO aprs dilatation pupillaire permet le diagnostic Papille oedmateuse Veines dilates, tortueuses, dme rtinien Hmorragies en flammche ou en flaques parsemant tout le champ rtinien jusquen priphrie Nodules cotonneux : taches blanchtres contour flou Signes dartriosclrose : signe du croisement Occlusions veineuses rtiniennes (2) Angiographie en fluorescence Examen simple, sans danger hormis risque dallergie Etude sur des clichs photographiques des diffrents temps circulatoires rtiniens, de la qualit de la perfusion du lit capillaire et des ventuels troubles de la permabilit des vaisseaux Injection de 5 ml de fluorescine dans une veine du pli du coude et prise de clichs au moyen dun rtinographe au cours des diffrents temps circulatoires : artriel, artrio-veineux, veineux Confirme le retard circulatoire veineux et prcise ltat du lit capillaire rtinien qui a une valeur pronostique majeure Occlusions veineuses rtiniennes (3) Formes cliniques OVCR Formes oedmateuses Formes ischmiques (plus mauvais pronostic) Formes mixtes Occlusions de branches veineuses : ne touchent quune partie de larbre vasculaire rtinien par opposition aux occlusions du tronc de la veine centrale Occlusions veineuses rtiniennes (4) Etiologies Diabte Artriosclose Hypertonie oculaire chronique Trouble de la coagulation sanguine HTA Occlusions veineuses rtiniennes Ttt Ttt tiologique, antiagrgants plaquettaires Formes oedmateuses Evolution spontanment favorable le plus souvent Formes ischmiques Hmodilution Photocoagulation au laser des zones ischmiques pour viter lapparition de novaisseaux lorigine dHIV et de glaucome novasculaire Pronostic visuel plus sombre Occlusions artrielles rtiniennes (1) Examen ophtalmologique AV svt pratiquement nulle avec absence ou mauvaise perception lumineuse, rflexe photomoteur svt aboli SA normal FO aprs dilatation pupillaire Artres filiformes dme de lensemble de la rtine, de couleur gristre contrastant avec la couleur rouge cerise de la macula Pas dhmorragie rtinienne Occlusions artrielles rtiniennes (3) Evolution : Rcupration visuelle le plus svt mdiocre ou nulle malgr le ttt entrepris en urgence Formes cliniques OACR Occlusion dune branche de lartre centrale, entranant un dficit limit du CV Artre cilio-rtinienne (10%) Amauroses transitoires BAV ne durant que qq secondes, par transitoire de la perfusion des cellules rtiniennes Peuvent prcder une occlusion dfinitive bilan tio et ttt prcoce Occlusions artrielles rtiniennes (4) Etiologies Embolies Embol parfois visible au FO ; le plus svt embol calcaire, dont on cherchera une cause (carotidienne, cardiaque) echo Affections vasculaires : Diabte, artriosclrose, autres (priartrite noueuse) Maladie de Horton Panartrite segmentaire et focale cellules gantes, sujet g Diagnostic prcoce (VS, biopsie de lartre temporale) pour dbuter une corticothrapie en urgence et viter la bilatralisation Occlusions artrielles rtiniennes (5) Ttt Efficace seulement dans les heures qui suivent laccident Rtablissement de la circulation artrielle Fibrinolyse in situ Diminution de la PIO (Diamox IV) En gnral dcevant : rcupration visuelle faible ou nulle Dcollement de rtine (1) Df : Soulvement de la couche des cellules sensorielles (cnes et btonnets) et des couches plus internes de la rtine par rapport lpithlium pigmentaire Avec interposition de liquide (liquide sous- rtinien) entre ces deux feuillets Dcollement de rtine (2) Etiologies : DR spontan ou idiopathique le plus svt DR post-traumatique Dlai entre traumatisme et DR trs variable, de qq jours qq annes Ttt chirurgical DR secondaire une affection tumorale (DR svt rvlateur de la tumeur oculaire, ttt = ttt de la tumeur, le plus svt dorigine chorodienne), inflammatoire (DR exsudatif ou par traction) ou vasculaire (exsudation) DR idiopathique (1) Facteurs de risque Myopie forte, atcd traumatique Aphaquie ou pseudophaquie, tte chirurgie oculaire Age suprieur 60 ans DR d une dhiscence : trou ou dchirure Ttt tj chirurgical Prvention grce la photocoagulation laser Lsion dgnrative : palissade, trou, dchirure Sujets haut risque : myope, aphaque DR idiopathique (2) Signes cliniques SF : amputation brutale dune partie du CV, impression de voile noir qui peut stendre rapidement pour aboutir la ccit complte dun il Interrogatoire Apparition rcentes de phosphnes (vision dclairs blancs) Mouches volantes dans les jours prcdant lapparition du voile Examen de la lueur pupillaire : couleur gristre dun secteur par rapport au fond rouge CV amput dans un secteur correspondant la partie rtinienne dcolle DR idiopathique (3) Signes cliniques (suite) AV normale (macula plat) ou effondre (macula souleve) PIO : hypotonie par rapport au ct sain Etude du FO aprs dilatation maximale par collyres mydriatiques, avec examen au biomicroscope laide dun verre de contact (V3M) qui permet la ralisation dun schma prcis des lsion DR idiopathique (4) Signes cliniques (suite) On note La topographie prcise du dcollement, ses limites, sa surface Le sige prcis de la lsion causale : un ou plusieurs trous rtiniens et/ou une ou plusieurs dchirures rtiennes, parfois dsinsertion de la rtine lora serrata (extrme priphrie) Prsence et nature dventuelles lsions sur la rtine dcolle et sur la rtine reste plat Etat de la macula : dj souleve ou reste plat Etat du vitr, notamment prsence de brides tirant sur la rtine et participant la dchirure et au dcollement, prsence ventuelle de sang dans la cavit vitrenne, PVR DR idiopathique (5) Signes cliniques (suite et fin) Examen systmatique de lautre il avec dilatation pupillaire pour rechercher des lsions rtiniennes potentiellement dangereuses qui pourraient bnficier dun ttt prophylactique DR idiopathique (6) Ttt chirurgical curatif A raliser rapidement Surtout lorsque lAV est encore conserve et que la macula nest pas encore dcolle On peut attendre qq j qd le DR est total En attendant le ttt chirurgical : repos au lit, parfois dans une position particulire Ttt sous AG DR idiopathique (7) Ttt chirurgical curatif (suite) Technique exoculaire (gestes pratiqus sur la sclre, lext du globe, permettant la rapplication indirecte de la rtine) Cryoapplication transsclrale pour crer une cicatrice chorio-rtinienne solide Indentation sclrale : dpression cre sur la sclre en regard de la dchirure, par la mise en place de matriel synthtique, permettant de rappliquer les deux feuillets dcolls Ponction de liquide sous-rtinien ds certains cas Injection de gaz expansif : tamponnement interne, positionnement post-opratoire indispensable DR idiopathique (8) Ttt chirurgical curatif (suite) Technique endoculaire spcialise Vitrectomie Remplacement du vitr par un liquide, un gel ou un gaz Introduction dinstruments lintrieur de lil En cas de rcidive post-chirurgie exoculaire ou dchec de celle-ci ou dans les cas o il existe une PVR importante responsable avec rtine fixe ou de tractions du vitr sur la rtine DR idiopathique (9) Ttt chirurgical curatif (suite et fin) Rapplication rtinienne post-opratoire 80% Rcupration de la fonction visuelle variable Evolution spontane dun DR sans ttt : ccit totale et irrversible Ttt des lsions prdisposantes au DR PC laser des trous et dchirures avec rtine plat Evite la survenue du DR Rtinopexie pneumatique Neuropathies optiques (1) Dfinition Symptomatologie Examen ophtalmologique AV Reflexe photomoteur Examen du CV Examen de la papille Vision des couleurs PEV Neuropathies optiques (2) Bilan tiologique Anamnse Examen ophtalmologique Examen clinique gnral Examens complmentaires guids par la clinique Elments dorientation les plus importants : ge, caractre du dficit campimtrique, aspect de la papille Neuropathies optiques (3) Principales tiologies SEP Neuropathie optique hrditaire de Leber NOIAA Neuropathies toxiques (alcoolo-tabagique, arsenic, mdicaments, alcool mthylique) Diagnostic diffrentiel : dme papillaire pur (HTIC, HTA maligne) Ttt tiologique Vitr rtine: divers Rtinopathie diabtique pr-prolifrante Rtinopathie diabtique prolifrante: Rtinopathie hypertensive Sances de LASER Argon, cicatrices pendant la sance, et quelques semaines aprs DMLA Mlanome chorodien Rtinite pigmentaire Vitr astrode BAISSE DACUITE VISUELLE PROGRESSIVE cataracte Opacification du cristallin. Congnitales (hrditaires, associ un syndrome malformatif, infectieuse, mtaboliques ou idiopathique) Sniles Traumatiques Iatrognes (corticodes, radiothrapie, chirurgie) Secondaires ( uvtes, DR) Pathologiques : diabte, ttanie Complications chirurgicales ! Glaucome Chronique Angle Ouvert Le plus frquent des glaucomes ( le terme de glaucome regroupe un ensemble daffections potentiellement ccitantes par atteinte des fibres visuelles.Une HTO et/ou un trouble de la vascularisation de la tte du NO en sont les 2 mcanismes principaux) maladie sans signe fonctionnel dcouverte le plus souvent lors dun examen systmatique (TO : HTO21 mmHg, FO : excavation papillaire +/- hmorragie pri-papillaire,disparition de fibres optiques rtiniennes ) Examen de lAIC retrouve un angle ouvert Altration p