狼疮性肾炎治疗进展课件

狼疮性肾炎治疗进展 治疗策略 nSLE特点 n不能根治 n变化多端、表里不一 n诱导缓解 n危象 n全身与肾脏的活动病变 n维持缓解 n常规处理 n远期保护 轻型LN（I型、II型），从肾脏的 角度看，不需大量激素和免疫抑制剂 治疗，需追踪病情变化。 n活动性LN治疗 n诱导缓解 npred口服CTX0.5-0.75g/m2(每月一次6次) npred口服 +MMF 1.5-2g/d6月 n其他方案 n维持缓解 LN治疗-糖皮质激素 强的松： 40mg60mg/d n 适用于活动性 LN n肾病综合征和/或肾炎综合征 n 用药23个月，病情稳定后渐撤药 n5mg10mg/d 长期维持 n用药注意强的松的副作用 LN治疗-MP冲击 n适用于RPGN、ARF、狼疮危象， n0.5-1.0g/d x 3,可用13个疗程 n间歇期强的松40mg60mg/d n副作用：水肿、尿少、血压、心衰 感染、消化道溃疡、血糖、心脏骤停 LN治疗-环磷酰胺 n适应症：广泛用于重症、活动性LN n 作用：常与强的松合用，加强疗效易于 减量； 保护肾功能 n用法：口服或静脉用药,总量10g左右 n副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺 出血性膀胱炎、远期泌尿系癌 北京大学肾脏病研究所的临床研究 n 9例弥漫增生性狼疮肾炎 n应用MMF联合强的松治疗6个月 nMMF： 1.0-1.5g/d n强的松；40-60mg/d x 8w n治疗后6个月重复肾活检 n对比前后2次肾活检的活动病变和慢性病变 指标的变化 Ding L et al. LUPUS 2004：13：113-118 肾组织活动指数和慢性指数的改变 治疗前治疗后P 活动指数9.562.835.22 1.860.01 慢性指数3.56 1.423.221.200.05 Ding L et al. LUPUS 2004;13:113-118 * Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156 140 120 100 80 60 40 20 0 血清C3 (mg/dl) 病人数 第一组21 20 20 20 17 第二组21 2021 20 2020 17 17 16 16 0 3 6 9 12 1.5 1.0 0.5 0.0 血肌酐 (mg/dl) 月 两组病人治疗后的血清C3和血肌酐水平动态变化图 第一组 MMF与强 的松治疗组 第二组 CTX与强的 松随后改为 AZA与强的 松治疗组 MMFMMF对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效 * Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156- 62 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 血清白蛋白 (g/dl) 病人数 第一组 21 20 20 20 17 第二组 21 20 20 17 16 0 3 6 9 12 12 10 8 6 4 2 0月 尿蛋白 (g/24hr) 两组治疗后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的动态变化图 MMFMMF对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效 第一组 MMF与强 的松治疗组 第二组 CTX与强的 松随后改为 AZA与强的 松治疗组 n在12个月MMF与强的松的疗程中: n 81%完全缓解；14%部分缓解 n 在12个月末，无一人发生肾功能恶化 MMFMMF是治疗弥漫增生型狼疮性肾炎的有效措施是治疗弥漫增生型狼疮性肾炎的有效措施 n n MMFMMF的疗效与传统方法相同的疗效与传统方法相同 n仅CTX组出现了脱发(19%)、闭经(23%)和死亡 (10%)，提示提示MMFMMF较环磷酰胺更易耐受较环磷酰胺更易耐受 * Tak Mao Chan, et al. The England Journal of Medicine Vol 343 No. 16 2000; pp1156-62 MMFMMF对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效 n缓解率 nMMF vs IVC：56.2% vs 53.0% n不良反应：相仿 J Am Soc Nephrol. 2009 n维持缓解 n单中心、随机、开放对照LN维持治疗临床研究 n试验方案 n诱导治疗：CTX 0.51.0g/m2，IV/qm57月 + 激素 n维持治疗：13 年，均合并糖皮质激素 1. IVC 0.51.0 g/m2，1次/3月 2. AZA 口服 13 mg/kg/d 3. MMF 口服 0.53.0 g/d Contreras et al：NEJM 350(10) :971,2004 迈阿密试验迈阿密试验 Contreras et al：NEJM 350(10) :971,2004 患者累积存活率 Contreras et al：NEJM 350(10) :971,2004 无复发累积存活率 nIV CTX 每月冲击诱导缓解率83 n缓解期IV CTX复发率远高于MMF (43% vs 8 ) nMMF及AZA用于维持治疗比IV CTX住院天数、 感染率、闭经、恶心呕吐明显降低 n维持期用MMF或AZA对预防ESRD同IV CTX同 样有效 Contreras et al：NEJM 350(10) :971,2004 迈阿密试验迈阿密试验 Chest radiography of patients with SP Chest X-ray showing diffuse bilateral interstitial infiltrate and alveolar infiltrate. nPatient 1: Acute onset, progressed to diffuse lung infiltrate in 7 days; A: seven days before MMF treatment; B: 13 weeks after MMF treatment. nPatient 6: Chronic onset, progressed to diffuse lung infiltrate in one month; C: 10 days before MMF treatment; D: 12 weeks after MMF treatment. MMF药代动力学特点 nMMFMPAMPAG n肾脏排泄1原形 n肠肝循环：MPA双峰 n肾功能不全时：？ 肠肝 对MMF的总体感受 n诱导缓解有效，维持缓解更好 n我国患者不宜剂量过大，肾功能不全者 相应减量 n其他疗法 Lupus. 2006 老马识途羟氯喹 LN治疗- IgG静脉滴注 n适用于： 活动狼疮肾并发感染，妊娠合并狼疮肾 强的松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效 nIgG用法：每天0.4g/kg 35天为一疗程 一个月后可重复 n副作用：发热、皮疹、肾功能损害 LN治疗- 血浆置换 n血浆置换作用与应用： 清除抗原,抗体,免疫复合物,炎症介质 缓解危急情况为药物治疗争得时间 n适应证 n经MP与CTX冲击均不能控制SLE活动病变 n型LN及肾功进展性恶化 n微血管病变-HUS,TTP n用法：血浆交换2000ml/次，714次 n副作用：病情反跳，出血等 * 价格昂贵 来氟米特 n吸收：口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速转化为 活性代谢物A77 1726，生物利用度达80% n分布：肝、肾和皮肤组织内分布较高，广泛和 血浆蛋白结合（99.3%) n代谢：主要代谢物为A77 1726和许多微量代 谢物 n半衰期：8.79 0.77 d (肠肝循环和高血浆蛋 白结合率） n清除：43%从尿中排出，48%从胆汁经粪便 排泄 座上新贵美罗华？ 补充几点个人观点 nCTX：口服还是静脉？ n环孢素的价值 n永远看管？ 一个真实的病例 n19/M，间断双下肢肿1年，2009.3.首 次入院 n入院前3月，外院诊断NS，尿蛋白7g/d， alb 26.2 g/L ，予强的松70mg/d,4周后 消肿，尿蛋白微量，逐步减激素至 35mg/d时，尿蛋白23+ nBlood count nWBC 8.3109/L, Hb 163g/L, Plt 196 109/L nUrine routine Protein 2+,RBC 7-15/HP nUrinary protein 1.4 g/d nBlood chemistry Scr 74 molL, Alb 44g/d nHBV, HCV (-) nC3 0.97g ANA (-) nIF: 2G n IgG+ (GCW), IgA-, IgM-, C3-, C1q-, FRA-, Alb-. n 光镜: 8G，1个细胞纤维新月体，GCW增厚 ，节段钉突形成，系膜细胞及基质轻度弥漫增 生，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积。 肾小管 灶状萎缩，肾间质灶状炎症细胞浸润及纤维化 。小动脉正常。 n电镜：上皮下、系膜区电子致密物沉积 n强的松剂量未变，ACEI，肾穿刺后2周 ，完全缓解。 n出院后当地多次检查正常，2009年7月 完全停药，并不再复查。 n因少尿、血小板减少1周于2009.10.22. 入院 n全身出血点 nBlood count nWBC 2.8109/L, Hb 134g/L, Plt 2 109/L nUr