重症医学资质培训呼吸机相关性肺炎课件

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 呼吸机相关性肺炎 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: 概要 流行病学 诊断策略 抗生素治疗 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: 问题问题 1 呼吸机相关性肺炎指应应用机械通气多 长时间长时间 以后发发生的肺炎? 1. 24小时时 2. 48小时时 3. 72小时时 4. 96小时 5. 48-72小时时 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP/HCAP: 定义 医院获得性肺炎(HAP) 住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 气管插管48小时以后发生的肺炎 因重度HAP需要气管插管者应按照VAP处理 医疗相关肺炎(HCAP) 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天 在养护院或长期医疗机构住院 近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗 就诊于医院门诊或透析门诊 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 流行病学流行病学 发病率 美国医院获得性感染的第二位 5-15例/1,000住院病例 罹患率和病死率升高 预预后 住院日延长7-9天 医疗费用增加$40,000 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 流行病学流行病学 Kumpf G, et al. J Clin Epidemiol 1998; 54: 495-502 Lizioli A, et al. J Hosp Infect 2003; 54: 141-148 Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-892 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 流行病学流行病学 机械通气机械通气 5 5 1010 累积患病率累积患病率(%)(%) 3%/d3%/d 1%/d1%/d2%/d Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440 d d 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 迟发迟发 性HAP 50% 早发发性HAP 50% HAP/VAP: HAP/VAP: 流行病学流行病学 机械通气机械通气 510 累积患病率累积患病率(%)(%) d 敏感菌引起敏感菌引起 , , 预后好预后好 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR) ,(MDR) ,病死率高病死率高 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 病死率病死率 总病死率30-70% : 大多数大多数 HAPHAP患者死于基础病患者死于基础病 归因病死率33-50% VAPVAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌的归因病死率升高与菌血症、耐药菌 ( (如铜绿假单胞菌、如铜绿假单胞菌、 不动杆菌属不动杆菌属 ) ) 感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 危危险险险险因素因素 气管插管和机械通气气管插管和机械通气 平卧位平卧位 缺乏感染控制措施缺乏感染控制措施 缺乏缺乏ICUICU感染监测感染监测 经鼻气管插管经鼻气管插管 紧急插管或再次插管紧急插管或再次插管 基础肺病基础肺病 肠道营养肠道营养 气管插管套囊气管插管套囊压压压压力低力低 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 危险因素危险因素 H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防 “自由”输血 去白细胞输血 血糖控制不佳 ARDS 深度镇静或肌松 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 病因学病因学 FagonKollefPapazia n RelloTimsitTorres 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 55 85%55 85% 铜绿假单胞菌192927501628 不动杆菌属104501224 嗜麦芽窄食单胞菌073000 肠杆菌属168004 流感嗜血杆菌61810130 其他革兰阴性杆菌24102841032 革兰阳性球菌革兰阳性球菌2030%2030% 金黄色葡萄球菌20302192620 肺炎链球菌410744 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 病因学病因学 支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿 色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属， 棒状杆菌属） 难以解释 在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染 Cabello H, Torres A, Celiss R, El-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Xaubet A, Gonzalez J, Augusti C, Soler N. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases: a bronchoscopic study. Eur Respir J 1997;10:11371144 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 病因学病因学 金黄色葡萄球菌 糖尿病，头颅创伤，住ICU 厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确 非插管患者误吸 VAP罕见 肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注 免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基础肺病， 终末期肾病 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 病因学病因学 真菌（包括念珠菌和曲霉菌）真菌（包括念珠菌和曲霉菌） 器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏 免疫正常患者罕见免疫正常患者罕见 病毒病毒 免疫正常者罕见免疫正常者罕见 流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道 合胞病毒占病毒的合胞病毒占病毒的70%70% 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: MDRHAP/VAP: MDR危危险险险险因素因素 既往既往9090天天应应应应用抗生素用抗生素 住院住院 5 5天天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAPHCAP危险因素危险因素 发生感染前发生感染前9090天内在急性病医院住院天内在急性病医院住院 2 2天天 在养护院或长期医疗机构住院在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素） 3030天内接受慢性透析天内接受慢性透析 家庭伤口护理家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染家人有多重耐药菌感染/ /定植定植 免疫抑制疾病和（或）治疗免疫抑制疾病和（或）治疗 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 分分类类类类 012345678 Early-onset HAP Late-onset HAP Time from hospitalization (days) 012345678 Early-onset VAPLate-onset VAP Time from Intubation (days) ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 病因学病因学 早发性早发性HAP/VAPHAP/VAP迟发性迟发性HAP/VAPHAP/VAP 细菌学细菌学肺炎链球菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌不动杆菌不动杆菌 MSSAMSSAMRSAMRSA 敏感敏感GNBGNB耐药肠杆菌科耐药肠杆菌科 大肠杆菌大肠杆菌肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克氏菌肺炎克氏菌ESBL +ESBL +veve菌菌 变形杆菌属变形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属 肠杆菌属肠杆菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 曲霉菌属曲霉菌属 预后预后病情较轻，对预后影响小病情较轻，对预后影响小归因病死率高归因病死率高 病死率低病死率低罹患率高罹患率高 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: 问题2 以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制 1. 误吸 2. 直接吸入 3. 血行性播散 4. 4. 胃肠道细菌移位胃肠道细菌移位 5. 以上答案均不对 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 发病机制发病机制 改变胃排空及胃 液pH值的药物 有生物膜的装置 (气管插管, 鼻胃管) 既往应用抗生素 宿主因素 (免疫抑制, 烧伤) 消化道细菌定植 细菌误吸细菌吸入 医院获得性肺炎 水, 药物溶液及呼 吸治疗装置污染 感染控制措施不够 (洗手, 隔离衣, 手套) 医务人员不足 经胸种植 原发性菌血症 胃肠道细菌移位 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 影像学诊断影像学诊断 对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊 ，影像学判断也不能提高诊断的正确性，影像学判断也不能提高诊断的正确性 若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心 源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难 各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊 断准确性均不超过断准确性均不超过70%70% 支气管气像诊断肺炎的准确性最高支气管气像诊断肺炎的准确性最高(64%) (64%) 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 影像学影像学诊诊诊诊断断 CXR vs. CT 手术术后肺实变实变 ：敏感性0.33 1.00，特异性 0.79 不同医生判读的一致性 放射科医生：kappa 0.27 ICU医生：12 39% Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101: 458-63. Fagon J, Chastre J, Hance A. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-53. Beydon L, Saada M, Liu N, et al. Can portable chest x-ray examination accurately diagnose lung consolidation after major abdominal surgery?: a comparison with computed tomography scan. Chest 1992; 102: 1698-703. 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 临临临临床床诊断诊断 胸片新出现浸润影或原有浸润性加重 以下临床表现中两条： T 38C 白细胞增多或白细胞缺乏 脓性气道分泌物 敏感性69%，特异性75% 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 细细细细菌学菌学诊诊诊诊断断 下呼吸道下呼吸道标标标标本的半定量培养本的半定量培养 特异性低：培养特异性低：培养结结结结果阳性可能果阳性可能仅仅仅仅提示定植提示定植 敏感性高：培养敏感性高：培养结结结结果阴性有助于除外感染果阴性有助于除外感染 除非刚刚应用或更换抗生素除非刚刚应用或更换抗生素 常常导导导导致致过过过过度度应应应应用抗生素用抗生素 革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 细细细细菌学菌学诊诊诊诊断断 PSBPSBETAETABALBAL 诊断阈诊断阈 值值 1010 3 3 cfu/mLcfu/mL 1010 5 5 10 10 6 6 cfu/mLcfu/mL 1010 4 4 10 10 5 5 cfu/mLcfu/mL 敏感性敏感性666676767373 特异性特异性909075758282 特异特异敏感敏感准确准确 采样部位越远采样部位越远 特异性越高特异性越高 敏感性越低敏感性越低 诊断阈值越低诊断阈值越低 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 细细细细菌学菌学诊诊诊诊断断 试验设计试验设计: : 多中心随机临床试验多中心随机临床试验 入选标准入选标准: : 免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者 住住ICUICU超过超过4 4天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎 排除标准排除标准: : 假单胞菌属或假单胞菌属或MRSAMRSA定植或感染定植或感染 分组分组: : 诊断诊断: BALF: BALF定量培养定量培养 vs. ETA vs. ETA的非定量培养的非定量培养 治疗治疗: : 美罗培南美罗培南 + + 环丙沙星环丙沙星 vs. vs. 美罗培南美罗培南 The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 细细细细菌学菌学诊诊诊诊断断 ETA (n = 374)ETA (n = 374)BAL (n = 365)BAL (n = 365)合计合计(n(n = 739) = 739) 明确明确VAPVAP 0 0 1 1 (0.3)(0.3) 1 1 (0.1)(0.1) 高度可疑高度可疑VAPVAP 0 0 180180 (49.3)(49.3) 180180 (24.4)(24.4) 可能可能VAPVAP310310 (82.9)(82.9) 134134 (36.7)(36.7) 444444 (60.1)(60.1) 无无VAPVAP6464 (17.1)(17.1) 5050 (13.7)(13.7) 114114 (15.4)(15.4) 高度可疑VAP = 临床诊断 + BALF 104 cfu/ml; 可能VAP = 临床诊断 The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 细细细细菌学菌学诊诊诊诊断断 ETAETABALBALP P值值 2828天病死率天病死率18.4%18.4%18.9%18.9%0.940.94 6 6天时针对性治疗天时针对性治疗74.6%74.6%74.2%74.2%0.900.90 无抗生素存活天数无抗生素存活天数10.6 7.910.6 7.910.4 7.510.4 7.50.860.86 最高最高MODSMODS评分评分8.6 4.08.6 4.08.3 3.68.3 3.60.260.26 The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 细细细细菌学菌学诊诊诊诊断断 呼吸道分泌物分离出念珠菌呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示深部念珠，很少提示深部念珠 菌感染菌感染，不不应进应进应进应进 行抗真菌治行抗真菌治疗疗疗疗 (A-III)(A-III) Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. 2009; 48: 503-535 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 综综综综合合诊诊诊诊断断 CPISCPIS评分评分 0 0 1 1 2 2 气管吸取物气管吸取物无无无脓性分泌物无脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物 CXRCXR浸润影浸润影无浸润影无浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影 肺部浸润影进展肺部浸润影进展无进展无进展有进展有进展 体温体温, C, C 36.5 36.5且且 38.4 38.4 38.5 38.5且且 38.9 38.9 39 39或或 36 36 WCC, x 10WCC, x 10 9 9 /L/L 4.0 4.0且且 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 + 11.0 + 杆状核杆状核 0.5 0.5 PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 , mmHg, mmHg 240 240或或ARDSARDS 240 240且无且无ARDSARDS 的证据的证据 微生物学微生物学阴性或少量阴性或少量中等量或大量中等量或大量+ +革兰染色发现同革兰染色发现同 样微生物样微生物 Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic “blind“ bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 肺部感染评分肺部感染评分 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 综综综综合合诊诊诊诊断断 CPISCPIS评分评分 0 0 1 1 2 2 气管吸取物气管吸取物无无无脓性分泌物无脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物 CXRCXR浸润影浸润影无浸润影无浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影 肺部浸润影进展肺部浸润影进展无进展无进展有进展有进展 体温体温, C, C 36.5 36.5且且 38.4 38.4 38.5 38.5且且 38.9 38.9 39 39或或 36 36 WCC, x 10WCC, x 10 9 9 /L/L 4.0 4.0且且 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 + 11.0 + 杆状核杆状核 0.5 0.5 PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 , mmHg, mmHg 240 240或或ARDSARDS 240 240且无且无ARDSARDS 的证据的证据 微生物学微生物学阴性或少量阴性或少量中等量或大量中等量或大量+ +革兰染色发现同革兰染色发现同 样微生物样微生物 Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic “blind“ bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 CPISCPIS超过超过 6 6分即诊断分即诊断 HAPHAP 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 肿肿肿肿瘤瘤 结缔组织结缔组织结缔组织结缔组织 疾病疾病 血管炎血管炎综综综综合征合征 肺泡出血肺泡出血 药药药药物物诱发诱发诱发诱发 肺泡炎肺泡炎 肺不张张 血栓栓塞性疾病 胃内容物误误吸 未治愈社区获获得性 肺炎 充血性心力衰竭 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: 治疗疗 Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-685 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 不充分的抗生素治不充分的抗生素治疗疗疗疗 2000名连续连续 收治的MICU/SICU患者 655 (25.8%)罹患感染 169 (8.5%)抗生素治疗疗不充分 Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-474 因此，临床高度怀疑因此，临床高度怀疑VAPVAP时，立即开始正确的时，立即开始正确的 经验性抗生素治疗至关重要经验性抗生素治疗至关重要 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: 经验经验 性抗生素 无无MDRMDR致病菌危险因素、任何严重程度、早发性致病菌危险因素、任何严重程度、早发性HAP/VAPHAP/VAP的初始抗生素的初始抗生素 可能致病菌可能致病菌推荐抗生素推荐抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或 MSSAMSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 敏感的肠道革兰阴性杆菌敏感的肠道革兰阴性杆菌或或 大肠杆菌大肠杆菌氨苄青霉素氨苄青霉素/ /舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 经验经验经验经验 性抗生素性抗生素 有有MDRMDR致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性HAP/VAPHAP/VAP的初始抗生素的初始抗生素 可能致病菌可能致病菌推荐抗生素推荐抗生素 上表中致病菌及上表中致病菌及抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶） MDRMDR致病菌致病菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南） 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)或或 不动杆菌属不动杆菌属-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦） 加加 抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星） 或或 氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素） 加加 MRSAMRSA利奈唑烷或万古霉素利奈唑烷或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 抗生素抗生素剂量剂量 抗生素抗生素剂量剂量 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟1 2 g, q8 12 h1 2 g, q8 12 h 头孢他啶头孢他啶2 g q8h2 g q8h 抗假单胞菌碳青霉烯抗假单胞菌碳青霉烯亚胺培南亚胺培南500 mg q6h, 1 g q8h500 mg q6h, 1 g q8h 或美罗培南或美罗培南1 g q8h1 g q8h -内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦4.5 q6h4.5 q6h 氨基糖甙氨基糖甙阿米卡星阿米卡星20 mg/kg/d20 mg/kg/d ，庆大霉素，庆大霉素7 mg/kg/d7 mg/kg/d 妥布霉素妥布霉素7 mg/kg/d7 mg/kg/d 抗假单胞菌喹诺酮抗假单胞菌喹诺酮左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星750 mg 750 mg qdqd 环丙沙星环丙沙星400 mg q8h400 mg q8h 万古霉素万古霉素15 mg/kg q12h15 mg/kg q12h 利奈唑烷利奈唑烷600 mg q12h600 mg q12h ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 治治疗疗疗疗 怀怀怀怀疑疑HAP/VAPHAP/VAP 迟发迟发迟发迟发 性性HAP/VAPHAP/VAP或或MDRMDR危危险险险险因素因素 否否是是 使用窄使用窄谱谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗使用广使用广谱 谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J healthcare-associated pneumonia. Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2005; 171: 388-416 Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 治治疗疗疗疗 怀怀怀怀疑疑HAP/VAP/HCAPHAP/VAP/HCAP 采取下呼吸道采取下呼吸道(LRT)(LRT) 进进进进行培养行培养( (定量或半定量定量或半定量) )和和显显显显微微镜检镜检镜检镜检 除非肺炎的除非肺炎的临临临临床概率低且床概率低且LRTLRT镜检镜检镜检镜检 阴性，否阴性，否 则应则应则应则应 根据当地根据当地细细细细菌流行病菌流行病资资资资料料应应应应用用经验经验经验经验 性抗性抗 生素生素 第第2/32/3天：培养天：培养结结结结果并果并评评评评价价临临临临床床疗疗疗疗效效( (体温体温, , WCC, CXR, WCC, CXR, 氧合氧合, , 脓脓脓脓痰痰, , 循循环环环环改改变变变变及器官功能及器官功能 ) ) ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 治治疗疗疗疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 48-7248-72小小时临时临时临时临 床改善床改善 寻寻寻寻找其他致病找其他致病 菌菌, , 并并发发发发症症, , 其其 他他诊诊诊诊断或其他断或其他 感染灶感染灶 调调调调整抗生素整抗生素, , 寻寻寻寻找找 其他致病菌其他致病菌, , 并并发发发发 症症, , 其他其他诊诊诊诊断或其断或其 他感染灶他感染灶 考考虑虑虑虑停用停用 抗生素抗生素 如可能抗生素降如可能抗生素降 阶阶阶阶梯梯, , 治治疗疗疗疗7-87-8 天后再次天后再次评评评评估估 培养阴性 培养阳性培养阴性培养阳性 否否是是 培养阴性 培养阳性培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性培养阳性培养阴性 培养阴性培养阴性 培养阴性培养阳性培养阳性 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 局部抗生素局部抗生素 局部注射氨基糖甙局部注射氨基糖甙 局部用药提高细菌学清除率，但不改变临床预后局部用药提高细菌学清除率，但不改变临床预后 雾化吸入氨基糖甙或多粘菌素雾化吸入氨基糖甙或多粘菌素B B 治疗治疗MDRMDR致病菌致病菌 副作用副作用 耐药率耐药率? ? 诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛 Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:328-330. Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, Christou NV, Sands ML, Endotracheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:269-272 Klick JM, du Moulin GC, Hedley-Whyte J, Teres D, Bushnell LS, Feingold DS. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia using polymyxin aerosol as prophylaxis. II. Effect on the incidence of pneumonia in seriously ill patients. J Clin Invest 1975;55:514-519 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 联联联联合用合用药药药药 抗生素的协同效应抗生素的协同效应 体外试验证实有效体外试验证实有效 中性粒细胞缺乏或血行性感染患者中性粒细胞缺乏或血行性感染患者 预防耐药发生预防耐药发生 增加抗菌谱增加抗菌谱 -内酰胺内酰胺+ +氨基糖甙氨基糖甙 -内酰胺内酰胺+ +喹诺酮喹诺酮? ? 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 联联联联合用合用药药药药 美罗培南美罗培南+ +环丙沙星环丙沙星(n = 369) vs. (n = 369) vs. 美罗培南美罗培南(n = (n = 371)371) RR 1.05, 95%CI 0.78 1.42RR 1.05, 95%CI 0.78 1.42 MDRMDR革革兰兰兰兰阴性杆菌感染阴性杆菌感染(n(n = 56) = 56) 2828天天细细细细菌学清除：菌学清除：64.1% vs. 29.4%64.1% vs. 29.4% 机械通气机械通气时间时间时间时间 ：10.7 (3.3) vs. 15.0 (9.3)10.7 (3.3) vs. 15.0 (9.3) ICUICU住院日：住院日：14.2 (8.1) vs. 21.2 (14.1)14.2 (8.1) vs. 21.2 (14.1) ICUICU病死率：病死率：23.1% vs. 29.4%23.1% vs. 29.4% 住院病死率：住院病死率：33.3% vs. 41.2%33.3% vs. 41.2% Heyland D, Dodek P, Muscedere J, et al. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008; 36(3): 737-744 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 联联联联合用合用药药药药 Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. -lactam monotherapy versus -lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328: 668 总病死率总病死率 RR 0.90RR 0.90 95%CI 0.77 1.0695%CI 0.77 1.06 临临临临床失床失败败败败率率 RR 0.87RR 0.87 95%CI 0.78 0.9795%CI 0.78 0.97 细细细细菌学失菌学失败败败败率率 RR 0.86RR 0.86 95%CI 0.72 1.02 95%CI 0.72 1.02 重症医学重症医学专专专专科科资质资质资质资质 培培训训训训 标标标标准教材准教材20092009 HAP/VAP: HAP/VAP: 联联联联合用合用药药药药 Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. -lactam monotherapy versus -lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;