《眼科学精品教学》眼表疾病角膜病课件

眼表疾病眼表疾病 角膜病角膜病 温州市人民医院温州市人民医院 眼科教研室眼科教研室 黄海虹黄海虹 学习要点学习要点 眼表的基本概念及组成 泪膜组成及主要功能 感染性眼表疾病的临床表现、诊断要点、 治疗原则 干眼的常见原因和临床表现 眼眼 表表 疾疾 病病 概 述 一、眼表（Ocular surface) 概念： 组成：角膜上皮、结膜上皮及其表面 的泪膜 干细胞 （stem cells) 角膜上皮角膜缘干C;结膜上皮 结膜干C 功能：保证清晰视觉 二、泪膜（tear film）由外到里 构成： 脂质层（睑板腺眼睑） 水样层（泪腺、副泪腺） 粘蛋白层（结膜的杯状细胞） 功能：功能： 润滑眼表，提供光滑的光学面。 湿润、保护角、结膜上皮。 抑制微生物生长。 提供营养物质。 角膜的神经支配角膜的神经支配 神经末梢分布密度高 病毒性角膜炎可使角膜知觉减退 眼表疾病的治疗原则 眼表疾病的概念 ocular surface and tear disease 眼表疾病的分类（印迹细胞方法） 一、 各种病因 眼表非角化上皮向病理性 角化型化生 二 、角膜缘干细胞缺乏原正常角膜上皮被结膜上 皮侵占和替代 1 损伤角膜缘干C缺乏： Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死溶解、 角膜缘病变等 2 基质微环境异常角膜缘干C缺乏: 先天性无虹膜、翼状胬肉、某些类型角膜炎等 眼表疾病的治疗原则 维持眼表功能正常的五个因素： 1正常表型的角膜，结膜上皮； 2两种上皮的干细胞功能正常； 3能产生及维持正常及稳定的泪膜； 4眼睑的解剖及生理功能必须正常； 5相关的神经支配及反射功能必须正常。 眼表重建： 重建眼表的上皮或干细胞；重建泪液分泌或泪膜 稳定性；保护或恢复眼表相关的神经支配；重建 眼睑的解剖和功能。 治疗措施： 眼睑成形术；角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术 ；结膜囊成形术（包括羊膜移植、羊膜移植加结 膜移植及异体结膜移植）。 第四节第四节 干眼干眼 多种原因引起的泪膜不稳定 泪液渗透压增加 眼部不适、视力下降或波动以及眼表炎症 泪液缺乏型 蒸发过强型 临床表现临床表现 视疲劳 异物感、干涩感 眼痒 畏光、流泪烧灼感 充血 检查检查 泪河宽度 泪液分泌试验 泪膜稳定试验 泪液成分检查 治疗治疗 人工泪液 泪小点栓子置入 糖皮质激素 球结膜下出血 角膜软化症 自身免疫导致的边缘性角膜炎 角角 膜膜 病病 第三节 概述概述 一 角膜的组织和生理 角膜的生理特点 1 透明（无血管、脱水状态） 上皮屏障：阻止外来微生物、水分等，角膜 缘干细胞是上皮增生和修复的源泉。 内皮屏障：内皮细胞间的紧密连接及离子泵 的功能，保障了角膜恒定的含水量。 2 知觉敏锐 有丰富的三叉N末梢。 营养：角膜缘血管网，房水，泪液。 3 很强的屈光力： 是重要的屈光间质之一，+43D，占眼球总屈光力 3/4。 前表面中央13区域称光学区。 二 角膜病的种类： 角膜疾病主要有角膜炎症，外伤，先天异 常,变性和营养障碍，肿瘤等。 感染性的角膜炎占有重要地位。 三 角膜病的治疗 1 药物 双相溶解性。 2 角膜移植 复明及治疗手段。 角膜炎总论 一 病因 1 外源性 外伤和感染。 2 内源性 全身病，自身免疫病。 3 局部蔓延 邻近组织炎症。 二 分类 病因、病变部位、病变形态和性质 (细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴） 角膜炎症角膜炎症 角膜缘血管网反应 （炎症消退，无组织坏死） 角膜基质水肿浸润角膜恢复透明 （炎症发展，表层坏死脱落） 反应性虹膜炎 角膜溃疡修复愈合，留下疤痕（云翳、班翳、白斑） （无菌性前房积脓） （细菌进入眼内） 溃疡穿孔 眼内炎 角膜前粘性白斑 （小面积穿孔） 瘘管形成 角膜葡萄肿 虹膜前后粘连 （大面积穿孔） 继发性青光眼 角膜炎症的病变过程 四 临床表现 1 症状 角膜刺激症（疼痛、畏光、流泪 、眼睑痉挛）视力下降 2 体征 睫状充血或混合充血，角膜浸润 、混浊或角膜溃疡形成，角膜新生血管（深、浅 层新生血管） 五 诊断 1 临床表现 2 病史 3 实验室检查（共焦显微镜） 六 治疗原则 去除病因，控制感染，减轻炎症，促进愈合，减 少疤痕。 1 抗感染 细菌广谱、敏感抗生素。 病毒ACV，I DU，联合干扰素。 真菌多稀类、咪唑类和嘧啶类。 病毒 抗病毒药 基质炎 局部用激素 梅毒 驱梅药 细菌培养加药敏结果出来后选用相 应敏感 药，严重者可加全身 用药。 2. 有虹膜炎时：用1%的阿托品或短效扩瞳 3. 激素的应用：仅用于过敏性反应为主的 角膜炎，感染性角膜炎应 慎用或禁用。 4.手术治疗: 治疗性角膜移植术 （二）细菌性角膜炎 一 致病菌与诱因 表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。 外伤、剔除异物等。 二 临床表现 症状 发病急，角膜刺激症，视力障碍。 体症 睑水肿、睫状充血、角膜浸润、水肿、溃 疡形成。 淋球菌感染淋球菌感染 新生儿 眼睑、球结膜水肿；病变早期角膜上出现 界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊 、致密的浸润灶，周围组织水肿 浸润灶 迅速扩大，继而形成溃疡；溃疡表面和结 膜囊多有脓性分泌物 青霉素 G+球菌感染（葡萄球菌、肺炎球菌）： 表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，常伴前房积脓 和角膜后纤维蛋白沉着。 治疗：头孢唑林、万古霉素等 G-细菌感染： 快速发展的角膜液化坏死。绿脓杆菌环行扩展浸润 粘液状坏死 前房积脓角膜坏死 治疗：头孢他啶、妥布霉素、喹喏酮类、庆大霉素等。 （三）真菌性角膜炎 一 病因与诱因 镰孢菌属、弯孢属、曲霉菌、念珠菌属等。 常见于植物性角膜外伤后。 二 临床表现 症状 起病相对缓慢，异物感、角膜刺激症 。 体症 角膜病灶灰白色，干燥，免疫环，“伪 足”或“卫星灶”，内皮斑，前房积脓（粘稠）。 三 诊断 1 病史与体症。 2 实验室检查 刮片镜检，真菌培养，共焦显微镜检查。 四 治疗 1 药物 多烯类 0.25%二性霉素、5%那他霉素。 咪唑类 0.5%咪康唑、0.5%氟康唑滴眼液。 嘧啶类 1%氟胞嘧啶滴眼液或眼膏。 2 虹膜炎 1%阿托品扩瞳。 3 手术 真菌性角膜溃疡 免疫环 Corneal ring 卫星灶卫星灶 Satellite lesionsSatellite lesions 伪足伪足 Branching Branching hyphal infiltratehyphal infiltrate 浸润和坏死浸润和坏死 Elevated lesions Elevated lesions and necrosisand necrosis 内皮斑内皮斑 Endothelial Endothelial plaqueplaque 前房积脓前房积脓 HypopyonHypopyon （四）单疱病毒性角膜炎 一 病因与诱因 单纯疱疹病毒（S V）分 为型和型。 感冒等发热性疾病后。 二 临床表现 原发感染 复发感染 上皮型 轻度的角膜刺激症或没有症状，角膜知觉， 点状角膜炎树枝状地图状溃疡。 （2）神经营养性 溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区、边 缘光滑，浸润轻微 （3） 角膜基质炎 盘状角膜炎、坏死性角膜基质炎 （4）角膜内皮炎 三 治疗 抗病毒药 更昔洛韦、无环鸟苷、环胞苷、 碘苷等。 树枝状和地图状角膜炎禁用激素。 角膜基质炎高效抗病毒药、激素。 树枝状 角膜炎 地图状角膜炎 角膜基质炎 盘状角膜炎 （五）（五）棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎 一 病因 由阿米巴原虫感染引起的角 膜炎。 二 病原学：土壤、水、空气、谷物等 三 临床表现： 1 症状 角膜刺激症，视力，进展期眼 剧疼。 2 体征 上皮混浊、假树枝基质浸润 炎症浸润环前房积脓。 四 治疗 （八）暴露性角膜炎（八）暴露性角膜炎 （九）（九）蚕食性角膜溃疡蚕食性角膜溃疡 一 病因 不明，但与免疫系统异常有关。 二 临床表现 1 症状：眼痛、角膜刺激症，视力 2 体征：角膜周边部溃疡，向心方向浸润 呈 潜掘状，向中央缓慢进展，累及全角膜。溃疡进 展同时，原溃疡区上皮渐修复，伴新生血管长入 。 三 治疗 1 皮质类固醇，胶原酶抑制剂，半胱氨酸 环胞霉素A。 2 病变的角结膜清创术，带板层巩膜环的 板层角膜移植术。 角膜变性与营养不良角膜变性与营养不良 一 概念 1 变性：（corneal degeneration）指由于某些先 期的疾病引起角膜组织退化变质并使功能减退。 2 营养不良：（corneal dystrophy）指角膜组织 受某种异常基因的决定，结构或功能进行性损害 发生 具有病理组织学特征的组织改变。 1 变性 老年环角膜周边部基质内，类脂沉着，约1mm 宽，边界清，是退行性改变，无需治疗。 大泡性角膜病变 各种原因致角膜内皮损毁 内皮细胞失代偿，表现为畏光流泪疼痛。治疗： 药物，手术。 角膜软化症角膜软化症 一 病因 ： 维生素A缺乏。 二 临床表现： 早期夜盲球结膜干燥，Bitot斑角膜上 皮干燥，无光泽，知觉角膜灰白色混浊溃疡 前房蓄脓全角膜软 化坏死穿孔。 、 三 治疗 改善全身营养状况，补充大量维生素A、B， 纠正水、电解质平衡。局部滴抗生素眼水、维 生素A油剂、阿托品扩瞳。 角膜的先天异常角膜的先天异常 一 圆锥角膜 角膜中央部进行性的变薄，向前呈圆锥 状的突出，导致轴性近视、不规则散光。 治疗 硬性的角膜触镜，手术治疗。 二 大角膜 角膜横径13mm，可伴有近视或散光。 三 小角膜 直径 10mm，常伴有高度远视或弱视， 常与小眼球、虹膜缺损等并存，易引起闭青。 大 角 膜 角膜肿瘤（皮样瘤角膜肿瘤（皮样瘤) ) 角膜接触镜的相关并发症角膜接触镜的相关并发症 中毒性结膜炎 过敏反应 巨乳头性结膜炎 角膜上皮损害 角膜基质浸润 角膜内皮变化 角膜新生血管 感染性角膜炎 第四节 干 眼 一、干眼症 (角结膜干燥症) 是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学的异 常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部 不适症状为特征的一类疾病的总称。 二、分类 1泪液生成不足型 2蒸发过强型 三、临床表现及诊断 1 症状：视疲劳