眼外伤课件

眼 外 伤 ocular trauma 温州医学院附属二院眼科 杨顺海 n一、目的要求： n1掌握眼外伤的分类、检查和各种眼外伤急诊处理原则。 n2熟悉常见眼外伤的临床表现和治疗原则。 n3了解眼外伤的重要性和预防。 n二、教学内容： n1详细讲解眼外伤概述、眼球穿通伤、眼异物伤及酸硷化 学伤的临床表现与急诊处理。 n2重点讲解眼外伤的检查和前房积血、电光性眼炎、视神 经挫伤、泪小管断裂伤的临床表现与急诊处理原则。 n3一般介绍其他眼外伤的临床表现和治疗原则 n三、自学内容： n1眼附属器伤 n2其他类型的眼外伤 前言 n眼外伤常见的眼科急诊 n视力危害： 单眼盲的首要病因 致盲病因中仅次于白内障 （我国） 眼外伤的分类 n 按眼部损伤的性质分： 开放性 机械性 闭合性 眼外伤 热烧伤 化学伤 辐射伤 毒气伤 非机械性 眼外伤的分类 n国际眼外伤学会： 眼球穿孔伤 眼球贯通伤 眼内异物 眼球破裂伤 机械性眼外伤 挫伤 闭合性 板层裂伤 表层异物伤 开放性 概念！ 概 念 n眼球穿孔伤(penetrating injury) n眼球贯通伤(perforating injury) n眼内异物(intraocular foreign body) 概 念 n眼球钝挫伤(blunt trauma) n眼球破裂(rupture of the globe ) 眼外伤的检查 Initial examination n病史 n全身情况： n眼部情况： n辅助检查： n注意事项： 检查 n病史 受伤时间、致伤原因 受伤环境 致伤物特性（性质、大小、形状） 致伤力大小、方向 受伤前视力状况及眼病史 全身性疾病 是否经过处理 检查 n全身情况 头颅、神经系统、重要脏器及其他 器官损伤 有无休克及出血 检查 n视力：急诊患者眼科检查的基础 引发法律纠纷工伤 最终视力预后的重要指标 检查 n 眼压： 眼压异常降低可能作为隐蔽的眼球 裂口的重要线索 检查 n相对传入性瞳孔障碍（RAPD） 判断外伤性视神经病变的重要体征 检查 n裂隙灯检查（从前到后）： 角结膜和巩膜破口以及挫伤 前房积血 虹膜损伤和嵌顿 晶状体脱位及混浊 眼前节有无异物等等 检查 n眼后节检查： 尽可能早的对眼后节作细致检查 检查 n眼后节检查： 眼底镜检查：玻璃体、视网膜 影像学检查：超声、x线、CT 检查 n眼球运动 眼眶损伤 眼外肌损伤 n现场处理 保护患眼 勿压迫眼球 避免再次损伤 处理和预防 处理和预防 n处理原则： 正确诊断 初期缝合 后继治疗 一期手术 n有效闭合伤口 n脱出的组织尽可能复位 n取出眼内异物 一期手术 n关闭伤口 n尽量在显微镜下操作 n按照解剖结构 n水密 n先处理前面的伤口然后依次向后 后继治疗 n二期手术时机 n急症手术（1 - 2d 1w ） n化脓性眼内炎 n晶体破裂充满前房 n含铜85%的异物 n铁异物 n脉络膜大出血 后继治疗 n亚急手术（12） n爆炸伤球内异物 n视网膜裂孔 n玻璃体出血 n眼内无菌炎症 后继治疗 n延缓手术 n晶体半脱位 n玻璃体积血 n逐步形成的局部TRD，伴角膜混浊 n注意 n角膜缘和赤道部的伤口，可因基地部玻璃体 牵拉，造成对侧视网膜脱离，在一期可考虑环扎 n人工晶体植入慎重 处理和预防 n预防 大多数可以预防的 职业性外伤、运动伤 、交通 宣教及国民素质提高 有效利用眼防护工具 预防 预防 钝挫伤 nConjuntiva nCornea nIris and ciliary body nLens nVitreous and retina nOptic Nerve Ocular blunt trauma 眼球钝挫伤 钝挫伤：机械性钝力引起的外伤，可造成眼附属器或眼 球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变。 角膜挫伤 临床表现 n 角膜上皮擦伤 n角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹 力层皱折 角膜挫伤 角膜挫伤 角膜挫伤 治疗 n角膜上皮擦伤，可涂抗生素眼膏后包扎， 促进上皮愈合。 n角膜基质层水肿混浊者，可局部滴用皮质 类固醇，必要时用散瞳剂。 虹膜睫状体挫伤 虹膜挫伤 n 根部离断 部分离断瞳孔呈“D”字形 完全离断无虹膜 n 瞳孔括约肌受损瞳孔散大 n 瞳孔缘不规则裂口 基质可出现纵形裂口 虹膜睫状体挫伤 虹膜睫状体挫伤 虹膜睫状体挫伤 虹膜挫伤 n早期一般保守治疗，外伤愈后进一步检查 处理。 n无主诉症状：无需处理 n有主诉症状：药物、手术治疗 McCannels suture 虹膜隔 虹膜睫状体挫伤 n虹膜睫状体炎 房水闪辉和KP 前房细胞 眼压 治疗：阿托品、糖皮质激素 外伤性前房积血 （Traumatic hyphema） v虹膜睫状体血管破裂所致 v并发症：角膜血染 ，继发性青光眼 v分级： grade 1/3 grade 1/32/3 grade 2/3 v治疗：（1）双眼包扎，半卧位 （2）冷敷，止血药，联合糖皮质激素 （3）不扩瞳、不缩瞳 （4）观察眼压 （5）每日观察积血吸收情况 （6）前房穿刺 外伤性前房积血 前房积血 虹膜睫状体挫伤 房角后退 挫伤使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离， 虹膜根部向后移位 并发症：房角后退性青光眼 外伤性低眼压 临床表现：视力下降 眼压下降 治疗：散瞳 激素 手术 晶状体挫伤 晶状体脱位或半脱位 n 在瞳孔区可见部分晶状体赤道部 n 脱入前房或嵌顿于瞳孔区 n 脱入玻璃体 n 脱位于球结膜下 晶状体挫伤 外伤性白内障外伤性白内障 晶状体挫伤 n治疗 半脱位：戴镜或手术 脱位：脱入前房、瞳孔区手术 脱入玻璃体观察 白内障：可手术治疗 视网膜震荡与挫伤 n视网膜震荡(commotio retinae)是指后极部在 挫伤后出现的一过性视网膜水肿，呈白色 ，中央视力下降。 视网膜震荡与挫伤 n视网膜挫伤 部分病人出现黄斑部色素紊乱，中央视 力明显减退，不能恢复到伤前水平。这种 情况通常有视网膜外层组织的变性坏死。 视网膜震荡与挫伤 n治疗 糖皮质激素 Vitreous Hemorrhage 玻璃体积血 n睫状体、脉络膜、视网膜血管破裂所致 n出血量呈动态变化 视网膜前出血 玻璃体积血 n主要表现为脉络膜破裂及出血 n多见于后极部及视乳头周围 n裂口呈弧形，凹面对向视乳头 n单发或多发 Choroidal rupture 脉络膜破裂 hemorrhage rupture rupture rupture Early, late stage 视网膜出血 视盘出血 视网膜裂孔与脱离 Traumatic macular hole 外伤性黄斑裂孔 视神经撕脱 n眼球受力极度旋转，向前移位 n眼内压突然升高致筛板破裂 n眶穿通伤使视神经向后牵拉 异物伤 眼的异物伤 Foreign body(FB) Injuries Extro-ocular FB 眼球外异物 Intraocular FB 眼球内异物 金属：磁性和非磁性 非金属：玻璃、碎石 植物性和动物性 Extro-ocular FB 眼球外异物 眼睑，结膜，角膜，眼眶异物 角膜异物 n病因 机床、飞转的砂轮、 敲击时溅出的金属细屑 爆炸伤时的异物 等等 角膜异物 角膜异物 角膜异物 n临床表现 刺激症状（机械性损伤） 金属沉着（化学损伤） 感染（微生物损伤） 注意有无合并其他部位异物 如：上穹隆结膜 角膜异物 n治疗 浅层异物 冲洗法 湿棉签 细针头（25-gauge）或异物针 角膜异物 n治疗 深层异物 取或不取 器械： 磁铁 镊子 角膜异物 n治疗 包扎 广谱抗生素 感染：按角膜炎处理 眼内异物 临床表现 v异物的化学组成 v异物的位置 v是否带入致病微生物 损伤作用：机械性破坏 化学及毒性反应 诱发感染 眼内异物的并发症 1)铁质沉着症 2)铜质沉着症 3)葡萄膜炎 4)白内障 5)其他 1)工作性质、外伤史与伤后主觉症状 2)对于任何一个怀疑有眼球内异物的病例，必须 详细询问病史，作细致的眼部检查 3)找入口、找通道、找并发症 4) 影像学检查 X线摄片、B超、CT扫描、MRI 眼内异物的诊断 Diagnosis for Intraocular FB 眼内异物的治疗 n球内异物一般应及早取出 n手术必须以重建和恢复视功能为目的 眼球穿孔伤 临床表现 n角膜穿通伤 伤口位于角膜 n角巩膜穿通伤 伤口累及角膜和巩膜 n 巩膜穿通伤 眼球穿孔伤的诊断 诊断要明确三点： n识别伤口部位、大小及其并发症 n是否伴有球内异物 n是否合并感染 眼球穿孔伤的治疗 原则： n手术缝合伤口，恢复眼球的 完整性 n防治感染和并发症 眼球穿孔伤的治疗 n伤口处理 1）角膜伤口 3mm，整齐，无眼内组织嵌顿，前房存 在，可不缝合 3mm，缝合 2) 虹膜嵌顿, 24hrs以内，可用抗生素溶液冲 洗后还纳眼内 3）晶状体和玻璃体脱出时切除 4）复杂的眼球穿通伤多采用分期手术 眼球穿孔伤的治疗 防治感染 常规注射抗破伤风血清 局部或全身应用抗生素和皮质类固醇 阿托品散瞳 并发症及处理 n外伤后眼内炎 由化脓菌或其他致病微生物引起。通常在 伤后13天发作，刺激症明显，视力严重 下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充 血，角膜混浊，房水混浊或前房积脓，玻 璃体雪球样混浊或脓肿形成。 Endophthalmitis 眼内炎 n治疗 充分散瞳 局部和全身大剂量抗 生素和糖皮质激素 玻璃体内注射 玻璃体切割术 症状 结膜水肿 角膜混浊 前房积脓 玻璃体混浊 并发症及处理 n 交感性眼炎 一眼发生穿通伤后双眼相继出现的慢性 肉芽肿性葡萄膜炎 伤眼称诱发眼 另一眼称交感眼 交感性眼炎 n治疗： 伤后尽早缝合伤口、处理好嵌顿的葡萄膜 组织，预防感染 按葡萄膜炎的治疗方法处理，全身和局部 应用大剂量皮质类固醇 不显效的病例可选用免疫抑制剂 并发症及处理 n外伤性增生性玻璃体视网膜病变 组织修复 适时手术 n病因： 砖石、土块、球类、 拳击、 跌撞、 交通事故等所致眼球挫伤 n临床表现 视力：常在光感或以下 裂口：角巩缘、直肌下 出血：结膜、前房、玻璃体 眼压：常下降，也可正常或升高 隐性巩膜破裂 眼球破裂 n手术治疗 多采用二步手术 初期：眼球缝合术 二期：玻璃体手术 n尽量避免眼球或眼内容物摘除术 眼球破裂 眼附属器外伤 一、 眼睑外伤 (eyelid trauma) 二、眼眶外伤 (orbit trauma) 眼睑全层撕裂伤 Through-and-through laceration of lid 泪小管断裂 酸碱化学伤 致伤原因和特点 n 酸性烧伤 （盐酸、硫酸等） 酸性物质对蛋白质有凝固作用 组织损伤相对较轻 n碱性烧伤 （生石灰、氨水等） 碱能溶解脂肪和蛋白质 后果要严重得多 临床表现和并发症 n 轻度 眼睑与结膜轻度充血水肿 角膜上皮有点状脱落或水肿 数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕 无明显并发症，视力多不受影响 临床表现和并发症 n中度 眼脸皮肤可起水疤或糜烂 ；结膜水肿，出现小片缺血 坏死；角膜有明显混浊水肿 ，上皮层完全脱落，或形成 白色凝固层。治愈后可遗留 角膜斑翳，影响视力 临床表现和并发症 n重度 结膜缺血性坏死；角 膜全层混浊甚至呈瓷白 色，出现角膜溃疡或穿 孔、角膜白斑；视功能 或眼球的丧失 并发症 Complications n角膜白斑 n角膜葡萄肿 n睑球粘连 n假性翼状胬肉 n眼睑畸形 n睑闭不全 n泪溢 n干燥性角膜炎 急救与治疗 早期主要治疗： 充分冲洗 清除颗粒样物质 清除失活组织 预防感染 抗炎 急救与治疗 治疗重点： 促进愈合 控制溃疡发生 防止并发症 急救和初步治疗 n急救 现场彻底冲洗眼部 应至少冲洗30分钟 大量清水 暴露穹窿部 前房穿刺术 急救和初步治疗 n抗生素：红霉素眼膏 Qid n糖皮质激素 n 阿托品：解除痉挛 n维生素C：胶原合成 n0.5EDTA(依地酸钠)-促使钙质排出 二期治疗 n切除坏死组织，防止睑球粘连 n应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔 n治疗并发症 角膜或羊膜移植 纠正睑外翻，睑球粘连 药物或手术治疗青光眼 热烫伤后角膜穿孔和眼内容物脱