儿科学精品课件6化脓脑

化 脓 性 脑 膜 炎 purulent meningitis 学习目标 化脓性脑膜炎 1列举化脓性脑膜炎的病因 2描述化脓性脑膜炎的临床表现 3列举化脓性脑膜炎的并发症 4分析化脓性脑膜炎的辅助检查 5解释化脓性脑膜炎的治疗 Meningitis A range of bacteria and viruses can cause acute meningitis. Rare causes include tuberculosis ,fungal infections and malignant infitration. Purulent Meningitis Acute infection of central nervous system (CNS). 90% of cases occur in the age of 1mo-5yr. The inflammation of meninges caused by various bacteria. Clinical features include: irritability, fever, vomiting and drowsiness. 一、概述（basic facts) 临床表现 由化脓性 细菌引起 的脑膜炎 症的统称 定义 年龄 季节 临床特征 预后 脑膜炎双球菌-流行性脑脊髓膜炎，另有介绍 概述 病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）。 临床主要表现为发热、反复惊厥、意识丧失、颅 压增高、脑膜刺激征及脓性脑脊液。 病死率（5 % -15%），和后遗症发生率高，幸存 者中1/3有轻重不等的后遗症。 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。 二、病因及流行病学： (Etiology and Epidemiology) 我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌 引起的化脑占总数的2/3以上。 欧美：流感嗜血杆菌比例高 1.与病人的年龄相关 2.机体的免疫状态 3.有否先天发育畸形 4.医源性 病因 不同年龄小儿感染的致病菌不同 新生儿及 大肠杆菌、 B组溶血性链球菌 、 23M婴儿： 和葡萄球菌 3个月5岁： B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 和脑膜炎双球菌 5岁以上： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 Haemophilus influenzae 肺炎链球菌 streptoccus pneumoniae 脑膜炎双球菌 Neissria meningitidis 大肠杆菌 gramnegative enteric bacilli 葡萄球菌 B组溶血性链球菌 group B streptococci Pathogens Etiology 特殊人群中致病菌：3个月以下幼婴、 营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌 、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等。 机体免疫状态 营养不良（重度） 恶性肿瘤（白血病） 先天免疫缺陷、 长期应用激素 条件致病菌 有否先天发育畸形： 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 脑外科手术、腰穿等等 医源性 三、发病机制（细菌侵入途经） (pathogenesis) 1.血行：最常见，由菌血症发展而来 细菌 产生菌血症或败血症 通过血脑屏障 脑膜 2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎 3.呼吸道:包括鼻咽部、气管、肺； 4.消化道：如肠道、胆道； 5.经先天发育畸形的薄弱处：如脊髓膜膨出 6.外科手术、腰穿等 血行播散 （上感、腹泻） 邻近组织感染 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎 先天畸形 脑脊髓膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏 脑及脑膜 四、病理变化(Pathology) 脑脊液循环: CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室 室间孔 导水管 中央孔，马、路氏孔 第三脑室 第四脑室 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦 脑脊液循环脑脊液循环 感染累及脑室内膜 软脑膜及蛛网膜 病变部位 蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变 脑室膜 炎 细菌 蛛网膜、软脑膜炎症发热、脑膜刺激征 充血 水肿 脓性渗出 炎症侵及脑实质（弥漫性脑水肿） 炎症侵及颅神经 炎症侵及脑室膜 闭塞性小血管炎 颅压增高 头痛 呕吐 囟门膨隆 惊厥 脑疝 阻塞 粘连 脑积水 硬膜下积液 或积脓 后遗症 聋、瞎、痴、癫、瘫 脑室管膜炎 五、临床表现(clinical manifestation) 临床特征 ： 发热、头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变。 临床表现：取决于患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型 感染颅压高脑膜ST症 Common features of meningitis: signs of systemic infection : fever(90-95%), anorexia,shock, alteration of mental status and consciousness neurological signs: increased intracranial pressure: headache, vomiting(82%), herniation meningeal irritation: nuchal rigidity(77%), kernig sign , brudzinski sign Clinical manifestations （ 一 ） 年长儿化脑： 前驱症状 全身感染中毒症状 神经系统表现 ： 脑膜刺激征 高颅压（Cushing氏反应） 惊厥 意识障碍 局灶体征 颅高压-三主征 头痛：用力和咳嗽加重。 呕吐：典型为突发性、喷射性呕吐，可伴有恶心 。 视乳头水肿：颅内压增高的客观体征，颅内压增 高导致静脉回流障碍引起。 当出现意识障碍、瞳孔扩大、血压增高伴缓脉三 联征象时，提示为颅内高压危象，常为脑疝的前兆 临床表现与患者年龄密切相关，成人患者95%会 出现头痛、颈强直、发热和意识改变这4项临床表现 中的任意2项。50%可同时出现发热、颈强直和意识 改变。 Clinical manifestations （二）新生儿及小婴儿化脑： 特点：不典型，缺乏典型症状和体征 发热不明显，甚至体温不升 高颅压和脑膜刺激征不明显 主要表现：尖叫、拒乳、呕吐、呼吸不规 则、甚至惊厥、休克、昏迷 Signs of systemic infectionIncreased intracranial pressure meningeal irritation Typical (older children) Fever, altered consciousness, seizure Headache, vomiting, herniation nuchal rigidity, back pain, kernig sign, brudzinski sign Atypical (neonate & 400mg/L 常1g/L 生化 LDH 常100u/dl 涂片培养 找病原菌 特异性细菌抗原 检测 压力增高 CSF 中白细胞数的意义 年龄6月，白细胞数30 X106/L 年龄3月, 白细胞数 30 X106/L 分类：70%淋巴细胞，30%为单核细胞 5001000个红细胞可使脑脊液中白细胞增加1个 每800个红细胞有1mg蛋白扣除其中的蛋白量 CSF糖/血糖比值的价值 脑脊液的糖约为血糖量得2/3 用CSF糖/血糖比值小于0.4来表明CSF糖减低， 其敏感性为80%，特异性为98% 足月儿0.5,早产儿0.6 特异性100% 当CSF糖小于1.28mmol/L时特异性达100% （二）血液检查： 1、周围血象： WBC，中性核比例增多 2、血培养：常阳性， （三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性 （四）头CT检查 可发现局灶性病变及并发症 8. Diagnosis Earlier diagnosis and prompt initiation of effective antibiotic treatment is critical for minimizing sequelae of purulent meningitis. Suspected cases: febrile infants with seizure, meningeal irritability, increased intracranial pressure, altered mental status Pay attention to the atypical symptoms and signs in neonate, infant and patient already received irregular antibiotic therapy Diagnosis is confirmed by analysis of cerebrospinal fluid ( CSF) Suggestion bacterial meningitis Increased pressure (90%) Appearance: slightly cloudy to purulent Raised white blood cells,consisting chiefly of polymorphonuclear leukocytes Raised protein concentration, decreased glucose concentration (80%) Diagnosis 八、诊断(Diagnosis) 确诊：病史、症状和体征及脑脊液的改变 并结合治疗反应 做腰穿的适应症： 1. 发热伴NS异常症状和体征 2. 婴儿感染中毒症状重伴呕吐、凝视、 尖叫、前囟膨隆、激惹等 九、鉴别诊断 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点。 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发， 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多见。 其他（金葡、大肠、绿脓杆菌等）；特定人群多 见。 九、鉴别诊断 (一） 病毒性脑炎 （二） 结核性脑膜炎 （三） 隐球菌脑膜炎 （四） Mollaret脑膜炎 几种情况的脑脊液鉴别表几种情况的脑脊液鉴别表 外观 压力 白细胞数 潘氏反应 蛋白 糖 其它 （kPa ） （ 106/L） g/L （ mM） 正常 清 0.691.96 05 0.20.4 2.24.4 化脑 混浊 高 数百数千 + + 高 低 涂片 多核为主 检菌+ 结脑 毛玻 高 数十数百 + + 高 低 蜘蛛膜+ 璃样 单核为主 抗酸菌+ 病脑 多数 正常 正常数百 + + 正常 正常 检菌 清亮 稍高 单核为主 稍高 真菌 不太清 高 数十数百 + + 高 低 墨汁染色 脑炎 单核为主 隐球菌+ 结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎 新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名 项目 结 核 脑膜炎 化脓性 脑膜炎 新隐球菌性 脑膜炎 病毒性 脑膜脑炎 起病缓慢急更缓慢急 发热不规则低热高热不规则低热高热 感染中毒症状 慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状 精神和意识改变 初为性格改变嗜 睡昏迷 很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷 颅内压升高 明显，进展缓慢 明显。进展快进展缓慢进展较快 伴随状况 多伴有肺结核或其它部位 结核表现 多有皮肤或其它部位的化 脓性病灶 多无其它表现有相应病毒感染的表现 脑 脊 液 检 查 外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮 压力升高升高升高升高 常 规 蛋白 强阳性强阳性阳性阳性 五管糖 降低明显降低降低正常 白细胞 数个 106/L 数十数百 分类： 以单核为主 数百数万 分类： 多核为主 数十数百 分类： 以单核为主 数十数百 分类： 以单核为主 生 化 蛋白 明显增加明显增加增加稍增加 糖 降低明显降低降低正常 氯化物 明显降低降低降低正常 涂片 抗酸染色有结核杆菌 化脓菌 印度墨汁染色有隐球菌 无 十、治疗(Treatment) 强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、分次静脉给药 .病原菌未明确者： 目前临床选用三代头孢： 1 1 头孢噻头孢噻肟肟（CefotaximeCefotaxime） 用法：100200mg/kg.d ，Q12hQ8h 重症：200mg/kg.d ，静滴or静推 对婴幼儿和围产期感染也安全有效 抗菌谱： 1、对G杆菌活性较其它头孢菌素强 2、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活 3、对多数耐-内酰胺酶细菌有较大 的 稳定性 4、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青霉 素 2 2 头孢曲松头孢曲松 用法： 婴儿：80100mg/kg.d， 新生儿：2080mg/kg.d 早产儿：50mg/kg.d Q8h或Q12h， 静滴or静推 ，总量 4g/d .已知病原菌，药敏结果作参考 肺炎球菌：半数以上对“青”耐药，应选三代头孢 青霉素 20-80万U/Kg.d （药敏提示“青” 敏感时才用） 流感杆菌： 氯霉素：50-100mg/Kg.d （或氨苄青） 耐药者应选三代头孢 脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感） 大肠杆菌： 三代头孢氯霉素（or氨苄青） 病原菌明确的治疗 病原菌推荐抗生素疗程 流感嗜血杆菌 氨苄苄、氯氯霉素、头孢呋头孢呋 新、头孢头孢 三嗪嗪不少于23周 肺炎链链球菌 青霉素、头孢头孢 三代、万古霉素不少于23周 脑脑膜炎双球菌 青霉素、头孢头孢 三代710天 G-杆菌 头孢噻肟头孢噻肟 、头孢头孢 三嗪嗪、氨基糖甙类甙类3周-4周 金葡菌 新型青霉素、氨基糖甙类甙类 、头孢噻肟头孢噻肟 、头头 孢呋孢呋 新、万古霉素 3周-4周 新生儿脑脑膜炎 氨苄苄、氨基甙类甙类 、头孢呋头孢呋 新、头孢头孢 三嗪嗪依病原菌不同而 不同 疗程 流感嗜血杆菌 不少于23W, 肺炎链球菌 不少于23W 脑膜炎双球菌 710天 大肠杆菌和金葡菌 34W以上 症状消失，热退1周以上，脑脊液 完全恢复正常后方可停药。 （二）对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理 ,保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术 5.脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流， 适宜抗生素注入 （三）关于激素的治疗 有报道：Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照 治疗婴儿和儿童化脑，Dx和抗菌 素协同作用，有减轻脑膜炎症和 改善预后的作用 美国儿科学会传染病委员会建议: 年龄在2个月以上的流感杆菌脑膜炎患