2013版中国2型糖尿病防治指南更新要点及解读（徐焱成）课件

Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 2013版中国2型糖尿病防治指南 更新要点及解读 徐炎成 PP-HU-CN-0076 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 我国指南的发展历史 2010年版 2010年版 2003年版 2007年版 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 如何建立全球化的指南/治疗路径图？ 对2型糖尿病而言，全球范围内没有统一的个体化治疗标准 患者需求、治疗目标等均有较大个体差异 决定临床决策的指南来自于: 临床研究证据 患者需求和偏好临床经验和培训 专家和共识 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病防治指南的特点 u疾病预防和治疗的规范 u基于循证医学开展临床实践 u符合国情和疾病变迁的特征 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 近3年来糖尿病学界的主要进展 肠促胰素概念药物（DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂）积累了更多 临床经验 在不同人群的降糖效力得到一致性验证 心血管风险至少不增加（SAVOR、EXAMINE研究） 胰腺炎、肿瘤风险没有确定的相关性 肥胖成为关注重点之一 AACE：超重/肥胖处理路径 对体重的影响成为降糖药物治疗的重要考虑因素 减重手术积累了一定的经验 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 近3年来糖尿病学界的主要进展 强调个体化血糖控制目标 WHO发布“妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类” Diabetes mellitus in pregnancy Gestational diabetes mellitus 各糖尿病组织的指南更新降糖治疗路径 EASD/ADA AACE Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 国内循证医学证据日益增多 全国糖尿病流行病学调查 CONFIDENCE研究 3B研究 住院2型糖尿病患者OSA患病率调查 CHECK研究 MARCH研究 全国肥胖伴2型糖尿病治疗现状调查 DAWN2研究 OPENING研究 随着更多的临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略 均发生了较大的改变 有必要对现有指南进行更新以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能 更快的转化到我国糖尿病的防治工作去 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 指南更新要点 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 修改要点介绍 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS与高血糖 糖尿病合并感染的防治 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病流行形势更为严峻 20072008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国 糖尿病患病人口接近1亿人，高危人群的数量甚至高于糖 尿病患者人数 知晓率低，诊断率低 多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意味着在10年后， 糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨大挑战，预防并发症 应成为当前的重要任务 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 中国成人糖尿病的患病率已达9.7% N Engl J Med.2010 ;362(12):1090-101 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 我国糖尿病患病率的快速增长 调查年份/ 诊断标准 调查规 模 年龄范围 （岁） DM患病率IGT患 病率 筛选方法 1980年*/ 兰州会议标 准 30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐 PBG2h 1994年/ WHO1985 21万25-642.28%2.12%馒头餐 PBG2h筛选 高危人群 1996年/ WHO1985 4.3万20-743.21%4.76%- 2002年/ WHO1999 10万18城市4.5% 农村1.8% -FBG筛选高危 人群 2007-2008 年 WHO1999 4.6万209.7%15.5% # OGTT一步法 *诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200 mg/dl或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140， 180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖；#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010年39家医院共有1684例患者截肢 糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%（ 475/1204） 475例糖尿病截肢患者男性65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程 130个月 糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1%、下肢动脉病变74.8%、肾病 28.4%、视网膜病变25.9% Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 修改要点介绍 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS与高血糖 糖尿病合并感染的防治 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病筛查 由于公共卫生资源限制， 预防糖尿病发生应采取高 危人群优先的策略 应根据糖尿病风险程度进 行有针对性的血糖筛查 提出中国糖尿病风险评分 表，总分25分者应进行 OGTT筛查 中国糖尿病风险评分表 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病的诊断 仍采用WHO1999标准 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company HbA1c诊断糖尿病？ ADA、WHO：HbA1c6.5%作为诊断切点 我国： HbA1c诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1c测定的标准化程度不够 目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准 但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%- 6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 修改要点介绍 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS与高血糖 糖尿病合并感染的防治 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病的三级预防 一级预防 糖尿病前期患者生活方式干预 暂不推荐药物干预 首次提出“中国糖尿病风险评分表”，总分25分者应进行口服葡 萄糖耐量试验（OGTT）筛查 二级预防 新诊断和早期患者，严格控制血糖 有心血管疾病危险因素者，降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗 三级预防 年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患 者，应在个体化血糖控制的基础上，采取降压、调脂（主要是降低 LDL-C）和应用阿司匹林的措施 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 修改要点介绍 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS与高血糖 糖尿病合并感染的防治 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 中国2型糖尿病防治指南 CDS2013版 2型糖尿病高血糖治疗路径变化 生活方式干预 生活方式干预 如血糖控制不达标 (HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂 基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类 胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/ 噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病治疗路径变化 取消二线和三线的备选路径 DPP-4抑制剂由二线备选正式进入二线治疗药物 GLP-1由三线备选正式进入三线治疗药物 糖苷酶抑制剂地位“有所提高” 糖尿病患者应制定个体化降糖目标，尽量比避免低血糖 发生 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 高血糖的药物治疗 医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本 措施 2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外 源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大 临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降 糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 新型降糖药物 DPP-4抑制剂 通过抑制DPP4而升高内源性GLP-1的水平 目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀、维 格列汀、阿格列汀、利格列汀 单独使用不增加低血糖发生的风险 对体重的作用为中性或稍增加 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 新型降糖药物 GLP-1受体激动剂 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高 血糖素分泌、并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑 制来减少进食量 显著降低体重和减少心血管危险因素 包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那 肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列 美脲相当 单独使用不明显增加低血糖发生的风险 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 2型糖尿病胰岛素治疗路径图 较大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c7% 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 （中效人胰岛素/长 效胰岛素类似物） 或 预混胰岛素每日12次 （预混人胰岛素 /预混胰岛素类似物） 胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素 每日13次注射 或 预混胰岛素类似物 每日3次注射 或 持续皮下胰岛素输注 （CSII） 2013版中国2型糖尿病防治指南 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 新增：短期胰岛素强化治疗方案 新诊断2型糖尿病 HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素 每日13次注射 持续皮下胰岛素输注 （CSII） 或 预混胰岛素 每日23次注射 或 治疗时间：2周3个月 治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L 非空腹血糖10.0mmol/L 治疗达标且临床缓解者 ： 定期随访 血糖再次升高者： （FBG7 mmol/L 2hPPG 10.0mmol/L） 重新起始药物治疗 2013版中国2型糖尿病防治指南 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 修改要点介绍 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS与高血糖 糖尿病合并感染的防治 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病肾脏病变 低蛋白饮食 控制血糖 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素 控制血压：目标3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂 透析治疗和移植 GFR降至15-20ml/min或血肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病视网膜病变 成人新发失明的最常见病因 确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查 随访频率 无糖尿病视网膜病变患者1-2年一次 轻度病变患者每年1次 重度病变患者3-6月1次 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病神经病变 患病率在10-96% 至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病病程较长，或合并有 眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查 主要依据症状、体征，不再强调神经传导速度检测，新增了DSPN诊断分层 远端对称性多发性神经病变的诊断分层 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病神经病变治疗 对因治疗 血糖控制 神经修复：甲钴胺、生长因子等 抗氧化应激：硫辛酸等 改善微循环 改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等 对症治疗：缓解疼痛症状 抗惊厥药、抗抑郁药物、阿片类药物、辣椒素等 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 血管病变三级流程 糖尿病下肢血管病变，新增CLI三级预防流程 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 修改要点介绍 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2型糖尿病患者的综合控