关节炎课件

骨关节退行性疾病 台山市中医院骨二科 容伟雄 骨性关节炎 骨性关节炎（Osteoart小时itis,以下简称 OA）又称退行性关节炎、退行性关节病、骨 关节病、肥大性关节炎等，是一种多发于中 老年的慢性、变形性关节疾病，多累及手的 小关节及负重关节。临床上以关节疼痛、变 形和活动受限为特点。 流行病学 骨关节病在全世界范围内的发病率相当高，据 WHO的最新统计，骨关节病患病率在女性第4 位, 在男性居第8 位,以老年人居多。60 岁以上的人口中 ,25%有骨关节病的不同程度表现，如疼痛及功能受 限。国内关于骨关节病患病率的报道是8.3%。国外 的调查指出，有明显的骨性关节炎X线证据者，在 4564岁年龄组中，男性占25%，女性占30% ；我 国将60岁以上划为老年，估计到本世纪末，我国进 入老龄人口将达1亿。如借用上述国外调查提出的 骨性关节炎的发病率粗估，我国仅在老年中的骨性 关节炎患者就达5千万左右 分类 原发性骨关节病:凡正常的关节无 明显原因而逐渐发生的 退行性变。 继发性骨关节病:某中原因（创伤、类风 湿性关节等） 导致 软骨破坏或关节结构改变而 造成的退行性变。 病理 v 骨性关节炎主要病理改变为软骨退行性 变性和消失，继发关节边缘韧带附着处和软 骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起 关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。关节的滑 膜炎症不是本病的主要特征。 病理 局部因素 (肥胖、创伤、肌肉无力) 全身因素 (营养、代谢、老龄) 软骨细胞 软骨下骨 软骨细胞激活 致炎因子及破坏因子增加 炎性抑制因子减少 软骨损伤 骨性关节炎 软骨硬化或骨赘 微骨折 滑膜炎症 临床表现 X线表现: 骨关节炎的早期X 线表现很轻微, 但最终 可导致关节软骨损害, 关节间隙狭窄。骨关节 炎的X 线片表现特征包括在软骨下骨硬化基 础上,有边缘性骨赘形成和软骨下囊肿出现。 严重的骨关节炎可导致关节半脱位。但放射 学的改变和病人的自我症状可明显不一致。 有人报道, 40 岁以上个体负重关节X线片示： 90% 以上有骨关节炎的改变, 但在X 线片上 有异常改变的关节只有30% 有症状。 诊断 根据临床表现及X线,一般可明确诊断。但 X线有时不能说明是原发还是继发性骨关节病 ，还要依据病史及其其它病情进行分析，以 明确诊断。 关节痛的鉴别诊断 病史 v 全身性或是局限性问题? v 什么关节和什么结构受累？ v 关节受累以什么形式和什么规律出现？ v 关节炎症发展速度的快慢及严重性 v 自限性：每次发作时间的长短 v 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 v 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现 病理变化。 （一）关节痛 （1）起病特点与发展过程: 风湿病：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均 为少数；大部分处于亚急性状态 原发性关节炎：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24小时s 达高峰 （2）持续时间与演变： 风湿病：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同 的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 原发性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不 觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也 可能无改变。 痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常； 也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越 重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛 风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复 ，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。 （3）痛的性质及与活动的关系： 风湿病 ：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游 走性发作，有时活动后症状减轻。 原发性关节炎：疼痛轻，多于活动（久站、 走路多）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。 （4）痛的部位： 对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是 否牵扯到脊柱中轴？ v1）多关节受累 ：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对 称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除 进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。 原发性风湿病：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节， 第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。 v2）单关节或少关节受累： 痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为 少关节少于四个），并有侵犯下肢关节（跗， 踝，膝）的倾向，75以上患者第一跖趾关节剧痛 ，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。 风湿病：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关 节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝 关节最为多见。 感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌 性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。 v3）中轴脊柱受累的关节病： 强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活 动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳 跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎 ，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少 数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不 完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎 。 （5）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 关节炎：一般无全身症状 风湿病：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等 附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩） 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及 压抑 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病 （6）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史 风湿病：3050岁的中年人，男：女1：34 强直性脊柱炎：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及 免疫抑制剂，也可发生在风湿病或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性 乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(风湿病) HLA-B27(强直性脊柱炎) （二）晨僵 v对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并 可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意 晨僵的强度及时间的长短 v晨僵持续时间完全松快的时间离开床的 时间 风湿病：一般在1小时以上，甚至4小时或更 长 关节炎：几分钟或几秒 治疗 骨关节炎尚缺乏治愈的手段。目前提倡最理 想的治疗方法应该是综合的，通过分析患者的 关节结构、功能及可能的致病因子，了解患者 期望关节恢复和使用的程度等，来设计个体化 治疗计划。包括患者教育、尽量消除可能的致 病因素、选择合适的药物、必要时采用相应的 手术治疗、术后合理功能锻炼等，同时，也可 进行中国传统中医药的治疗，以达到解除病因 ，缓解症状，改善生活质量，甚至临床治愈的 共同目标。 膝关节骨关节病 膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦 称退行性骨关节病、骨质增生,是一个以关节 软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜 、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次 、不同程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性 、进行性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。 一.流行病学 本病在中年以后多发。据有关资料报道, 美国在关节炎患者当中,骨性关节炎占43%,65 岁以上的人群中90%的女性和80%的男性患 有骨性关节炎。国内的 初步调查显示,骨性关 节炎的总患病率约为15%,40岁人群的患病率 为10%-17%, 60岁以上则达50%。而在75岁 以上人群中,80%患有骨性关节炎。该病的最 终致残率为53%。 二.膝关节应用解剖 1膝关节是由三部分组成： 股骨内外侧髁 胫骨平台 髌骨 2膝关节周围的韧带及主要解剖结构 三.病因 年龄老化；在所有的危险因素中，年龄是最危险的 因素。随着年量的增长，骨性关节炎的发生率增加 。可能是： 1）骨性关节炎的发展进程非常缓慢，一直在生命早期 遭受过损伤的关节几年后才出现症状。 2)随着年龄的增加，关节的生物力学发生改变，供应 关节的血流进行性减少，使骨与软骨连接处的重建 率下降，这种形态学改变及干扰了软骨的营养，有 改变负重的分布，使得先前不负重的软骨区域承受 较重的压力。 病因 炎症性关节疾病；骨性关节炎本身一般不伴 有滑膜炎。但在某种程度上，确实存在炎症 。这种炎症可能是结晶体（羟磷酸石或水焦 磷酸钙）引起滑膜炎或滑膜清除软骨破坏产 物的结果。这种轻度的滑膜炎会导致关节囊 增厚和纤维短缩，从而引起疼痛和肌肉痉挛 。 神经营养障碍；此外，老年人由于神经感 觉异常，也容易患骨性关节炎。 病因 关节局部磨损；关节软骨对切力的损伤有很 强的耐受性，而对反复冲击负荷高度易损。 反复冲击负荷会引起关节磨损，芭蕾舞演员 的踝、篮球运动员的膝骨性关节炎的发生率 可能与此有关。正常行走便是一种反复冲击 负荷的例子。行走时，膝关节所承受的力是 体重的45倍，下蹲时则为体重的10倍。非 预计性冲击负荷，如路边失足，楼梯踩空也 是关节原发性退行性边的主要原因。 病因 肥胖；肥胖不仅明显地增加负重关节所承受的负荷 ，也可引起姿态、步态及整个运动系统活动的改变 。肥胖者膝部骨性关节炎发生率高，大多数肥胖病 人呈现膝内翻畸形，这样负荷就集中在膝关节中间 部分的软骨上，所以肥胖者的膝关节容易发生退行 性改变。 遗传因素；遗传机制涉及常染色体单基因异常，该 基因受性别制约，女性占优势，所以骨性关节炎在 女性中的发病率比男性高10倍。近来发现型胶原 遗传缺陷可能是家族中骨性关节炎的基本病因。 三.病理 主要是膝关节负重侧 关节软骨退行性变，继 发性滑膜炎,骨质增生, 关节软骨变薄,软骨面破 损,关节软下有象牙样改 变,有骨坏死,骨质增生 以及滑膜炎，关节畸形 所造成的关节肿大。病 变发展到晚期将发生关 节伸直挛缩。 四.临床表现: 1.发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。 2.膝部疼痛 ;其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性, 劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。 3.肿胀,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是 全膝肿胀; 4.膝关节畸形 ,膝内翻畸形最常见; 5.功能障碍, 可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活 动范围减少的改变; 体征 1.膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。 2.髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性。 3.实验室检查:血、尿常规均正常,血沉正常，抗 “O“及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。 X线检查： 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘 形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节 炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可无异 常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变 窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。 五.诊断: 1.反复劳损或创伤史。 2.多发于中老年人,症状多是逐步加重,可因劳累、外伤 而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关 节严重创伤(如骨折、半月板损伤等)、下肢畸形及 关节感染。 3.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼 梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。 4.有以下典型体征:膝关节肿胀,有时内、外侧关节间隙 有压痛或叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或 股四头肌萎缩。 5.X线片表现 鉴别诊断： 1.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明 显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端 、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时 伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验 阳性。 2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固 定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝 关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压 试验阳性。 3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿 胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期 股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和 研磨试验阳性。 4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。 膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌 下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压 痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹 理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。 六预防 v三不原则： v1 走平路不走坡路（楼梯）； v2 走近路不走远路； v3 坐高不坐低； v 总之,要本着“节约”“保护的原则”，爱护自己 的膝关节，量力而行 七.治疗 .治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨 退化,改善功能,避免或减少畸形。 2.治疗方法:保守治疗和手术治疗。 3.保守治疗 药物:非类固醇抗炎镇痛药仍是治疗骨性关 节炎的常用有效药物，常用药为异丁苯丙酸 （布洛芬、芬必得）、甲氧萘丙酸（奈普生 ）、双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮 洛芬）等。乙酰水杨酸（阿司匹林）、吲哚 美辛（消炎痛）、布他唑立丁（保泰松）等 药因副作用较大，应慎用。 环氧化酶-2 选择性抑制药，是20 世纪90年 代后期开发的新药，其在减少胃肠道和肾脏 不良反应方面显示出巨大优越性。塞来昔布 和罗非昔布是两种特异性环氧化酶-2 抑制药 。 v注意：上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必 须遵循短期用药、饭后用药的原则。 理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液 循环,减轻肿胀。常用的方法有热敷、超短波 、微波、离子透入等。如