口腔科学多媒体课件_ 第七章 牙拔除术

第七章 牙拔除术 胜利油田中心医院 口腔颌面外科 武目成 第一节 牙 拔 除 术 (extraction of teeth) 一、概 念 1. 牙拔除术的概念：最基本、应用最广泛。 目的：完成手术、减少痛苦、创伤。 2. 手术 创伤： 局部：软组织、骨、出血、肿胀、疼痛等； 全身：T、P、BP波动、一过性菌血症、全 身疾病、并发症等； 3. 口腔颌面部局部解剖特点： 牙根的形态、数目、牙列中所处的位置、唇舌 侧/颊舌侧/唇腭侧/颊腭侧骨板的厚薄、牙槽骨质 特别加强的部位、上颌窦底、下颌神经管的位置 等等（复习）。 4、 合格口腔颌面外科医师应具备的 条件： （1） 口腔颌面外科基础知识+熟练的操作技 能+无菌、爱伤观念； （2） 基础医学+其他临床医学知识； （3） 充分术前准备、严格掌握适应症； （4） 解除病员不必要的顾虑、建立信任； 5、 切忌： （1） 拔错牙; （2） 认为手术范围小而忽视全身情况、引起 严重并发症、甚至危及生命; 二、拔牙适应证 1. 牙体病(龋病) ： 2. 根尖周病： 3. 牙周病： 4. 隐裂牙、牙根纵裂、创伤性磨牙根折： 5. 牙外伤： 6. 髓壁内吸收牙： 7. 埋伏牙： 8. 阻生牙： 9. 额外牙： 10.融合牙、双生牙 ： 11. 滞留乳牙： 12.错位牙： 13. 治疗需要拔除的牙： 14. 骨折累及的牙： 三、 拔牙禁忌症 1.心脏病： 2.高血压： 3.造血系统疾病： 4.糖尿病： 5.甲状腺功能亢进症： 6.肾脏疾病： 7.肝炎： 8.妊娠： 9.月经期： 10.急性炎症期： 11.恶性肿瘤： 12.长期抗凝药物治疗： 13.长期肾上腺皮质激素治疗： 14.神经精神疾患： 造血系统疾病： 四、 术前准备 术前思想准备： 术前检查（全身、局部）： 1. 术前检查的目的： 拔哪个牙？如何拔？现在 可否拔？ 2. 拔牙计划的制订： 3. 拔牙的顺序： 病员的体位、医师操作时的位置： 1.上颌牙：病员头后仰，张口时上颌咬合平面与 地平面成45，上颌与术者肩部同一水平。 2.下颌牙：病员大张口时下颌咬合平面与地平面 平行，下颌与术者肘关节在同一高度或更低 。 3.术者一般立于病员的右后方，拔下颌前牙时， 应立于病员的右后方。 手术区的准备： 重视无菌操作，洁治，含漱，消毒， 术者应洗手。 拔牙器械准备： 所用器械应消毒， 一般准备口镜、镊子、 牙钳、牙挺、牙龈分离器、 刮匙等，特殊需要应根 据手术准备相应的器械。 五、 拔牙器械 拔牙钳 1.组成部分： 钳柄: 关节: 钳喙: 2.种类： 3.上、下颌拔牙钳的鉴别： 4.握持方法： 牙挺 1.组成部分： 挺柄: 挺刃: 挺杆: 2.种类： 牙挺、根挺、根尖挺； 直挺、弯挺（左、右）、横柄挺（三角 挺）； 3.工作原理： 杠杆： 楔： 轮轴原理； 4.注意事项： 牙挺使用注意事项： （1）牙挺置入部位、方向要正确，支点着实可 靠，挺刃用力合理，勿用暴力将牙挺入周围软组 织间隙/颌骨骨折。 （2）挺刃在牙根与骨之间楔入，并与牙根长轴 平行，切勿以邻牙、舌侧牙槽嵴、龈缘水平处的 颊侧骨板作支点。 （3）以二种或三种力学原理结合使用，更为省 力。 （4）控制用力，手指保护，以防牙挺滑脱，刺 伤周围组织。 保护手法：左手食指置于被拔牙和邻牙咬 合面，体会用力效果，防止邻牙受力及牙挺滑脱 ；右下后牙则以拇指保护。 刮匙 1.直、弯两种：握笔式轻握，以使感觉灵 敏，沿骨壁运动，用于探查牙槽窝，如碎 片、残渣、肉芽肿或囊肿等。 2.注意保留牙槽窝骨壁残留的牙周韧带。 3.有急性炎症、脓液和乳牙拔除后不用搔 刮。 4.注意要仔细区别上颌窦底粘膜和根尖组 织。 牙龈分离器 用于拔牙前分离牙龈，以免拔牙时撕裂牙 龈，引起出血。 8 7 6 5 4 8 7 6 5 4 3 2 13 2 1 1 2 31 2 3 4 54 5 6 6 7 87 8 上牙槽前神经上牙槽前神经 上牙槽中神经上牙槽中神经 上牙槽后神经上牙槽后神经 鼻腭神经鼻腭神经 腭前神经腭前神经 8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 85 6 7 8 颏神经颏神经 下牙槽神经下牙槽神经 舌神经舌神经 颊长神经颊长神经 口腔颌面部系统解剖神经神经三叉神经三叉神经 上下颌神经在口腔的分布上下颌神经在口腔的分布 六、 一般牙的拔除术 基本方法和步骤： （1）分离牙龈：四周、完全； （2）挺松病牙： （3）安放拔牙钳： （4）拔除病牙：摇动、扭转、牵引； （5）拔牙创的检查和处理： （6）拔牙后注意事项： 摇动、扭转、牵引 1.分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入， 将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免 拔牙时造成牙龈撕裂。 2. 挺松患牙：使挺刃安放 在要拔除的患牙近中颊侧 插入到牙与牙槽骨之间， 以牙槽骨为支点撬动和转 动等动作，使患牙松动。 禁忌挺刃安放在两牙之间， 以牙为支点。 3.拔除患牙：将牙钳喙准确放置于患牙的 唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢 摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔 出（图510，图511）。 单根牙牙根呈锥形者 ,可以稍加旋转力量 拔出。 单根牙牙根呈扁平状者（如 ）和多根牙， 应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出 ，否则易折断牙根。 4.伤口处理及注意事项：牙拔除后，用刮匙 刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使 渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌 侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合 牙龈。最后用消毒纱条或棉卷复盖伤口，嘱病 员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时， 即可吐出。注意纱条不能长时间留置口内，以 免拔牙创感染。并嘱病员在拔牙后当天不要漱 口，以免洗掉牙槽窝内的凝血块而影响拔牙创 愈合。如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来 复诊时拆除缝线。 断根拔除法 ： 断根原因： 1.死髓牙脆性增加； 2.牙龋坏严重、残冠； 3.牙钳选择、使用不当，钳喙未能紧贴牙 面； 4.牙根变异； 5.用力不当，误用暴力、扭力； 6.阻力太大或粘连； 术前准备： 1.术中断根发生后应先向病员做适当的解 释和安慰； 2.止血（干棉球压迫和/肾上腺素），明亮 的光源，清楚的视野，足够的耐心非常重 要，切忌盲目操作； 3.细心检查、分析断根的数目、大小、部 位、深浅、阻力、断根斜面的情况及与周 围组织（上颌窦、下颌神经管）的关系， 必要时辅助X片检查，而后制定取根方案 、选择器械； 根钳拔除法： 适用于： 高位残根、颈部断根或去除少许牙槽嵴后 可以根钳夹住者； 根钳的结构及形态与牙钳相似，但喙长、 薄、窄，使用时尽可能多地夹住牙根，用力恰 当以免滑脱或夹碎。 牙挺拔除法： 适用于： 根折部位较低，根钳不能夹住时，常用。 1.根挺有直、弯两种，拔除根尖时，应用根尖挺，也分 直、弯两种，挺刃应能进入牙槽窝一定深度，大小、宽 度应与牙根相适应； 2.支点的选择同前述（上下颌前牙的唇侧骨板较薄，不 能作为支点）； 3.成功与否的关键在于能否将挺刃插入断根根面与牙槽 骨板之间，折断面若为斜面则应从斜面较高的一侧插入 ； 4.挺刃插入后，使用楔力（为主）和旋转力（频率要多 、角度宜小），进入一定深度后，适当撬动力，使之脱 出。 翻瓣去骨法： 翻瓣术是牙槽外科的基本操作之一； 1.“瓣”的概念：手术切开部分粘骨膜而形成一带蒂 的 软组织瓣，掀起后暴露下方骨壁，从而暴露 牙根及病变组织，形成良好的手术进路，术毕复位缝 合。 2.“瓣”的设计：角形或梯形蒂宽的组织瓣以保证充 足的血运。切口应在牙的近远中颊交角之游离龈，不 应在牙间乳头处或颊面正中处。 3.缝合后缝线的下方必须有骨的支持，应保证有6- 8mm的距离，否则缝合将塌陷易致伤口裂开/愈合延迟 。 4.避免伤及颏神经、舌神经/鼻底/上颌窦底/下颌神 经管。 5.以骨凿、钻去骨，以能显露牙根、插入牙挺为度， 注意以水冷却。 分根法（在髓底牙根连接处分开，再 分别拔除）/去除根尖中隔法（多根牙 已拔出一根或多根，通过去除牙槽分 隔拔除残留牙根）/探针、根管扩大针 法（根管内无充填物， 器械插入根管内， 若牙周韧带已撕裂， 根尖有松动，易将 其摇松、取出） 拔除断根。 第二节 阻生牙拔除法 概念： 指由于各种原因（骨或软组织 障碍等）只能部分萌出或完全不能 萌出，且以后也不能萌出的牙。 原因： 主要为颌骨发育不全，缺乏足 够的间隙。 常见的阻生牙： 上、下颌第三磨牙、上颌尖牙 。 下颌阻生第三磨牙拔除术： 应用解剖： 1.处于骨折的好发区： 2.舌侧骨质薄、阻力小，颊侧牙槽骨有外斜线 加强、阻力大： 3.与下颌神经管关系复杂： 4.远中软组织覆盖，血运丰富： 5.冠、根形态变异大： 6.70%以上两侧对称： 7.骨小梁排列方向由前向后呈水平排列： 8.远中有下颌血管分支，舌侧有舌神经： 适应症和禁忌症： 适应症： 1.预防冠周炎/反复冠周炎急性发作，萌出 位置不够，牙位不正，无对颌。 2.预防第二磨牙龋坏/龋坏，食物嵌塞，影 响第二磨牙（牙根吸收/牙周破坏）。 3.正畸需要/预防牙列拥挤。 4.诱发颞下颌关节病。 5.疑为病灶牙。 6.预防牙源性囊肿及肿瘤的发生。 禁忌症： 同一般拔牙禁忌症。 考虑保留的情况： 1.有足够间隙可正常萌出，有对颌牙，可能建 立正常咬合关系。 2.已正位萌出，有正常对颌牙，仅软组织覆盖 ，切除后牙冠可完全露出并与对颌牙建立正常 咬合关系。 3.牙前倾角度不大，根尖未完全形成，可将牙 稍挺出达到正常咬合关系。 4.拔除了第二磨牙，阻生第三磨牙可能正常萌 出、移位而替代第二磨牙。 5.拔除了第二磨牙，第三磨牙前倾不超过45， 应保留作为桥基牙。 6.完全埋伏于骨内，无任何疼痛及不适。 临床分类及具体描述： 1.第、类； 2.高位、中位、低位； 3.垂直、水平、近中、远中、颊向、舌向、倒置； 4.颊侧移位、舌侧移位、正中位阻生。 术前准备： 1.口外：红肿？浸润？淋巴结？麻木/感觉异常？ 2.口内：张口度/张口困难？阻生情况？冠周炎症 ？第二磨牙龋坏（一般先拔除阻生牙再治疗龋坏 ）？间隙？ 3.X片：阻生情况？可能萌出？几根？弯曲？深度 ？牙囊间隙？与下颌神经管的关系？阻生牙与邻 牙（冠、根）的关系？骨质吸收/密度增加？ 阻力分析及阻力解除： 冠部阻力： 1.软组织阻力：由咬合面覆盖的软组织产生；必 要时需切开解除； 2.骨组织阻力：牙冠周围骨组织对拔除该牙的阻 力；必要时需去骨解除； 根部阻力： 由阻生牙牙根本身的解剖形态所产生的阻 碍该牙拔除的力；以劈开法/去骨法或二者皆用 解除阻力； 邻牙阻力： 是第二磨牙所产生的阻碍第三磨牙拔除的 阻力；以劈开法/去骨法或二者皆用解除阻力； 阻生牙拔除方法： 1.麻醉：2%利多卡因下牙槽、颊、舌神经阻滞麻醉/+ 颊侧局部浸润麻醉，可加肾上腺素/预防肿胀药物。 2.消毒、铺巾：口外75%酒精、口内0.5%碘伏，术 中严格无菌操作。 3.切开：包括远中切口和颊侧切口以显露牙冠暴露术 野为度（解除冠部软组织阻力、暴露术野），应直达骨 面作粘骨膜全层切开。 远中切口：第二磨牙远中颊侧向后延伸1.0-1.5cm， 向前沿第二磨牙龈缘切开，勿过分偏远中甚至舌侧，以 免引起出血和舌神经损伤。 颊侧切口：在远中切口的前端向下并与之成约45 角，勿超过前庭沟，以免导致肿胀、出血。 4.翻瓣：以锐利骨膜剥离器直抵骨面自前向后、下掀起 颊侧粘骨膜瓣。 5.去骨：用骨钻/骨凿去骨，去骨量决定于牙在骨内的 深度、倾斜程度及根的形态等等，去除牙颈部骨阻力后再 根据牙根的情况，或将牙劈开，或再去除部分根部骨质以 解除根部的骨阻力。去骨的量应以牙挺能插入牙冠的进中 面下方为准。 注意：骨小梁排列方向由前向后呈水平排列，去骨 时在垂直方向应先凿出垂直沟，以免造成邻牙牙根暴露。 6.劈开：用于减少根部骨阻力，优点：创伤小、时间短 、并发症少；缺点：用骨凿劈开时，如发育沟不明显/牙 已有松动，不易奏效；包括正中劈开、近中半牙冠劈开和 涡轮机钻分牙（分牙精确、创伤小、时间短、视野清晰、 并发症少、无震动感、应用面广）。 注意： 1.持凿必须有支点，以免滑脱误伤周围组织； 2.凿长轴的方向应与预计劈开的方向一致； 3.骨凿用力的方向在骨凿的刃面所形成的夹角平 分线的延长线上； 4.凿不能深入劈开的牙冠内，以免邻牙受力； 5.使用涡轮机分牙时应注意冷却和保护软组织瓣 ， 勿使其卷入，造成较大损伤； 挺出：先挺出远中冠，后挺出近中冠。 各类不同阻生牙的拔除： 第类和第类需拔除的比较少，第类多 ，最常见的阻生方式： 垂直阻生：去除颊侧和远中部分覆盖骨质。 近中阻生：劈开法（正中或近中劈开）和或去骨 法消除阻力。 水平阻生： 1.首先去除颊侧及远中部分骨质 ； 2.邻牙阻力以劈开法去除，先挺出远中（上半部 分），再挺出近中； 3.或在牙颈部将牙横断，先挺出牙冠，再拔除牙 根。 拔牙创的处理： 1.一般拔牙后注意事项； 2.搔刮、清除牙槽窝内骨片、牙碎片、残余牙囊 、肉芽组织； 3.保护和促进形成健康的血凝块； 4.修整牙槽边缘，瓣、牙槽骨复位，缝合不宜太 紧，以减轻水肿，局部加压； 5.局部冷敷，消炎止痛，预防感染，缓解肿胀疼 痛、张口困难等。 6.口服和或局部注射药物以抑制水肿。 第三节 拔牙创的愈合 1.拔牙创出血及血块形成： 术后15分钟：血凝块形成、封闭创口（保 护创口、防止感染、促进创口愈合）。 2.血块机化： 术后数小时：牙龈收缩，创口变小（保护 血块、促进愈合）； 术后24小时：成纤维细胞从牙槽骨壁向血 块内生长，开始机化； 术后3天左右：形成束状、无定形的幼稚的 结蒂组织纤维，这一过程较长约20天以后 才完成。 3.骨组织的修复： 新骨形成最早在第6天开始； 4周末时，新骨即充满拔牙创； 3月后才能完全形成骨组织。 4.上皮覆盖拔牙创 ： 术后3-4天，牙龈上皮开始由周围向血块表面生长， 最后愈合时间差异较大，8-28天不等。 临床上： 术后1周：肉芽组织形成； 1-2月：牙槽窝平复，X线片显示牙槽窝内界限明显 ； 3-6月：重建过程完成，出现正常骨结构，骨小梁正 常； 颊侧牙槽骨重建（吸收、增生等）活动较舌侧活跃， 所以骨尖、骨隆突多见于颊侧。 第四节 牙拔除术的并发症 一、牙拔除术中的并发症 1.软组织损伤： 牙龈撕裂； 下唇夹伤； 粘骨膜瓣撕裂 ； 软组织刺伤； 骨钻伤。 2.骨组织损伤： 颊侧或舌侧骨板折断并随牙拔出； 牙槽骨骨折。 3.口腔上颌窦交通：预防至为重要： 术前仔细观察X片注意牙根和上颌窦之间的关系； 术中注意方法，谨慎用力； 鼻腔鼓气法测试，不可盲目探察 。 处理方法由穿孔大小决定： *小的穿孔（小于2mm）按常规处理使牙槽窝内形 成高质量的凝血块自然愈合； *中等大小（2-6mm）高质量的凝血块明胶海绵， 最好在拔牙创表面加“8”字缝合，协助血凝块固位。 *大于6mm须用瓣关闭创口。 4.下颌骨骨折：罕见。暴力（锤击、牙挺）导致 薄弱的下颌角部骨折，埋伏牙越深越易发生。 5.颞下颌关节脱位：习惯性颞下颌关节脱位更易 发生。立即按常规方法复位、制动。 6.邻牙或对颌牙损伤： 选用合适的牙钳避免选用钳喙较宽的钳拔较小的牙； 钳喙与牙体长轴一致； 牙挺决不能以邻牙作为支点； 脱位时注意保护动作，避免撞伤对颌牙。 7.神经损伤： 颊神经、鼻腭神经切断后能迅速恢复感觉功能； 舌神经在磨牙后区紧贴下颌骨舌侧骨板，切口应靠颊侧 ，切断后再生困难，应力求避免； 颏神经在翻瓣术波及颏孔周围时易受损伤； 下牙槽神经在拔除下颌阻生智齿时有可能损伤，术前应 仔细观察X片，了解牙根与下颌管的关系。 给予预防水肿、减压药物及促进神经恢复药物、 理疗。 8.断根或牙移位： 断根：常见并发症，应避免因技术原因断根。 移位：牙或牙根进入颞下间隙、下颌骨舌侧骨膜下、舌 下间隙、下颌下间隙、鼻腔等。若立即取出有困难，应 先关闭伤口待6周后，牙体被纤维组织包裹、稳定，再行 手术。 9.术中出血： 预防全身因素引起的出血。 术前了解病史： 自发出血史？ 其他手术后出血史？ 家族史？ 药物、饮酒（5A）？ 全身性疾病引致出血？ 验血？ 术中应尽可能减少损伤。 术中出血较多影响视野，可暂时加压、肾上腺素 填塞、结扎止血。 二、牙拔除术后并发症 1.出血： 原发性出血：拔牙后当时出血并未停止。 继发性出血：拔牙当时已止血，以后因其他原因 发生出血。 全身因素：以预防为主，必要时请专科会诊。 局部因素：软组织撕裂？牙槽窝内残留炎性肉芽 ？牙槽骨折？牙槽内小血管破裂？血凝块脱落？ 较大知名血管破裂？ 处理：询问出血情况，正确估计出血量，BP、P 变化，安慰克服恐惧心理；去除炎性肉芽组织、 高出牙槽窝内的血块；必要时两侧牙龈水平褥式 缝合或碘仿纱条填塞，压迫止血；辅以止血药物 ，抗生素预防感染。 2.感染： 急性感染：颌面部血运丰富抗感染能力强，少见 。 慢性感染：异物的残留，如碎牙片、碎骨片、牙 石、残留的肉芽组织为引起感染的常见原因，应 彻底清除，严格掌握适应症，避免手术创伤过大 ，术后预防。 3.疼痛： 术中对软、硬组织的创伤所致。应与干槽症 鉴别：拔牙后即开始，35天消失，疼痛不严重。 4.面颊部肿胀反应： 始于术后1224小时，35天逐渐消退，肿胀 松软有弹性，翻瓣去骨后发生率高。与个人体质 、创伤、切口过低、缝合过密有关。 冷敷、加压包扎、抗生素预防感染。 5.干槽症：下颌后牙多见。 原因： 拔牙创伤大，拔牙窝大+局部感染因素+解剖 因素 +纤维蛋白溶解。 诊断标准： 拔牙23天后仍有剧烈疼痛，并可向耳颞部、 下颌下区或头顶部放射，一般镇静药物不能止痛 ；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的残留血凝块 ，有恶臭。 治疗原则： 迅速止痛，彻底清创，隔离外界刺激，促进 肉芽生长。 预防： 磺胺类、青霉素类、抗纤维蛋白溶解药物、 抗厌氧菌药物、明胶海绵等。 第五节 牙槽外科手术 一、牙槽突修整术 在义齿修复前，用手术的方法去除牙槽突上 有碍义齿就位及承受咬合压力的畸形，如：骨尖 、锐利骨嵴及倒凹等。 手术方法： 1.麻醉：2%利多卡因局部浸润麻醉。范围大也可 用阻滞麻醉。 2.粘骨膜切口：“L”形或梯形切口以暴露术野为 宜。 3.翻瓣：防止撕裂，应行骨膜下剥离。 4.去骨修整：以骨凿或咬骨钳去骨，应适量，然 后用骨锉锉平。 5.缝合：间断或连续缝合，一周后拆线。