眼科学课件葡萄膜病

葡萄膜病 l福建医科大学第一临床医学院眼科系 l 一、概述 l葡萄膜（uvea）来源于拉丁语“葡萄（uva） ”一词，将巩膜剥除后可以看到一紫色的葡萄 样组织，视神经像是葡萄的柄，而前端的圆孔 （瞳孔）相似于葡萄前端的小嘴，因此而得名 。由于它含有丰富的血管和色素，所以曾被叫 做血管膜（tunica vasc ulosa）及色素膜 （tunice pigmen tosa）。 l葡萄膜包括虹膜，睫状体和脉络膜 三部分，这三部分互相连接，属同 一血源，所以病变时常互相影响。 由于葡萄膜组织解剖，生理和生化 特点，在诸多葡萄膜疾患中，以炎 症最为常见。 l眼球矢状断面图 发生色素膜炎的解剖学基础 葡萄膜淋巴细胞聚集，是眼球免疫活动中心， 发生各种类型变态反应及合成IgG，脉络膜中 肥大细胞较前葡萄膜多，参与炎症反应。 前葡萄膜来源于外胚叶，脉络膜来源于中胚叶 ，抗原性不同，免疫反应不同。 脉络膜基质内和Brush膜含有胶原纤维和弹力 纤维，与肾小球基底膜，血管基底膜，关节滑 膜等组织在免疫反应过程中容易发生交叉反应 。 晶体中的多种蛋白质（晶体的抗血清）都有抗 原性。 玻璃体蛋白质的抗原性差，但由于玻璃体内物 质的流动和外界交换极慢，进入玻璃体内的抗 原可长时间储留，延长眼内的免疫反应，因而 玻璃体有抗原储存库的作用。 视细胞外节和色素上皮有抗原性，由脉络膜提 供营养，代谢物由脉络膜血管排出，所以视细 胞和色素上皮诱发的变态反应性血管炎可引起 视网膜病变。 视神经有抗原性，葡萄膜内含有髓神经纤维抗 原，视神经炎和多发性硬化症常伴有葡萄膜炎 。 葡萄膜炎的眼部抗原 葡萄膜抗原成分复杂： 色素细胞及间质中的某种成分是主要的抗原物质 视网膜感光细胞中S-Ag 光感受器间维生素A类结合蛋白（IRBP） 视紫红质和视蛋白 晶体抗原 葡萄膜抗原及视网膜的其它抗原物质（如A抗原、P抗 原、S-100蛋白质）等 葡萄膜炎与免疫反应 免疫表现混合性和复杂性，与HLA系统有关，是HLA相 关眼病之一 型变态反应最常见： * Bechet病 * 葡萄膜大脑炎 * 晶体过敏性葡萄膜炎 * Fuchs异色性红膜炎 眼免疫分离现象： * 体液反应与细胞反应不一致 * 全身免疫反应与局部免疫反应不一致 葡萄膜炎与免疫调节剂 免疫增强剂：活化单核巨噬细胞和激活并促进淋巴细 胞增殖，提高机体免疫水平，增强机体 免疫功能和抗病能力，主要药物：转移 因子，干扰素，胸腺素。 免疫抑制剂：阻断核酸和蛋白质合成，下调免疫反应 过程中的某个阶段，缓解自身免疫病、免疫增殖病 和移植排斥。主要药物：糖皮质基素、环磷酰胺。 介导与促进葡萄膜炎的因素： * 酪胺酸酶I（） * 钙离子结合蛋白的某些片段 * 热休克蛋白 葡萄膜炎与免疫调节剂 抑制葡萄膜炎发病的因素： * 抗细胞间粘附分子抗体 * 金属蛋白酶 * 与干扰素 前房相关免疫偏离（ACAID）：抗原性物质植于前房，局部提呈 细胞处理抗原，下调特异性迟发 型超敏反应。是一种相对免疫赦 免效应。 葡萄膜炎与免疫调节剂 第一节 葡萄膜炎（uveitis） l葡萄膜炎是常见的眼科疾病，多发 生于青壮年，常累及双眼，反复发 作，并可产生一些严重的并发症和 后遗症，是常见的致盲眼病之一。 病 因 v感染性 由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫 、寄生虫等病原体感染所致。 v非感染性 外源性 主要由外伤、手术等物理损伤 和酸、碱及药物等化学损伤所致。 内源性 主要由免疫反应以及对变性 组织，坏死肿瘤组织反应所致。 发 病 机 理 l针对自体成分的免疫反应 机体免疫调节功能紊乱，直接作用于葡萄膜引 起炎症 感染、外伤等使隐蔽的致葡萄膜炎的抗原暴露 ,如葡萄膜色素、晶状体蛋白质,视网膜S-抗原 等，引起自身免疫反应和损害 . l l针对外来抗原的交叉反应 v机体抵抗病原体如细菌、病毒、真菌、 立克次体，原虫以及寄生虫等外来抗原 感染的同时，对葡萄膜组织发生的交叉 反应；. 免疫复合物沉积 引起的免疫损害 葡萄膜炎与HLA（human Leukocyte antigen）有关,有一定的遗传倾向. 如HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄 膜炎有关。HLA-B5与 Behcet病有关 。 分 类 v病因 感染性、非感染性（又分内源性 和外源性）。 v病程 急性、亚急性、慢性和陈旧性 。 v病理 肉芽肿性,非肉芽肿性。 v渗出物性质 化脓性和渗出性，后者又 分为浆液性和纤维素性。 解剖部位分类 v前葡萄膜炎：炎症累及虹膜及睫状冠以前的睫 状体组织。该类型包括虹膜炎，前部睫状体炎 及虹膜睫状体炎三种。 v中间葡萄膜炎：炎症累及睫状体平部，周边部 视网膜、玻璃体基底部。 v后葡萄膜炎：炎症累及脉络膜、视网膜组织。 它包括脉络膜炎、脉络膜视网膜炎以及视神经 视网膜炎。病变可以是局灶性的，播散性的， 或是弥漫性的。 v全葡萄膜炎：指前部、中间、后部葡萄膜炎的 混合类型。 一、虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎） （iridocyclitis） 病因 l虹膜睫状体炎 多数属内源性。或与某些 全身疾病,如风湿性疾病（强直性脊柱炎、幼 年型类风湿性关节炎）、溃疡性结肠炎、结核 病、结节病、尿道炎及性传播性疾病等相关。 l 近年来发现HLA-B27在急性虹膜睫状体炎中的出现 率可达60%（一般人群中通常不超过6%） 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种特异性炎症性 脊柱炎，累及骶髂关节和轴性骨骼 （脊柱关节炎）携带HLA-B27基 因 临床表现 症状 v疼痛、畏光 疼痛一般只限于眼局部，也可 扩展到眼眶周围、前额和面颊。畏光强烈时可 有眼睑痉挛及流泪。 v视力减退 房水混浊、角膜后沉着物、晶状 体色素沉着等都可阻碍光线通过而影响视力。 继发青光眼、并发白内障及黄斑水肿可使视力 明显减退。 体 征 l1.睫状充血或混合充血 （ciliary injection or mixed injection） 为结膜前动脉或结膜前、后动脉充血所 致。 充血的消长是反映炎症轻重的一个 客观指标 睫状充血 瞳孔缩小 l2 房水闪光（aqueous flare） l虹膜血管壁有血-房水屏障（blood-aqueous barrier） 功能，炎症时此屏障遭到破坏，血管通透性增加 ，大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物以及炎性 细胞等渗出至房水中，使房水混浊不清。裂隙灯 检查见光束增加，成灰白色混浊，形成Tyndall 现象，称为房水闪光，为炎症活动期的体征，是 前葡萄膜炎的重要标志。 房水闪光（aqueous flare） v前房积脓（hypopyon）如房水中渗出物含纤维 蛋白质较多，可在前房内呈絮状或胶样团块， 有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部 成一水平面，常见Behcet病。 v前房积血（hyphema）炎症剧烈时虹膜血管扩 张，破裂而形成前房（hyphema）。 前房纤维素样渗出 前房纤维素样渗出 前房积脓 3 角膜后沉着物（keratic precipitates，KP ） 由于血一房水屏障破坏，房水中进入大量 炎性细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温 差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮上，多 在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉着 物。KP的形状表示房水中炎性细胞的性质， 与虹膜睫状体炎的原因有关。 KP是虹膜睫状 体炎的重要体征，其量与炎症程度相关。 l l1）粉尘状KP：由淋巴细胞及浆细胞构成，多 见于非肉芽肿性葡萄膜炎。 l2）羊脂状KP：由类上皮细胞及巨噬细胞构成 。多见于肉芽肿性葡萄膜炎。 l3）色素性KP：小色素颗粒附着于角膜内皮上 。色素可来自葡萄膜色素细胞，也可因细胞内 含有的色素（melanin）因细胞破裂而释出。 l4）玻璃样KP：提示既往曾患虹膜睫状体炎。 细小KP 羊脂状KP 大的羊脂状KP 4 虹膜改变 l虹膜因充血水肿而色泽晦暗、纹理不清。可出 现: v虹膜周边前粘连（peripheral anterior synechia of the iris）在房角，渗出物可将虹膜根部与角 膜后面粘着，称或房角粘连（goniosynechia） 。 v虹膜结节 虹膜炎时可出现。结节位于瞳孔缘 色素上皮表面者叫Koeppe结节，位于虹膜中央 部虹膜卷缩轮附近的结节状渗出物称Busacca结 节。 v瞳孔缩小 瞳孔光反射迟钝或消失。瞳孔缩小 是急性虹膜睫状体炎的重要体征。 炎症可导 致 v虹膜后粘连 v瞳孔闭锁 v虹膜膨隆（irisbombe） v瞳孔膜闭（occlusion of pupil） 以上原因都可导致继发性青光眼 瞳孔缩小 虹膜后粘连 6 玻璃体混浊 l睫状体炎时，炎性细胞渗出至玻璃体前 部，可见微尘状、絮状或云雾状混浊， 主要由淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞所 构成。 l虹膜睫状体炎时，一般眼后节（玻璃体 后部及眼底）正常。偶尔可见黄斑囊样 水肿及视乳头水肿。 3、并发症 l（1）继发性青光眼 l（2）并发性白内障 l（3）低眼压及眼球萎缩 并发性白内障 诊 断 l起病急，病程在6周以内者为急性炎症；起病 缓慢，病程长于6周者为慢性炎症。 l临床上见有睫状充血、瞳孔缩小、房水闪光、 KP、虹膜后粘连、睫状区压痛及玻璃体混浊 便可诊断为虹膜睫状体炎。前五项是诊断虹膜 睫状体炎的主要体征，其中尤以房水闪光及 KP阳性两征更为重要。 鉴别诊断 1。应与急性结膜炎、急性闭角青光眼的色素性KP和可能 出现的轻度房水闪光相鉴别 l2、与眼内肿瘤鉴别。幼儿视网膜母细胞 瘤坏死后，可引起严重的眼内炎和前房 积脓。从病史、检查所见、X线照片上的 钙化斑、超声波及CT（球内占位和钙化 斑）可以区分。 治 疗 对症治疗，目的在于及时散大瞳孔，防止虹膜 后粘连，避免并发症的发生；同时迅速抑制炎 症反应，减少组织破坏。近年来认为葡萄膜炎 与机体免疫功能失调有关，治疗常使用皮质类 固醇。鉴于虹膜睫状体位于眼球前段，局部用 药足以使药物在患病组织中达到有效浓度，除 非病情特别严重或同时伴有全身多系统病变外 ，一般不需全身用药。 一局部治疗 1、散瞳 为治疗虹膜状体炎的首要措施，特别是对 急性患者必须尽快用药使瞳孔散大。散瞳 药物的主要作用在于防止或拉开虹膜后粘 连，以避免并发症的发生；同时麻痹瞳孔 括约肌、睫状肌、解除睫状肌痉挛，减轻 疼痛和充血水肿等炎性反应，有利于病情 恢复。散瞳剂使用要早、要充分，持续到 炎症完全消退。 l2、皮质类固醇 l活动性葡萄膜炎局部使用皮质类固醇可抑制炎症 、减少渗出。 l 皮质类固醇长期滴眼可引起皮质类固醇性青光眼和白 内障，应慎用。细菌直接感染所致的化脓性炎症，使用 皮质类固醇药物，须慎重，必要时与有效的抗生素同时 使用。 l 二全身治疗 l1、皮质类固醇 l 严重的急性虹膜睫状体炎、明显的玻璃体混浊 、全葡萄膜炎或病情迁延难治时应全身用药。 l 长期使用皮质类固醇可引起感染扩散、水钠潴留、 血钾降低、溃疡病加重或消化道出血、结核复发、骨 质疏松、高血压、糖尿病、肾上腺皮质萎缩等副作用 ，故应谨慎。 l l口服：强的松3050mg或地塞米松34 mg每日早餐后 一次顿服，待病情缓解后逐渐减量。 l静脉用经：在病情急而严重、同时伴有后葡萄膜炎时 用。地塞米松1020 mg静脉滴注，57天减量，10天 后改为口服，或视病情而定。 l长期使用皮质类固醇药物，在终止用药时，须肌肉注射 ACTH 34日（每日1 mg）。 l2、抗前列腺素药 l近年来证明急性葡萄膜炎时房水中前列 腺素明显增多，使用此类药物可对抗前 列腺素的作用，抑制炎症反应。 三 病因治疗 l 并发症的治疗 l虹膜睫状体炎引起的继发性青光眼，宜先口服醋氮酰 胺降低眼压。在炎症控制后，瞳孔阻滞者可行虹膜周 边切除术，恢复房水循环通道；如房角已粘连可行滤 过性手术。并发性白内障，经检查光定位准确者，在 炎症控制的情况下可行白内障摘除术。近年来对一些 葡萄膜炎并发白内障者施行人工晶体植入术，也获得 了较好的效果。 谢 谢 二、 中间葡萄膜炎 l中间葡萄膜炎是累及睫状体平部、玻璃体 基底部和周边视网膜的一种炎症性和增殖 性疾病。多见于儿童和30岁以下的年轻人 ，常累及双眼，可同时或先后发病。发病 隐慝，慢性病程为其特点。 病因 不明。有感染、过敏反应及 自身免疫学说。 临床表现 症状 发病隐慝，轻者可无自觉症状，或仅感眼前黑 影漂动、雾视或暂性近视，视力一般不受影响 。如出现黄斑囊样水肿、并发性白内障等并发 症，可引起不同程度的视功能障碍。部分儿童 病人可出现眼红、眼痛等表现。 体征 三面镜和间接检眼镜检查是最重要的 检查方法。玻璃体基底部、睫状体 平部和周边视网膜为主要炎症受累 部位，部分病人尚可出现眼前段和 后段受累的体征。 v眼前段改变 眼前段多无或仅有轻微的炎性改 变。 v玻璃体及睫状体平部改变 雪堤样（snowbank ）改变，呈白色或黄白色，是本病的特征性 改变。 v视网膜改变 分型 良性型 血管闭塞型 严重型 诊 断 中间葡萄膜炎主要根据典型的临床表现进行诊 断。查见下方睫状体平部雪堤样改变、明显 的玻璃体混浊以及雪堤样病灶附近视网膜血 管炎、血管周围炎有助于诊断。但应注意并 非所有中间葡萄膜炎患者都出现雪堤样改变 。 并发症 1、黄斑囊样水肿 2、并发性白内障 治 疗 对症治疗为主。多倾向于仅在 视力下降至0.5以下或视为在 0.5以上但有大量玻璃体飘浮 物者，才给予必要的治疗。 三、 脉络膜炎（后葡萄膜炎） 脉络膜炎（choroiditis），又称后葡 萄膜炎（posterior uveitis），是指 由各种原因引起脉络膜、玻璃体后 部以及视网膜组织炎性病变的总称 。 病 因 后葡萄膜炎病因复杂，包括感染（ 细菌、真菌、寄生虫和病毒）和非 感染间（主要为免疫性或过敏性以 及对坏死肿瘤组织的炎性反应等） 两类。 分类 局限性脉络膜炎 播散性脉络膜炎 弥漫性脉络膜炎 临床表现 症状 可以完全没有症状，中心视力一般不受 影响。位于后极部，累及黄斑区的弥漫 性脉络膜视网膜炎，除有黑影飘动外， 还可有闪光感、视物变形、暗点和（或 ）不同程度的中心视力减退。 体症 v眼前段无充血及炎性改变 v玻璃体混浊 眼底改变 v急性期 呈局灶性或播散性、边界不清、大小 不一的黄白色渗出灶，病灶位于视网膜血管之 下。病灶处视网膜水肿. v瘢痕期 视网膜出现色素或脱色素区。有的眼 底呈棕红色晚霞样外观，在病灶内因脉络膜毛 细血管层遭破坏暴露粗大的脉络膜血管及白色 的巩膜组织。 并发症 l 浆液性视网膜脱离 常见于Vogt-小柳-原 田综合征。 l 视网膜血管炎、血管周围炎 多侵犯静脉 ，血管迂曲并有白鞘。眼底荧光血管造 影可见渗漏。 治疗 能明确病因者，应针对病因治疗。抑制 炎症反应可选用皮质类固醇（参见本章 第一节）。 四、 全葡萄膜炎 虹膜、睫状体、脉络膜三者既相互 邻接又有共同血源，所以发生炎症 病变时容易相互累及。 全葡萄膜炎病因、临床表现及治疗参见 本章第一节。 第二节 几种特殊类型的葡萄膜炎 一、交感性眼炎 交感性眼炎（Sympathetic ophthalmia）是指穿 通性外伤眼或眼内手术眼（称诱发眼（exiting eye ）,在经过一段时间的肉芽肿性（非化脓性）全葡 萄膜炎后，另一眼也发生同样性质的全葡萄膜炎 （称交感眼，sympathizing eye) 。 从眼部受伤或手术到健眼出现炎症的间 隔从2周到2年不等（最早可在10天，最 晚可在50年后发病），但大多数在2个月 以内发病。超过2年发病的机率随时间的 延长而减少。 病因 不明。交感性眼炎以其双眼受累、组织破坏广 泛、炎症不易控制、预后不良而倍受重视。 有人认为与病毒感染和自身免疫因素有关。 近年的研究认为是对自身色素的超敏反应， 或对视网膜S抗原的过敏反应，也有人认为 与HLA-11有关。 临床表现 l 诱发眼 l1 眼前段葡萄膜炎症复发或原有炎症加剧 。 l2 能看到眼底时，表现为视乳头充血，后 极部视网膜水肿和浆液性视网膜脱离。 交感眼 初发症不一，或先出现眼前段的炎症，亦可先 发生眼底改变。 眼前段 睫状充血或混合充血，主要表 现为前葡萄膜炎。 q眼底 视乳头充血，其周围视网膜水肿，视网 膜可见黄白色点状渗出，后极部见有浆液性视网 膜脱离。发病数月后，因视网膜色素上皮色素广 泛脱失，眼底呈晚霞状。 q眼底荧光血管造影 造影早期可见视网膜有多数 细小荧光素渗漏点，以后逐渐扩大，后期呈多湖 状或多囊状视网膜下荧光素积存区。 并发症 v并发性白内障 v继发性青光眼 v浆液性视网膜脱离 v视神经萎缩等 预防和治疗 正确处理好眼球穿通伤 参阅眼外伤章节。 诱发眼的处理 近年来研究表明，交感性眼炎一经发生，即使 摘除诱发眼，对交感眼的病程并无影响。所以 对诱发眼的摘除可考虑以下条件：受伤眼损 伤严重而炎症强烈、视力恢复无望者。合并 继发性青光眼，眼压不能控制者。保守治疗 无效、慢性炎症反复再发、伤眼已丧失视力者 。 治疗