分娩期并发症课件

第二十二章 分娩期并发症 Pregnancy Complications 龚时鹏 主治医师 1 孕妇，38岁，G5P1，孕39+5周， 剖宫产手 术终止妊娠，胎盘娩出较困难，发现前壁粘连较 多，经清理后基本干净，子宫下段收缩较差，即 以热盐纱布湿敷后收缩好手术顺利结束阴道清理 时发现出血多， 观察发现渐渐成不凝血，持续 时 间约4小时，出血量约3000ml。 2 1、为什么会发生产后出血？ 2、为什么会出现不凝血？ 3、怎样去处理？ 3 第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage 第二十二章第二十二章分娩期并发症 分娩期并发症 4 产后出血产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过 500ml。 为分娩期严重并发症； 居我国产妇死亡原因首位； 发病率占分娩总数的23； 因估计失血量偏少，实际发病率更高。 5 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍 6 双胎单胎盘双胎单胎盘 胎儿胎儿 宫颈宫颈 脐带脐带 阴道阴道 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除 术后、子宫畸形； 子宫收缩乏力（Uterine Atony ） 7 完完 全全 前前 置置 胎胎 盘盘 宫颈宫颈 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 产科因素： 产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血 压疾病引起子宫肌水肿或渗血 子宫收缩乏力（Uterine Atony ） 8 子宫收缩乏力（Uterine Atony ） 还包括： 全身因素：精神过过度紧张紧张 ，分娩恐惧；体质质虚弱或合并 慢性全身性疾病等；低血压压 药药物因素：镇镇静剂剂、麻醉剂剂或子宫宫收缩缩抑制剂剂 9 胎盘植入胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入（不完全型） 胎盘因素：胎盘滞留(retained placenta)、胎盘粘连、 胎盘植入(placenta accreta or increta）、胎盘部分残留。 10 软产道损伤 软产道自身因素：组织弹性差； 胎儿因素：巨大儿分娩； 阴道手术助产：产钳助产、臀牵引术等； 裂伤：会阴、子宫、阴道（包括切口）； 产力：急产以及没正确应用宫缩剂。 11 凝血功能障碍(coagulation defects) 所有上述情况加重； 产科合并症：如原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血 窦大量出血； 产科并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度 子痫前期等可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导 致 子宫大量出血。 12 临床表现 阴道多量流血 失血性休克：心率 13 称重法测量失血量 诊 断：估计失血量 14 容积法测量失血量 诊 断：估计失血量 15 还包括： 面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液 ； 休克指数：脉率/收缩压 指数= 1，失血量为10%30%，约5001000ml； 指数=1.5，失血量为30%50%，约15002500ml； 指数= 2，失血量为50%70%，约25003500ml； 诊 断：估计失血量 16 诊断：初步判断产后出血原因 子宫收缩乏力： 胎盘因素： 软产道裂伤： 凝血功能障碍： 17 诊 断： 1、产后出血 胎盘粘连致植入 子宫收缩乏力 2、失血性休克 3、DIC 18 处理原则 v针对出血原因，迅速止血； v补充血容量，纠正失血性休克； v防止感染。 19 按摩子宫 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底 腹部腹部- -阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫 子宫收缩乏力 20 宫腔纱布填塞 子宫收缩乏力 21 子宫动脉栓塞 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵注入明胶海绵 Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatin 明胶海绵明胶海绵 导管导管 子宫收缩乏力 22 处理： 应用宫缩剂，常用缩宫素、欣母沛； 结扎盆腔血管； 切除子宫。 子宫收缩乏力 23 手取胎盘 1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带 经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的 胎盘边缘胎盘边缘。 2.2.另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者 将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓 慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到 整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。 3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子 宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。 4.4.探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘 残留。残留。 5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units 胎盘因素 24 软产道损伤 v应彻底止血； v按解剖层次逐层缝合裂伤； v软产道血肿应切开血肿； v清除积血止血、缝合； v必要时可置橡皮引流； 25 凝血功能障碍 v尽快输新鲜全血 v补充血小板 v纤维蛋白原 v凝血酶原复合物 v凝血因子 v若并发DIC可按DIC处理 26 出血性休克 v估计出血量判断休克程度； v针对病因止血抢救休克； v建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等； v给氧及升压药物与皮质激素； v纠正酸中毒，改善心、肾功能； v广谱抗生素防治感染。 27 1、热盐纱布湿敷后收缩好； 2、抗容：输平衡液等保持体液平衡； 3、输入红细胞悬液、代血浆、凝血因子； 4、立即手术行子宫次全切除术，术后标本送病检为胎 盘植入和子宫腺肌症； 5、 抗休克：用多巴胺等维持血压，经过一系列的抢救 后患者病情趋于平稳，休克及DIC症状改善，七天后痊 愈出院。 28 预 防 v重视产前保健：定期产检非常关键。 v正确处理产程：合理使用宫缩剂和镇静剂；正确掌握切 开时机；及时查明出血原因、仔细检查、避免过早牵拉脐带 。 v加强产后观察：注意产后2小时观察、生命体征及阴道 流血的观察、新生儿早接触。 29 第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism 第二十二章第二十二章分娩期并发症 分娩期并发症 第二十二章第二十二章分娩期并发症 分娩期并发症 30 分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞 、 过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝 死的严重分娩并发症。 发病率为46/10万； 妊娠期发病产妇死亡率高达80%以上； 偶发于妊娠早、中期流产，病情轻，死亡少见； “妊娠过敏反应综合征”。 31 多产妇, 急 产 胎膜早破、 前 置胎盘、子 宫 不完全破裂 等 疾病演变过程 羊膜腔压力 胎膜破裂 宫体、颈损伤 污染羊水中 有 形物质进入 母 体血循环 DICDIC 激活外源性凝血激活外源性凝血 系统致系统致DICDIC发生发生 ARFARF 休克和休克和DICDIC导致肾导致肾 功能障碍和衰竭功能障碍和衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 直接形成栓子引直接形成栓子引 起肺动脉高压起肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 羊水成分引起羊水成分引起I I型型 变态反应变态反应 病理病理 生理生理 32 33 临 床 表 现 1、急骤、凶险是其特点； 2、典型病例三阶段表现：第一 阶 段可数分钟内死亡，第二阶段主要死 于 出血性休克。 3、不典型者仅有大量阴道 流血和休克。 急性急性 肾功能肾功能 衰竭衰竭 DICDIC 引起的引起的 出血出血 呼吸循环呼吸循环 衰竭和休克衰竭和休克 34 诊 断 产妇突然出现寒战、烦躁不安、尖叫、抽搐、出血 、 不明原因休克,应考虑为羊水栓塞； 立即行以下检查： 床旁胸部X线摄片； 与DIC有关的实验室检查； 血涂片查找羊水有形物质； 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查； 35 床旁胸部X线摄片 显示双肺肺泡弥散性渗出。 36 血涂片查找 羊水有形物质 病例1 左A ：粉红色楔形的胎儿鳞状上皮 右A：炎性细胞包饶的胎儿鳞状上 皮 病例2 左B：血小板环绕的胎儿鳞状上皮 ； 右B：炎性细胞包饶的胎儿鳞状上 皮 37 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 epithelial epithelial squamessquames in a in a peripheral pulmonary arteryperipheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮 胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉 38 尸 检 v 肺水肿、肺泡出血； v 心内血液查到羊水有形物质； v 子宫或阔韧带血管查到羊水有形物质； v 肺小动脉有羊水有形成分栓塞。 39 一旦出现或疑是羊水栓塞 的临床表现应立刻抢救 抗抗 过过 敏敏 改善低氧血症改善低氧血症 纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭 防止防止DICDIC和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生 抗抗 休休 克克 40 抗过敏、解除肺动脉高压、改善低氧血症 v 供氧保持呼吸道通畅； v 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素； v 缓解肺动脉高压； 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 41 抗休克、防治DIC v 抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙 v 防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸 42 预防肾功能衰竭、感染、产科处理 v 预防肾功能衰竭 用呋塞米静脉注射或20%甘露醇快速静脉滴注 v预防感染 广谱抗生素预防感染 v产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除 43 第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus 第二十二章第二十二章 分娩期并发症分娩期并发症 44 子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下 段 发生破裂。 v 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡 v 是产科的严重并发症 v 国外报道其发生率为580/10万 45 病 因 v梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因 骨盆、软产道、胎儿、胎位异常 子宫下段过分伸展 v瘢痕子宫 剖宫产、子宫肌瘤 瘢痕破裂 v子宫收缩药物使用不当 过量缩宫素、前列腺素栓剂 子宫收缩过强 v产科手术损伤 产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等 46 分类与阶段 v按原因分自然破裂及损伤性破裂 v按部位分子宫体部破裂和下段破裂 v按程度分完全性和不完全性破裂 v分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段 47 临 床 表 现 v先兆子宫破裂： 病理缩复环、下腹部压痛、胎心 率异常、血尿 v不完全性子宫破裂： 宫腔与腹腔不相通、缺乏先兆破裂症状、仅不全破裂处有明 显压痛、子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 v完全性子宫破裂： 宫腹腔相通、子宫收缩骤然停止、休克征象、腹壁下扪及胎 体 、胎心胎动消失、体部瘢痕多见 48 诊断与鉴别诊断 典型病例容易诊断； 子宫切口瘢痕破裂诊断有困难； 手术史、子宫下段压痛、B超。 与胎盘早剥鉴别 妊娠期高血压疾病史或外伤史、子宫板状、B超 难产并发腹腔感染 胎先露无上升、胎儿位于宫腔内、感染征象 49 处 理 v先兆子宫破裂 立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术。 v子宫破裂：输液血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术 手术治疗：修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术 广谱抗生素控制感染； 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后 方可转送。 50 预 防 v做好计划生育工作 v做好围生期保健工作 v提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂、手术助产、剖宫产指征 。 51 第四节 脐带异常 Abnormal Umbilical Cord 第二十二章第二十二章 分娩期并发症分娩期并发症 52 脐带先露（presentation of umbilical cord） 胎膜未破时脐带位于胎先 露部前方或一侧，也称隐 性脐带脱垂。 53 脐带脱垂 (prolapse of umbilical cord) 胎膜破裂脐 带脱出于宫 颈口外，降 至阴道内甚 至于外阴部 。 54 病 因 容易发生在胎先露部尚未衔接时： 头盆不称、胎头入盆困难； 臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常； 胎儿过小； 羊水过多； 脐带过长； 脐带附着异常及低置胎盘等。 55 母 胎 影 响 v对产妇影响 增加剖宫产率 v对胎儿影响 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 56 诊 断 胎膜未破：宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后 迅速恢复者有脐带先露的可能。 胎膜已破：出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方 及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确 诊。 B超：助于明确诊断。 57 治 疗 脐带先露： 初产妇或足、肩先露者：应行剖宫产术； 经产妇胎膜未破、宫缩良好者：取头低臀高位，密切观察胎 心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。 脐带脱垂：发现胎心尚好，胎儿存活者，应尽快娩出胎儿 宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。 宫颈未开全：上推先露部、抑制子宫收缩、尽快行剖宫产术 。 58 预 防 v妊娠晚期、临产后：超声检查有助于诊断。 v临产后胎先露不入盆者：尽量不作或少作肛查或阴道 检查。 v人工破膜：应高位破膜，避免脐带随羊水流出脱出。 59 脐 带 缠 绕 脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者。 v 90%为脐带绕颈，绕颈一周者 占分娩总数的20%左右； v 脐带过长、胎儿小、羊水过多、 胎动频繁有关； v 缠绕松紧、周数及脐带长短对 胎儿影响有关。 60 脐带缠绕的彩超所见 61 临 床 特 点及 处 理 检 查： 胎心监护：变异减速； B超：缠绕处皮肤有明显压迹及脐带血流信号 ； 表 现：胎先露部下降受阻、胎儿窘迫； 处 理：加强监护、及时处理。 62 脐带长度异常 正常长度