儿童脑性瘫痪的康复课件

儿童脑性瘫痪的诊断与康复 中国康复研究中心 北京博爱医院 儿童康复科 吴卫红 一、儿童脑瘫的定义与流行病学 二、儿童脑瘫康复治疗的时机 三、儿童脑瘫的评估 四、儿童脑瘫康复治疗的方法 五、儿童脑瘫的康复目标 六、儿童脑瘫的预后估计 一、定义 1、 从出生前到生后1个月以内各种原因所致 的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障 碍与姿势异常，同时常伴有其它如智力低下、 语言障碍、癫痫等并发障碍 。 1988年第一届全国小儿脑瘫学术研讨会 2、 儿童脑瘫是指在限定的时期发生的“脑损 伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常” 其“症状在婴儿期出现”，需“除外进行性疾 病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的 运动发育迟缓” 。 2004年全国小儿脑瘫专题研讨会 3、2006年第二届全国儿童康复、第九届全 国小儿脑瘫康复学术会： 自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤 和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为 运动障碍及姿势异常【5】 。 （1）胎生期及新生儿期未成熟脑的损伤及 缺陷引起的运动障碍及姿势异常。 （2）发生的时期：是未接触过外界环境刺 激的发育中的未成熟脑的病变，具有特 殊性。病变为非进行性，但临床表现是 可以变化的（发育中的脑）。 （3）上位中枢性运动障碍出现下位中枢 的释放现象。运动驱动(motor)障碍，协 调障碍；姿势的控制(control)异常。 （4）未成熟脑的可塑性可治（training learning）。 流行病学 国内最新资料显示：我国06岁儿 童中脑瘫的患病率为1.22.7，平 均为1.86,约有31万人,并以每年4.6万 人比例递增。 发达国家患病率23. 06岁肢体残疾儿童43.4万，综合残疾 儿童32.4万，肢体残疾中第一位是脑瘫， 占36.86%。 2000年第五次人口普查 残疾儿童现患率1.32%，其中肢体残 疾占五类残疾中的24.69%，综合残疾占 23.2%，合计约47.89%。 2001年全国06岁残疾儿童抽样调查 2006年全国第二次残疾人抽样调查结果 显示：各类残疾人的总数为8296万人，占 全国总人口的比例为6.34。其中肢体残 疾2412万人，占残疾总数的29.07；多重 残疾1352万人，占16.30。脑瘫儿童的数 据含纳在29.07%的肢体残疾与多重残疾之 中。 二、儿童脑瘫康复治疗的时机 1、引起脑瘫的高危因素： 高龄产妇、多胎、近亲婚配、母孕期感 染与接触放射线及有害物质、酗酒、吸毒 等；早产儿与极低出生体重儿、胎盘早剥、 出生时窒息、产伤、颅内出血等；生后的 核黄疸、感染、外伤等 高危因素 国内 国外 出生前 2030% 70%80% 出生时 7080% 6% 出生后 1020% 10%20% 2、脑瘫的早期表现： 在婴儿期，有喂养困难、入睡困难、容易激 惹或过分安静、夜间哭闹不止、身体松软或打挺 过硬、对声音反应差、对人/物体不追视、表情淡 漠、四肢自主活动少；生后56个月时，双手仍 握拳，不能主动抓玩具；不能很好地抬头、翻身、 激动/紧张时上肢向后背；生后10个月时，仍不会 坐，不会伸手取物，俯卧不能用上肢支撑将头和 躯干抬起，无爬行的意识、牵手行走可见双下肢 呈交叉状和/用足尖行走。 3、脑瘫的早期体征： 被直立抱起时，双下肢屈曲，不能支 撑身体或双下肢伸直，交叉并拢，足尖 着地；原始反射的消退明显延迟/持续存 在；面部表情怪异，四肢出现无目的、 无规则的运动；烦躁哭闹；四肢发硬， 不易弯曲，滚筒样翻身、病理性椎体束 征阳性等。 对脑瘫儿童康复的最佳时机，是在 对具有脑瘫高危因素的新生儿进行定期 的随访监测中，一旦发现早期异常表现 和体征，即可开始进行规范化的康复治 疗 三、儿童脑瘫的评估 1、发育水平的评估： 常用的有Denver发育筛查测验、 Gessll发展量表、Bayley发展量表、中国 儿童发展量表（CDCC）、06岁小儿神经 心理发育检查表、Peabody运动发育量表 等。 2、运动能力的评估： 粗大运动功能评定（gross motor function measure, GMFM）是针对6个月 6岁的脑瘫儿童的运动发育里程碑的测 量的量化工具。 有条件的单位还可做步态分析、平 衡测试、表面动态肌电图等检查。 3、儿童残疾评定表（pediatric evaluation of disability index, PEDI），针对6个月7.5岁 的残疾儿童，经过与家长的面谈，利用家长的报 告，用标准化的工具来测量与自我管理和移动相 关的精细和粗大运动障碍程度，也可用来追踪评 定儿童功能改善情况。 GMFM和PEDI是目前公认的对脑瘫儿童的最好 的测量标准，因为它们在不同特征的功能范围里 进行了互补性的评估。 4、儿童功能独立性评定量表（functional independence of measure for children, WeeFIM）。主要是评估日常生活中儿童 生活独立能力。 5、痉挛的评定：改良的Ashworth评定 （Modified Ashworth Scale, MAS）、1 岁儿童关节活动度测量。 6、其他：神经反射、语言的评估、智力评 估、儿童心理行为评测。 四、儿童脑瘫康复治疗的方法 1、早期干预治疗 （1）神经发育治疗（NDT）：应用球、垫、椅、骑 马和游泳，以减少对关节的异常压力和预防继发的 损伤和畸形。 （2）Vojta方法：在治疗师的指导下，家长对小儿 进行关键点的刺激，用以诱发反射性俯爬和反射性 翻身运动，可激活正常协调的移动运动。早期的效 果是改善呼吸、食量增加、睡眠安稳，以后出现姿 势与运动的改善。 （3）Rood刺激法：利用热和冷、敲击和磨刷 肌肉、皮肤，将不同的感觉输入大脑，以 达到激活和放松肌肉，发展运动和功能的 目的。 （4）按摩治疗：中国的传统医学中可运用滚 、按、拿、捏、推、揉、拍以及指尖击法 ，调节神经功能，促进体液循环、松解软 组织粘连，减低肌肉痉挛，扩大关节活动 范围。 （5）家庭干预方法：超早期、早期 2、年长儿童的训练 （1）加强肌力训练（strengthening）： 在肌张力调整的同时注意必要的肌力和 体能训练。进行定量和一定强度的训练 ，可以增加肌力，改善大运动技能和行 走的速度。一些新近的研究已经验证了 抗阻力的有效性。在一篇10项研究的综 述和一项回顾性研究中，已经发现增强 肌力的训练，可能能够改善脑瘫患者的 主动活动能力。 （2）牵张/伸展训练(stretching)：被动 地牵伸痉挛/有轻度短缩的肌肉或肌腱， 预防因痉挛引起继发的肌肉、肌腱、甚 至骨关节的畸形。 （3）电刺激：采用神经肌肉电刺激对未产 生主动运动/痉挛肌肉的拮抗肌进行刺激 ，是增强肌肉力量的又一方法。有研究 证实有一定的效果。 3、矫形器与辅助器的应用 矫形器对脑瘫儿童的作用是稳定关节 的活动，控制肌肉、肌腱的痉挛，矫正 和预防畸形的发生，辅助抗重力伸展活 动实施，以及抑制异常的运动模式。 常用的有足弓垫、踝足矫形器（ ankle foot orthosis, AFO）、矫形鞋 、髋关节矫形器等。 辅助器具有坐姿矫正椅、站立架、助 行器等。 4、教育康复 （1）特殊教育： 对不能适应正常学校教学环境的脑瘫 儿童，需在特殊的机构（特殊学校、福 利院、康复机构等）中，边进行康复训 练，边接受文化知识的学习。教学计划 以小步骤、多重复、加大强化力度为主； 实施直观性、实际操作、语言鼓励的 方法。 （2）引导式教育： 是一种针对运动功能障碍者的教育系统。其以集体的、 游戏式的综合教育方法，将运动疗法、作业疗法、语言治 疗、认知等方面有机地结合为一体。增加了小儿学习的主 动性、趣味性和竞争意识。 （3）感觉统合训练： 脑瘫儿童的运动不协调、不灵活、失平衡，以及退怯、 偏执行为等，均与脑损伤造成的小儿大脑对各种传入的感 觉进行统合后在传出过程出现缺陷有关。因而，在进行运 动康复训练的基础上，增加前庭和本体感觉训练，促进身 体和手眼的协调性，对提高康复效果有一定的辅助作用。 （4）音乐治疗 （5）心理行为矫正 有些脑瘫儿童存在异常的行为，如注 意力不集中、多动、缺乏主动交往能力、 任性、有攻击行为等，需要专业医师进 行心理疏导及行为的矫正。同时对家长 的指导也很重要。应该使家长了解如何 养护、教育、以及培养残疾儿童的独立 性的重要性。祛除一味迁就、纵容、溺 爱的养育方式。 5、语言治疗 根据脑瘫儿童的吞咽、咀嚼障碍和运 动障碍性构音障碍，进行面、口周、舌 等构音器官的训练，改善交流态度，提 高交流能力，创造言语交流的环境。 6、中医治疗 按摩与针灸 7、药物治疗 （1）神经营养药:维生素B族，氨基酸类， 神经节苷酯、神经生长因子等。 （2）减低痉挛药：苯二氮卓类，神经递质 抑制剂（巴氯芬），安坦等。 8、神经阻滞术 是一种快速和显著的减低局部痉挛的 技术。目前，国内开展的肉毒杆菌素A （botulinum A）局部肌肉注射，有降低局 部肌肉张力，明显改善关节活动度，提高 坐、站、行的能力，改善异常步态和坐姿， 缓解疼痛等功效。 9、手术治疗 脑瘫儿童进行运动功能训练时，当发现肢体 肌肉的痉挛/挛缩制约了运动功能的进一步发展 时，需要实施相应的外科治疗。自1981年首次对 选择性脊神经后根切断术报道后，许多学者经研 究证实与单纯物理治疗对比，适时采取了该项手 术的患者明显提高了粗大运动功能（GMFM）的指 数。对有肌肉肌腱挛缩者实施矫形外科手术，具 有减低痉挛、减少畸形、改善功能和改善生活质 量的作用。 10、马术治疗 当患儿骑坐在马背上，其骨盆及双下肢与慢 步马紧密帖服时，马的肌肉运动会传导给病患下 肢甚至全身运动信息，病患被动的跟随马的运动 而运动，从而输入并易化了类似正常步态节律和 方向的运动模式。所以，马术治疗可以提供了有 错误动作模式或是从未有走路经验的患者，一个 独一无二的体验正常人步态的机会，从而促进了 运动、心理、注意力、行为全面的改善。 五、儿童脑瘫的康复目标 早期发现脑损伤造成的运动功能障 碍，早期进行相应的康复治疗，可以改善 异常姿势和运动模式，抑制异常反射；促 进中枢神经系统的正常发育，使受到损伤 的大脑功能得到有效的代偿；防止肌肉肌 腱挛缩和骨关节畸形等合并症，从而减少 致残率。 对脑瘫儿童的康复目的是最终使他们 能够独立的生活、参与到社会之中。 六、儿童脑瘫的预后 1、步行的预测 2岁会坐的小儿今后能走 到4岁仍不能坐的小儿将不能行走 使用辅助设备行走，可延至34个月 9岁不会走的小儿将不能行走 有利于今后行走的体征： 9个月头控制 2岁会坐 3岁会爬 18个月原始反射被抑制 不利于行走功能建立的因素： 原始反射残存 缺乏姿势反应 2、上肢功能预测 3岁前未形成优势手或上肢仍不能超过 躯干中线活动时，预后不良；智力与上 肢功能障碍指数平行。 3、其他预测 l（1）IQ70为好，IQ80疗效显著 l（2）年龄9岁预后好 l（3）就业与独立的预测 l 能在常规学校接受教育、能在家庭 外独立移动、有良好的手功能和技巧、 痉挛性瘫、有就业机会、环境适应好的 预后良好。 参考文献 l1、胡莹媛. 脑性瘫痪定义的历史沿革J. 中国康复理论与实践，2003 ，9（5）：257 l2、L Andrew Koman, Beth Paterson Smith, Jeffrey S Shilt. 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