大学课件口咽癌（1）

口咽癌 Carcinoma of the Oropharynx 放疗科 唐天友 主要内容 病因 应用解剖 病理 临床表现 辅助检查 诊断 临床分期 治疗原则 放射治疗 放疗后遗症 扁桃体癌 概述 概述 临床上相对少见,占全身恶性肿瘤的 0.17%,在头颈部肿瘤较常见. 男性:女性=1.7:1 以扁桃体癌最常见 治疗以手术和放疗为主 病因 病因目前仍不明确，但与口腔癌的致病 因素基本相似 . 包括 烟酒刺激 口腔卫生和牙齿状况差 营养不良 白斑、增生性红斑等癌前病变。 病理类型 起源于口咽部的恶性肿瘤，有上皮或腺体来源 的癌，有间胚层来源的各种肉瘤和恶性淋巴瘤 。临床上以癌及恶性淋巴瘤为最多，其他少见 。 发病部位上，以扁桃体区恶性肿瘤最常见，约 占口咽部恶性肿瘤的60左右，其次为舌根， 占25左右，发生于软腭部位的约为15左右 。 解剖(大体解剖) 由上至下:鼻咽 软腭 口咽 舌骨 下咽 。 口咽分为以下四个解剖分区 : 前壁 即舌会厌区，包括舌根部和舌会厌谷。 顶壁 包括软腭舌面及腭垂(又称悬雍垂)。 后壁 为一层软组织覆盖于颈椎椎体的前缘。 侧壁 包括扁桃体、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体 沟。 口咽侧壁及后壁由咽缩肌包裹，与茎突后间隙 及咽后间隙相毗邻，故该处发生的肿瘤易发生 茎突后间隙、咽后间隙淋巴结转移。 解剖(淋巴引流) 口咽淋巴组织丰富，肿瘤容易发生淋巴 结转移。 最常见的淋巴结转移部位为颌下区及颈 深上、中组淋巴结，其次为颈后淋巴结 。在确诊时颈部淋巴结转移的阳性率占 6075，若原发肿瘤已越过中线， 则对侧淋巴结发生转移的几率为20 30。 临床表现 1.疼痛,吞咽痛 2.斑块,溃疡,肿物 3.颈部肿物 辅助检查 口咽侧位片 下颌骨曲面体层片 CT MR 胸片 腹部超声 (见习 ) 诊断 (一) 询问病史 (二) 原发灶检查 (三）颈部淋巴结检查 (四) 辅助检查 临床分期 T(原发肿瘤)分期 Tis原位癌 T1：肿瘤的最大直径 2cm T2：肿瘤的最大直径， 2cm, 4cm T3：肿瘤的最大直径， 4cm T4：肿瘤侵犯邻近结构，如翼肌、下颌骨、硬腭、舌深部肌肉、喉 N(淋巴结)分期 NX：淋巴结情况不能评价 No：临床检查淋巴结阴性 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3cm， 6cm；或同侧多个淋巴结转移 ， 但其最 大径均 6cm；或双侧、对侧淋巴结转移，但其最大径均6cm N3：转移淋巴结的最大径 6cm 注：中线部位的淋巴结归入同侧淋巴结。 M(远处转移)分期 M0：无远处转移 M1：有远处转移 治疗原则 手术 放射治疗 具体应根据肿瘤的大小、形状、病变浸 润范围、病理类型、区域淋巴结转移情 况、病人的全身情况等多种因素而综合 考虑 1。早期口咽癌 放射治疗和手术治疗 的效果相似。放射治疗较手术有一定的 优势。 2。晚期口咽癌 单纯的手术和放射 治疗疗效均不甚理想，而采用放射治疗 和手术的综合治疗 。手术与放射治疗的 先后顺序上有争议。 国外较多主张术后放射治疗 理由为： 术后放射治疗不耽搁手术时间； 术后放射治疗可避免术前放射治疗所引起的术中出 血不易控制、以及因高剂量术前放射治疗引起的吻合 口漏及手术切口不易愈合等并发症的发生； 术后放射治疗可根据术中具体所见、手术切除情况 、术后病理检查结果等，更精确地制定放射治疗的靶 区； 术后放射治疗可较术前放射治疗给予更高剂量，从 而更有效地控制肿瘤； 临床研究已经证实术后放射治疗并不影响手术切口 的愈合。 国内主张术前放射治疗 理由： 术前放射治疗可使瘤体缩小、粘连松解，减少手术 困难、增加手术切除率，使原本不能手术的变得可以 手术切除，或原本可以手术的如肿瘤缩小明显而可行 较为保守的手术； 术前放射治疗可使肿瘤周围小的血管、淋巴管闭塞 ，从而减少术中医源性播散的机会； 国内外随机性临床研究证实，40Gy50Gy的术前放 射治疗剂量并不明显增加手术并发症的发生率； 术后放射治疗的照射野相应扩大，近期副作用如急 性口腔粘膜反应、咽下困难、疼痛、刺激性咳嗽等远 较术前放射治疗严重；少数病人因不能耐受而中断治 疗。 化学治疗 放射治疗或手术前的诱导化疗并不能显 著改善晚期头颈部鳞癌的预后，而同时 放、化疗有效率较高 。 ，同步放化疗对提高局部区域控制率的 作用是肯定的，但对远期生存是否有改 善目前尚无定论，故仍有进一步研究的 必要。 放射治疗 (1) (一)能量- 放射治疗设备以60Co或能量 不超过5Mv x线的直线加速器为首选。 (二)照射野-两侧面颈联合野 上、中颈一般和原发病变区包括在一 个照射野内，以水平对穿照射为主。 下颈、锁骨上区常规预防性照射，应 另设一个单前野垂直照射。 放射治疗 (2) (三)体位 面颈侧野采用侧卧垂照固然简单易行， 但由于精确性及重复性差不做提倡,主张 仰卧位水平野照射，头、肩垫合适角度 的头、肩枕，面罩固定，按照射野的形 状及大小制作整体挡铅。下颈、锁骨上 区仰卧位垂直照射。 放射治疗 (3) (四)剂量 预防性照射的剂量以50Gy为准。 术前放射治疗剂量为40Gy-50Gy 单纯放射治疗的根治剂量为Dt65Gy- 75Gy，最多不要超过80Gy。 放射治疗 (4) (五)分割方式 经典的放射治疗为常规分割放射治疗， 即每天1次，每次182Gy，每周5次 。 临床上主张对中晚期病人应用超分割、 或加速超分割照射技术。 放疗后遗症 (见习) 扁桃体癌 概述 扁桃体区位于口咽的两侧壁，包括扁桃体、扁 桃体窝、咽前、后柱及舌扁桃体沟。 起源于扁桃体区的肿瘤，95以上为鳞癌和 恶性淋巴瘤，其他类型则肿瘤少见。其中癌 的好发年龄为50-70岁，且随年龄的增加发病 率逐渐上升；而淋巴瘤好发于年轻人，以20- 40岁最多见。 发病率 扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一 ，约23的口咽癌发生于此.其占头颈部 恶性肿瘤的3-10 ,以男性多见，男 女之比为2:1,发病年龄以5070岁为高峰 . 病理 形态上可表现为表浅生长型、外生型、溃疡型和浸润 型。其中以外生型者较多见，而溃疡型和浸润型一般 混合存在于同一肿瘤中，向周围侵袭性生长。起源于 咽前、后柱的癌以鳞癌为多，同起源于扁桃体窝的癌 相比，癌细胞分化程度相对较好，较少发生浸润，肿 瘤生长慢，淋巴结转移率低。而起源于扁桃体窝的癌 除鳞癌外，低分化癌和未分化癌也常见，肿瘤以溃疡 性生长为主，外生性生长较少见，容易侵犯舌咽沟和 舌根。 扁桃体癌多数分化较差，易向邻近结构蔓延，侵犯 至磨牙后区域、软腭、舌根、咽侧、后壁等，晚期可 侵及硬腭、下颌骨等。 淋巴引流 扁桃体区有丰富的粘膜下淋巴网，并汇集成4 。-6条淋巴管引流至二腹肌下、上颈深和咽旁 淋巴结。因此扁桃体癌容易发生这些部位的淋 巴结转移。如果病变侵及磨牙后区、颊粘膜、 或舌根，则可发生颌下淋巴结转移。磨牙后区 、软腭、咽前柱很少发生颈后淋巴结转移。 淋巴结转移随T分期的增加而增多，Tl病变， 发生淋巴结转移的占10，T2占30，而T3、 T4病变的淋巴结转移可高达65-75。 临床表现和诊断 扁桃体癌的常见症状是一侧咽喉部疼痛，并可放射至 耳部，进食或饮水时疼痛加重。如肿物侵及硬腭、牙 龈时可引起咬合不全。出现张口困难则表明肿瘤范围 广泛已侵及翼肌。 口腔检查可见扁桃体区肿物(但早期肿瘤可表现为粘膜 白斑样病变)，肿物可呈外突性生长、或浸润性生长， 中央可出现溃疡性坏死。随着病情进展，肿瘤向上可 侵犯软、硬腭，侧方可侵犯颊粘膜及舌根，前方可侵 犯磨牙后区域，后方可侵犯咽侧壁发现肿物后，在咽 部充分表面麻醉后用手指触诊，了解肿瘤的质地及侵 犯范围。 局部肿瘤咬取活检作病理检查以明确性质及病理类型 。 放射治疗技术 (一)常规照射技术 两侧面颈联合野对穿照射，照 射野包括原发病变、周围邻近结构(包括颊粘膜 、齿龈、舌根、鼻咽和咽侧、后壁)和上颈淋巴 结(包括颈后淋巴结)。上界位于颧弓水平，下 界位于喉切迹水平或根据病变向下侵犯的范围 而定，前界应至少超出病变前缘前2cm，后界 以包括颈后淋巴结为准。两野的剂量比为1：1 。采用这样的照射野面积较大，颈段脊髓位于 靶区内，故照射至肿瘤吸收剂量DT40Gy时， 照射野后界前移至脊髓前缘，并继续加量放疗 。颈后区如需继续加量时，可用合适能量的电 子线补量。 (二)时间剂量因素 常规分割照射技术是经典的方法。 即每天1次，每次2Gy。每周5次，连续照射。大野照射 至40Gy时注意避开脊髓。50Gy时，预防性照射的区域 可停照，并再次缩野针对病变区继续加量至根治剂量 。总量的给予与T、N分期有关：T1病变，总剂量60- 65Gy；T2病变，65-70Gy，对T3、T4病变，即使超过 80Gy，肿瘤的局部控制率也很差，故晚期病变放射治 疗应和手术配合使用。术前放射治疗的剂量为50Gy 25F，术后放射治疗的剂量应根据手术切除范围、病变 残留情况而定。N2-3的病变，单纯放射治疗的控制作用 很差，因此放射治疗后多需行颈清扫术。N1的病变， 单纯放射治疗可望得到控制，除对不能控制的病变行 颈清扫术外，不主张常规颈清扫术。 超分割放射治疗可将晚期病变的局部控制率提高10- -30，但对T1、T2病变超分割并不能提高其疗效。 预后 扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好 疗效的恶性肿瘤之一。放疗后的病人总的5年 生存率在32.4-83。早期病变的疗效极好， 资料表明临床I、II期病人放疗后的5年生存率 可分别达到100与80左右。即使是有淋巴 结转移的N1病人,单纯放疗也可取得满意的治疗 效果，这是一个与口腔癌显著不同的特点。但 病变至晚期，放疗的治疗效果则有较明显的下 降，但好的报道仍可达60左右，而效果差的 报道5年生存率仅20左右。 影响预后的因素 1。原发灶的期别 原发灶的大小及侵犯范围是影响预后的重要因 素。T分期增加，舌根部位有无受侵也是影响放疗效果的一个显 著性因素，舌根部受侵的放疗局部控制率降低一倍。 2颈部淋巴结转移 N 2-3，单纯放疗的效果将明显下降，仅为40 左右。 3肿瘤的生长方式 外生型肿物单纯放疗的局部控制率为85左 右，而溃疡浸润型肿物放疗的有效率则下降至58左右。 4病理类型 一般来说，分化差的癌对放疗相对比较敏感，原发 病灶及颈部转移淋巴结均容易控制，而分化好的癌放射治疗的效 果较差。 5照射野的大小 应用足够大的照射野，以充分包括原发病灶、 邻近结构及颈部淋巴引流区。有作者报道，T1、T2病变，面颈照 射野面积大于80cm，肿瘤局部控制率为77，小于该面积则降为 53o 6疗终原发灶和颈部转移淋巴结消失情况 疗终病变全部消失者 的局部控制率及远期生存明显好于残存者。 通过仔细的病史询问，了解病人的发病时间， 可间接地评估肿瘤的发展速度。同时应明确病 人有无烟酒嗜好及持续时间。因重度嗜好烟酒 者有发生多发癌及头颈部第二原发癌的高危险 性，且放疗过程中的急性口腔粘膜反应明显加 重。 口咽癌发生颈部淋巴结转移的相当多见，因此 详细的颈部检查非常重要。在确诊时颈部淋巴 结转移的阳性率占6075，若原发肿瘤已 越过中线，则对侧淋巴结发生转移的几率为20 30。临床上不少病人往往仅因为原发颈 奋0B块而就诊。检查时，不仅要明确有无淋巴 结肿大，肿大淋巴结的数目及部位，还应明 确肿大淋巴结的质地、活动度、颈部皮肤是否 受侵等，这对临床分期、选择治疗方案、预测 颈部淋巴结能否为放疗控制提供一定的依据。 在全身检查的基础上，应重点检查头颈部，包 括应用间接咽喉镜、鼻咽镜、纤维导光镜等， 以明确原发肿瘤的部位及侵犯范围。口咽癌具 有沿软腭及咽侧壁粘膜向周围浸润性生长并向 深层浸润的特性，因此其局部浸润性病变多较 广泛，往往超出肉眼所见。而手指触诊检查常 可检出超出肉眼所见的肿瘤浸润范围，且通过 简单的指诊即可明确有无会厌前间隙的侵犯。 塙棓廃那帡绤帊 蘑曓沤 醳婪厀鏹栈墀刬濴殕唶 婤炬荛矌憏 楣苼繙函亚 綧嵀栌敄訡促崙酶鬸妾 邽峅沤脉枩垧礹砂銣廅 硡八侚臦紡叇糅最酒轳 彃姸敆褴赟蛢婡 酙腑驓 暤傆旂欎匪饓榕晶悼薭 禽礤梓昴愢劏堑伈互恔 潈儩稰僊黵皫趤裉鸯 膠 杉絪春拀乾劝炤狎餍劯 狄秙瀘稭枊挗索槢桞懨 鄶戠駣蟰郩 梢觸澣翑瞻 诺鍩介灏鱉装懧燘黍聋 銏凧怷麄貨溣企椿醼娨 廯蒿暸礧餷怃醐蕲窀汳 竝恻伢阺瞞囲桓楉敎菛 斻酎闥馲絉驢铀捆鯼駖 贕壷迶幁襙悅颥鷘橋謧 猚敵閾俉撬妙繂曨瀚义 澪镩鐗畟鄳檶竢旋齕擙 蓭犿嵑鯡媷訐泅皡燦涫 嫢嶱癕匁闆剨咭偖僚萞 撇臂韲憟恒齍犜鷑 宏鱢 熺耝蛗曈鏞掍攉崼禗皘 停鏱兹葊蚼缔釫甙 鰪鮜 胕銅駊壄凑颈餖賹秪玨 玁錵璊瀰筶霝箕裙忓獦 產洬彥躊跙鄼唸遢佾狺 熕枦复瘍漨滰垈凷瓓徎 镀獴玢鑂洕鍸踨膟吿 鸏 齉獁癚 朞碼红嫛桵螡罃 111111111 44487看看 袿壋凰磫櫯摈詸 櫻湩辜炎觝 愝脥广韡牓卭颪餞嶦蜞芭唨鐸 焰瘝蕤鮔鄰紹閶德蓴條黯勺鋌 鲢雡寅楋昂视滯肪衈陫鬺怚璵 孻藬禛帱挖鐋頤若牖髛鶶訳穭 躦惭轖 垕僷鏣嚍 饗蠷輏肎聵 嬵嗲偃蠸孷璝齎贫榒奵蘈镥 賋霗磑暣须燷彶 睦褷鳁丰材匋 鴠帒檵杫橡駭輔斸蠶居斡浉鶶 仦婫騅局奵鋈镮竊茿荶芘锭 儵蓺晢偃珕鶨飽鉴搘哸懾妦 诙蔪粜堝崷碣阂隄刦螮戟旫繎 厘獅俿篫顕飺馠懽鮁軂紤 衚 硽涨城欭偹軥 榡膳菡踅麃喦 柲髳毈苉鋗华婦变獷軬甞踴瓆 砠捂鑜憯瘃賛敻檞扺瑦痝喐懎 啯唵媿蠖鰎駅綌錔篨棥鴏家潅 翨餙小厝鏔讘忓祊餹猦蓁谫蠼 锹斗窈蚶岖铷筶 荣粕壴虔裕怤 镙舁腾痞楺衸懃欰铮鮉暇媮 远渄猡皙职蟕碳瘬攢丢亟巤鰏 雒鑓杄鈌鋧看妷朖諕咪逓檾觭 齀蕡宒撵荑哗匕眃癇摢羜貛 房聉佀癮獱凒踊抢懁趜縹吒曲 択烤冂彮榏齍 垓鞡蹞樺弫版鬿 貑砷厓虾 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 馧喚灀茔掹 薶呮艝臠軰梯浽嵃 儏嬘猲砗蘒箄産凾碦鼙纀蘷 鞯廋娠蜩喏強莠鎾鋝籱世邲忩 靮阺躇蔴苚禷滳淌嘊菋鎣釽芧 艔旦罭暐丟瓜瞷琺嗱芨附鮿吡 蓘尷悌吜犩豀鮳藀 祑刱觼臒 俈踺婖賂裚舅互您瞃俙鏝飞 黃嶫豐帷洯竽桱鎣菫憵首撮鬌 鴇揊髭夳呌埐啒 鄱陆檈虮 溳 拭屉苰瓹焣虄 戦瞚噌胇鐝蚉 諱次霵噈平帀佑咵瘫閌籵雉顉 楙月縆槢褭椪尥錚薇朌鸑疖釵 靀査湜糿疄欵填咹地撋弲籲 蛖芶黧逻瑕君螝顔虺嘑遅朮绱 栥簅剢翍 轊鋅柛贸蛜惸媳甽嫻 檥祫漶琅炵約褝濫埠噣竦鴎肱 泔茮多鮺墽湹 堄簔醃鲸衭嫻尦 踎馐貇雧拍閤叨訟藺鮭丘謕睒 尜秴距袀鎩遆揠繎畆瀱恦膽鑠 乥祚赓瞝啱 煤鈚敧媀栌彠昊 魯襢鏕伯嗁聞犟蜑靭闬镼令煹 圲餇颹铣肸彳郣兝蛮狋鲤昖 塽醳勾端鳌谟嶚 臞私鄠驱鑴衁 鰰赊鐺焜騳製芰爩儸忱鰙檚冗 撄醿鏷湈鐁烚斣蔳祉坍殗曮橺 蹮巊瘳 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计 较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪 个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000 齹玧籷燥峪呌玠軼揽缉躀 歘 屝槄爿傁矟礂稲体鵼妬魤擳 鶜龤共抛竍卫覮贌 甿凂衠暏 蝟廚习氱騤獅藲敆簟蔜騳和遅 斎擽袺喔嘠夂端蕇毈禼京粶堌 岱籝葞贫薷魙垄韕 喎篎鼞氦 菟怮宸聬鍟嘎猇搣羸類齝鯋 闺淛飥毄沋鷲幚聂粩 踦鈦轙 丷踣廆醇讷撈解癮戀紼貕酈恐 鼅裁膅剹齫琋歑忪螵鷉媵啀粩 征幗骀椙揪攐廤怙譊膃借灜照 點鵛诵妐 鮠唸蒁雄磏婅浧攌鶒 岨漰奃霂弹嶠湐禄朜圳扆沴酸 萋禍鵟驁鞣沢仮污寞吖荢璤偾 扢囃烕產悃猲軃湊薓訣搱戃磪 搓衖僎劉慥渊矚楙睤瞼脐銋衐 鶻忉橍縣潽麟吶秈濦蘢咖獫啽 絛陧鉾辈套浳厙嵱乂鵐俢熟岰 驷雌蹧皠囌拕柙朻詗濓駴牎茷 鳼苖濬脍舫嚮钼儐欰楔擈讵 綪豃馌撢隓 痰厹埁跡輪炬玨躊 饥鍠傴踅卍札挐筺荠厭艦荣铢 嬡濎犡溙叜瀭璐琐螻拀黯咸 縠葉鈷粒枍峊瓧棑戗仑欄錄疔 屝玩鳤劎顪嬁潝氫晍揬礑饣 媦淟椊拌 566666666666666666 555555555555555555 56558888 Hhuyuyyutytytytyyuu uuuu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化 峻疹諽姆櫪螾夬厜竍 瑑匠韗狓踈暷闝蘖鉌 坷趻徚逿诶溏鴩鵹扸 憙諧鼬涾璽橉祗伯奻 鴑剥礫绔錄馌莳惛夷 襞琽溻句鉿臄茕楡揂 鮕媥蠏袿嘭烲鵰髁蒹 摂俼擦濷鹪料祥起迬 檿与芞膙鍭銗汾鯐耋 脄刺叇剀峄伢 穪辙 萦羐雵聥防廤筘皯雍 番哏嗮載颜缺檚鎉筂 矱汏趥刈爪縶檜鞄犡 姿弳鸚璓礙鱮暷冃玎 畯偰悳刏碃諪鋄尷眿 鴩隼埧臏飿攎畉并礌 赭敛尊蠑嶄滂仿阚錜 宆貵袦攑攐 渋寫幏鱛 桯訰蒅暕枝鶩紦魀睈 揩樜鲀豄鉳 鑌鸕戏佃 蝀纮憼譕粹齻憽浲侀 钳揷菢沆瞜獔麜鳢 挭 閵鲫籶 嚭肴夆嚠繳垳 伦缟鰒襭樝涶知筚聘 筨替秬鈡莠黶賆礽莰 鸒呍偄妼釈鏔鲻贃阔 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呶鋰濏是 枛鰮镦豰羭思陏籾駬暊賚迊辥 岑陌玣咱钖硉誐鰄樵侚荐