基础医学腹部闭合性创伤的诊断与治疗课件

腹部闭合性创伤的诊断与治疗 第四军医大学西京医院普通外科 李开宗 一、腹部创伤发生率、重要地位 l平时发生率约0.4%1.8%; l战时发生率约5%8%。 l由于近代高速交通车辆普及，高速武器的发展和应用 ，伤情较前复杂、严重，多发伤、多内脏伤发生率增 加，诊治困难增大。在现代急诊医学和外科专业中占 有重要地位。 l腹部创伤主要是造成腹内脏器损伤出血、休克和腹 腔感染。伤死率可达10%20%。 l防治休克，控制感染是治疗的关键。 二、腹内脏器伤的特殊性（特点） 早期死亡率高：伤后2472h内死于出血、休克和感染 占77%。 伤情复杂：因解剖特点，可有实质脏器伤或空腔脏器 伤，亦可两者同时损伤，且常为多处伤。 实质或空腔脏器伤的主要临床征象是出血或腹膜炎， 两者均可导致休克：单纯出血性休克，经若干小时后 常有血液稀释；腹膜炎休克则因腹腔大量渗液，血液 可能浓缩。腹膜后十二指肠破裂，延迟性脾破裂，早 期症状不明显，可导致严重后果。 凡需手术的腹部伤，紧急程度仅次于窒息和大出 血。争取时间是处理腹部伤的重要环节。 手术既要处理无遗漏；又要方便简单迅速（防止 休克加重）解决问题。 处理失当，早、晚期并发症多且严重，如休克， 腹膜炎，切口裂开，残余感染、肠瘘、胆瘘，肠梗 阻等。 三、腹部创伤的诊断 l首先 周密调查，掌握确实准确材料 l其次 作出合乎科学的分析和诊断 调查哪些问题？ 1、负伤史是诊断的重要依据 2、全面的体检：原则上先全身、后局部。 （一）全身检查 对全身情况作出全面判断，着重注意有无休克 伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血 提示可能内出血。 稳定性频脉多表示内脏伤 脉博减弱且进行性加快，血压有下降趋势或体位性低 血压为血容量不足表现。 值得注意的问题 l腹部伤约70%伤后合并休克 l腹部伤伴休克者，多表示腹腔内有较大的出血（如血管伤 、肝、脾、胰脏伤） l空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激，早期引起严重的化学性 腹膜炎，亦可休克。 l腹部伤休克时，应一面处理休克，一面准备手术。 l有些休克伤员常对输血无反应或略有反应，但很短时间又 恶化，表示有持续性内出血，且出血速度较快。因此不宜 费时检查，必须快速剖腹止血。方可挽救生命。 l注意有无合并伤。 （二）腹部检查 着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤，不论出血或破裂 穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部检查应注意腹痛部 位、范围、性质及变化等。 l视：腹式呼吸受限，腹部皮肤擦伤、瘀斑、血肿，局限 性或全腹膨隆。 l触：压痛、反跳痛、肌紧张是内脏伤的重要体征（压痛 最明显处往往是损伤脏器所在）。 l叩：肝浊音区消失（表示有空腔脏器破裂）。 移动性浊音或局限性浊音区（表示局部有液体积存 ） l听：肠鸣音减弱或消失（正常人一般每4-5次/min肠鸣音 ， 若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或 减弱）。 值得注意的问题 l腹壁损伤时，由于血液刺激较局限，腹壁压痛及肌紧张较经，且较局 限，并随观察时间延长，腹痛、肌紧张减轻或消失。 l在休克、昏迷状态下，腹部刺激症状可被掩盖，一旦休克纠正，神志 恢复，腹部体征重现（注意重复多次检查）。 l腹内积血500ml以上，即可出现移动性浊音。损伤轻、出血慢、血量 少，由于肠系膜阻挡，血液汇集缓慢，移动性浊音可阴性（不能否定 腹内脏器破裂出血）。 l肝、脾轻度表浅撕裂伤时，出血积聚在肝、脾周围，引起肝、脾浊音 界扩大。胃、结肠破裂，气体外溢，造成气腹 ，肝、脾浊音界缩小或 消失。 l膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔时，肝、脾浊音界上升至胸部。胃、肠疝 入胸腔，胸部听诊闻及肠鸣音。 l腹膜后血肿，由于刺激腹膜后神经丛，反射性引起肠麻痹，出现类似 腹膜内脏器伤的症状，表现腹胀、肠鸣音减弱或消失，腹部可能有触 痛，但无肌紧张。 凡腹部创伤必须行直肠指诊 l盆腔积血积液，可有直肠刺激征。指诊膀胱直肠（子宫） 陷窝隆起 l下肠道伤，指套可能带血（不一定扪及伤口，即可肯定损 伤）。 （三）直肠检查（三）直肠检查 （四）辅助检查 1、实验室检查：选择力求“必要、合理”。注意观察红细 胞、血红蛋白，血球比容和白细胞的变化。有时需反复 检查，对比观察。 l红细胞、血红蛋白、血球比容逐渐降低，白细胞反而增 高；或经输血后无改善；或血压不稳定者。往往提示严 重的内出血，应紧急手术。 l血生化检查：住院病人必须检查项目，急诊室不作常规 。如血清酶谱（淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷 酸酶、肌酸磷酸激酶等），对诊断有一定参考价值，但 缺乏特异性。 l尿液检查：肉眼和镜下血尿，有助于泌尿系损伤的诊断 。 2、X线检查：生命体征稳定，伤情允许的伤员，根据诊断 和治疗需要，可选择X线诊断检查。 l腹部平片：可确定有无气腹，膈肌有无升高，（如胃、结 肠破裂可见膈下游离气体。脾破裂可见左膈肌升高，脾阴 影增大，胃大弯受压右移或凹状阴影，胃结肠间距增宽等 X线征象）。 气腹出现肯定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。 l胸部平片：下胸部肋骨骨折，对肝、脾创伤诊断有助。 l选择性动脉造影：适于生命体征稳定，出血来源和出血部 位不明者（如应用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤的定 位诊断）。 近年应用选择性动脉造影，采用血管栓塞剂选择性栓塞治 疗某些腹内脏器出血，取得一定的疗效。 3、B型超声波检查：具安全、迅速、敏感、准确、无 创的优点。 l超声波对腹部创伤诊断敏感性91.9%，特异性96.8%， 正确性94.9%。 l超声波医生的经验对腹部创伤诊断结果有显著影响。 据报告1、1-3、3年以上临床经验超声波医生对钝性腹 部创伤超声波阳性判断价值分别为60%；76%；92%。 4、CT检查：敏感性、特异性、正确性均较高，且具无创伤 的优点。 l肝、脾、肾损伤诊断敏感性100%；胰腺损伤诊断正确性98% ，敏感性80%，特异性99%。 l腹腔内出血的诊断敏感性很高，腹腔内100ml积液则可发现 。 l腹部创伤伤员血液动力学稳定有下列情况之一者应行腹部 CT检查：腹部体征可疑腹内脏器损伤；合并颅脑、脊 髓伤并可疑腹内脏器损伤；腹部创伤合并血尿伤员；有 诊断性腹腔穿刺禁忌证或诊断性腹穿疑有腹内脏器损伤者。 骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。 MRI 是目前最新的腹伤诊断手段。对肝内血肿和肝脾包膜 下血肿的诊断有独到之处。诊断率高，无痛苦，可随访观察 。 5、腹腕镜检查：可直接观察腹腔内积血，出血来源， 出血速度，积血量，以及腹腔内游离的消化液等，迅 速获得正确诊断。 l腹腔镜检查指征：腹部创伤伴颅脑损伤昏迷；麻醉药 成瘾；不能解释低血压和腹部体征可疑者。 l凡仅结肠旁沟少量积血（积血深度仅10ml），出血来 源可见，出血已停止，或积血吸净后无血液再度积聚 者，可观察而不必剖腹探查。 6、诊断性腹腔穿刺与灌注：是一种简单安全，诊断正确率很高的腹部创 伤早期诊断方法。 l适用于：闭合性腹部伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔脏器损伤；全身多处 伤腹部体征有被掩盖可能时；昏迷伤员等。 l高度腹胀，肠粘连属禁忌。 l腹腔穿刺诊断的正确率与腹内积血量有关，腹内积血200ml时，正确率 仅20%，积血达500ml时，正确率达80%。 l腹腔穿刺阳性则有诊断价值；阴性不能排除腹内伤（阳性率83%97.9%） 。 l拟腹部伤在左侧，右腹有压痛时，以先穿刺右侧所得可靠性大（因伤侧积 存的血凝块较多，易得假阳性结果。易穿入腹膜后血肿也得假阳性结果） 。 l多次腹腔穿刺阴性，仍不能排除内脏伤时，可行诊断性腹腔灌洗。积血 3050ml时，则可获得正确诊断。诊断正确率高达97%。 以上是诊断腹部创伤的一套办法，检查重点 在于判明有无内脏伤。有时只要抓住12个关键 性的体征（检查）则可确定诊断。 根据负伤史和各种检查，深入分析，着重解决三个问题 。 首先：确定有无内脏伤（最重要） 其次：判断是实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 再次：判断有几种脏器伤？ 怎样分析、判断、诊断？ （一）判断有无内脏伤 有以下情况之一者，应考虑有腹内器伤。 l腹部伤后出现休克状态或移动性浊音。 l腹部伤后出现急性腹膜炎征象。 l腹部伤后肝浊音界消失或膈下游离气体。 l腹腔穿刺有血或胃肠内容物。 目的：确定是否需手术。 （二）判断实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 实质脏器伤肝、脾、胰、肾等损伤主要表现为内出血。 特点：体克逐渐加重（早期机体代偿，血压可无变化）。 腹膜刺激征较轻（血液刺激为主）。 腹胀及移动性浊音（血量多时）。 空腔脏器伤胃、肠、胆道、膀胱等损伤主要表现为腹膜炎。 特点： 休克发生或早或晚 腹膜刺激征明显 内脏内容物的刺激可引起休克，胆汁和胰液的化学性刺激，很快引起深 休克。上消化道内容物以化学性刺激为主，下消化则以细菌为主，经一 段时间后，都有细菌毒素作用，故腹膜刺激是双重的，一方面引起休克 ，一方面引起炎症，两者相互加重。但炎症现象常被休克所隐蔽，到休 克被控制时，腹膜刺激体征才明显。 目的决定如何实施手术。 （三）判断有几种脏器伤？ 实质脏器伤，空腔脏器伤，实质十空腔。 目的：判断何种损伤对伤员生命的威胁大。原则上应 先处理危及生命的损伤。 （四）诊断性剖腹探查 经多方面检查（负伤史，症状分析等）尚未能确诊时 ，而又高度怀疑内脏损伤者，为避免延误治疗，可考 虑诊断性剖腹探查，以达到明确诊断及处理的目的。 诊断中的偏向和可能遇到的困难 偏向 约1/21/3腹伤为全身多发创伤的组成部分掩盖腹外伤 的症状。 应当紧急处理的伤员，因诊断延误未作及时处理 。 忽视伤员全身主要情况而进行不必要的或繁琐的检查。 困难 伤员昏迷未能反映伤情 合并伤掩盖腹部伤 其它部位伤的症状类似腹部伤的假象（如下胸推，下方 肋骨骨折时，7-12对胸神经受刺激，可能有牵涉性腹肌 痉挛性痛及压痛）。 三个亚区（胸廓内腹腔、盆腔腹腔和后腹膜腔）症状不 显。 四、腹部创伤的处理 （一）急诊处理： 急诊处理中，伤员的复苏和伤情判断应同时进行，甚或优先紧急复苏。 随后全面、详细询问伤史和完善体格检查，以及合理选择诊断性检查和 检验项目。常取决于伤员血流动力学的稳定性，精神状态、损伤机制和 合并伤等因素。 急诊处理程序 1、初步处理 （1）气道是否通畅，有无呼吸困难？ l在排除颈推骨折后，试行将下颌骨向上向前托起，解除气道阻塞。 l呼吸困难者，紧急经鼻或口气管插管。 l保证充分供氧。 l气胸、血胸或血气胸，立即胸腔穿刺抽气、血或胸腔闭式引流，以挽救 生命。 （2）组织灌注是否良好，有无休克？失血量与休克程度的判 断？ l脉博120/min表示血容量不足； 血压开始下降丢失有效循环血量20%； 血压6080mmHg失血30%； 血压测不到失血达50%； l皮肤苍白、冷汗反映组织灌注不良，表示血容量不足。 l尿量0.5ml/kg.h表示血容量减少、肾灌注不足、滤 过率下降。 l伤员烦躁不安、躁动或精神萎糜、反应迟钝表示脑灌注 不足。 l控制合并伤的出血（出血血管近端按压、伤口包扎）。 l抗休克裤。 （3）在充分暴露伤员条件下，进行全面系统检查，重点检查 腹部，防止遗漏诊断。 2、复苏：边对伤员检查（评价）边复苏，绝不能先评价后 复苏。 （1）给氧：经鼻导管、面罩或气管导管，必要时呼吸机控 制给氧。 （2）建立静脉输液通道 l在上肢两条大口经（16号以上针头）静脉通道，避免在伤 肢。 l同时采血检查血型、配血、血常规及生化检验、血气分析 等。 l快速输入23倍失血量的平衡盐液。配血回来的同型血或经 交叉配合的O型血。 （3）留置导尿（观察尿量）：胃肠减压（防误吸） （4）复苏效果评价：观察呼吸频率、血压、脉压差、血气 分 析、尿量比较观察评价复苏效果。 3、进一步处理 经初步检查和复苏后，伤员血流动力学稳定， 无呼吸困难，可作以下检查： l腹腔穿刺与灌注 l腹部B超检查 l影像学检查（胸腹X线照片、CT等）。 （二）手术治疗 l腹部创伤剖腹探查是腹内损伤的确定性诊断和治疗的重要方 法。早期手术处理是腹部创伤的决定性措施。 剖腹探查指征： l血流动力学不稳定的伤员，经积极治疗血压不升或收缩压 12kPa；或血压一度上升随后又下降者。 l伤员有腹膜炎体征者。 l腹部有移动性浊音，疑有腹内出血者。 l腹穿抽出不凝血、胃肠内容物或腹腔灌注阳性者。 l消化道出血（呕血、胃管内抽出血液或便血）伴血压下降者 。 l腹平片膈下游离气体、膈肌升高、脾影增大者。 l下胸、腰部高速弹贯通或盲管伤，可能伤及腹内脏器者。 剖腹探查时机 l单纯腹部创伤具剖腹探查指征者，应立即剖腹探查。 腹部创伤伴休克伤员，应先补充血容是，一旦休克改善应 立即剖腹探查。经输血输液抗休克治疗后，休克症状未改 善或血压不升，预示腹内出血严重，应在积极抗休克同时 施行紧急剖腹探查。 l腹部创伤腹内出血严重，合并严重的腹部以外创伤需手术 者，应先施行剖腹探查控制腹内出血，再对腹部以外创伤 进行手术处理。 l腹部创伤合并颅脑损伤，当颅脑损伤严重恶化危及伤员生 命（如硬脑膜外血肿）应先施行颅脑手术，然后再行剖腹 探查手术。 l胸腹联合伤胸内出 血严重时（如胸腔大血管损伤、心脏损 伤），则应先作胸内手术，然后施行剖腹探查术。 剖腹探查一般原则 l切口选择尽可能接近损伤脏器的位置。 切口够大足以显露损伤内脏和探查腹内脏器。 常选用腹正中切口或经腹直肌切口。 l探查有序腹内出血应先寻找和控制出血来源。然后依 次从右上腹小肠及系膜结肠及系膜盆腔 内脏器。 l遇有腹腔内大出血时，应沉着、冷静，先止血、后修补。 l消化道内容物积聚和溢出者，应先探查胃肠道，控制消化道 液外溢。然后再依次探查实质脏器和盆腔脏器。 根据腹腔内容物，初步判断损伤的器官 l透过腹膜观察为兰色，开腹时血液提示实质脏器损 伤或血管损伤破裂。 l开腹时气体外逸或消化道内容物溢出提示胃肠道破 裂。 l腹腔为胆汁样液体提示有胆道系统损伤或十二指肠 破裂。 l有粪样液体或粪臭味提示有结肠损伤或直肠损伤。 l有尿液或尿味提示泌尿系损伤。 腹腔内清除和保护损伤内脏修复区的血液供应 l腹腔内失活组织，血块，渗液彻底清除。 l修复区的血管注意保护。 大量生理盐水冲洗。 腹腔引流否？ l对渗血；内脏修补缝合不可靠；腹腔及腹膜后感染者， 建立通畅引流。 l一般可不放引流。 切口缝合？ 术后广谱抗生素应用，以减少腹腔感染并发症。 严重腹部创伤伤员生理贮备评价 严重腹部创伤伤员，由于生理功能耗竭低温、进行性 酸中毒、凝血机能紊乱称为“致命三联征”（the deadly triad). 低温鼻腔或食管温度35。 由于失血，体腔暴露，大量输血、输液，机体产热及体温调 节障碍所致。 低温可导致心律失常、心博出量减少，外周血管阻力增加、 血红蛋白氧饱和曲线左移，氧释放障碍、酸中毒、凝血异常 等有害病理生理变化。 伤员鼻腔内温度35被认为是凝血障碍、心脏抑制、心博 骤停的高危病人。腔内温度34 、32死亡率分别为 40%和100%。 代谢性酸中毒 严重创伤后，组织特续低灌流，细胞从有氧代谢向乏氧代谢转换，产生过 多乳酸所致。 负碱缺（氧输送不足的最敏感、最正确判断指标，也是复苏不全的指标） -15mmol/l，复苏后无改善，表明伤员生理功能受到严重损害。 凝血机制障碍 低温、酸中毒、血液稀释 凝血酶、血小板数量和机能、纤溶系统等 复杂变化（包括PTT、PT增加，BT延长，凝血反应减慢，血小板功能受 损，纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物水平升高，抗凝血酶III和纤维蛋 白原水平降低等）。 低温合并大量输血，凝血紊乱更严重 致命性伤口弥慢性渗血。 l由于低温、代谢性酸中毒，凝血机能紊乱，伤员难以耐受一次剖腹手术中 完成损伤内脏修复和重建 ，必须简化手术和缩短手术时间损伤控制 性探查（damage control Laparotomy)先实施控制出血，减少腹腔污 染，暂时关腹。回ICU二次复苏，纠正低血容量、低温、代谢性中毒、凝 血机能紊乱，计划再手术（确定性手术）。 五、腹内各脏器伤的处理 肝脏创伤 特点 腹内最大实质脏器 质较脆弱 发生率高（15%-30%） 膈面凸起，体积大且紧张 伤后最大危险合并症大出血（早期出血性休克），胆汁 性腹膜炎（晚期继发感染，继发出血）。伤死率较高（据统 计1/3死于现场，1/3死于转运途中，1/3死于医院内）。 肝脏广泛损伤，未能彻底清创，或异物存留，或滥用填塞， 可导致严重化脓性感染 继发出血、甚至死亡。（肝组 织含酶丰富，对某些厌氧菌生长有利 致命的厌氧菌感 染）。 损伤机制 右下胸受直接暴力打击，使质地脆弱的肝脏产生爆震 性损伤。 右下胸、右上腹受撞击、挤压，肝脏受挤压于肋骨与 脊柱间，使肝脏碾压性损伤。 高空坠落，突然减速，使重1.5kg的肝脏及其血管附着 部产生剪力，造成肝脏及其附着部撕裂损伤。 肝创伤外科分型 肝脏创伤分级、评分及处理原则 分级表 现 评 分 处理原则 包膜裂伤，深度1.0cm 包膜裂伤，深度12cm，长度 10cm 包膜裂伤，深度3.0cm 肝叶实质 破裂25%75%或一叶内 12个Couinaud 节段破裂 肝叶实质 破裂75%或一叶内 3Couinaud节段破裂，伤及肝后 腔静脉 2 2 3 4 5 氩气束电凝，止血药物 同上 同上；Pringle手法切除清 创，网膜填塞 同III级，肝周填塞 肝周填塞，肝切开直接修 补，房一腔V短路，总血 管隔离，V-V旁路。 l肝创伤中约80%以上为、级，如手术前能通过CT 确定，则很少需要手术。 l大的肝实质缺损()及肝静脉损伤()处理十分棘手，死亡 率分别为30%和60%。 l、 级出血确切控制前需控制肝十二指肠韧带 pringle手法热缺血时间可超过60min，足够修补、 级创伤。、级创伤可采取三层填塞止血（内层网膜填 塞，中层简单填塞、外层压力填塞）。 l肝后腔静脉损伤罕见、复杂，通常伴致命的出血。 l门静脉损伤死亡率较高，应予缝合或结扎。 l肝动脉损伤可结扎（肝叶坏死率10%，且易发生缺血性胆 囊炎）。 l肝外胆道损伤应予修补，复杂胆道损伤最好采取Roux-en-y 胆肠吻合。 手术治疗（肝创伤主要治疗方法） 指征 l严重腹内失血（40%血容量） l复苏期间继续失血 l血流动力学不稳定或变得不稳定。 l对输血反应差 l有或怀疑需手术探查的其他腹内合并伤。 l乏连续监测条件。 手术治疗的目的：控制出血，清除失活的肝组织和建立通 畅有效的引流（清创彻底、止血完善、引流 充分。 方法 l小裂伤止血剂（明胶海绵、淀粉海绵）压迫止血或 褥式缝合止血。 l较大裂伤带蒂大网膜缝合止血。 l肝叶碎裂伤无法缝合止血时可作肝部分切除或肝叶 切除。 l广泛肝脏碎裂伤 无法缝合又无法切除时，为避免失 血过多和获得清晰的手术野，可暂时阻断肝门，控制继 续失血，再酌情处理。 l肝实质切开，实质内血管选择性结扎止 血法在阻断 肝门，用手指析断技术切开肝实质，显露肝内血管、胆 管及出血来源，直视下结扎或修补损伤血管或胆管。创 缘清创、肝内腔隙填入带蒂大网膜后，创缘加垫褥式或 间断缝合。 l肝清创性切除和楔形切除既清除失活肝组织达到止血目 的，又能尽量保留正常肝组织的有效治疗方法。 l规则性肝段、叶切除术：仅适于一个解剖肝段或肝叶完全破 裂；致命性大出血。死亡率高达20%44%，慎用。 l选择性肝动脉结扎止血法适于肝脏暴震伤，中心型肝破 裂，巨大肝包膜下血肿和肝深部撕裂伤；星芒状破裂或清创 性切除或肝内选择性血管栓塞后再出血者是种迅速、有效、 简易、安全的方法。 l肝创伤填塞止血技术近年来又被启用，采用剖腹衬垫（ 3M公司剖腹衬垫，贴脏器面涂以塑料，可防止多层剖腹衬 垫与肝缝线和肉芽面粘连）将剖腹衬垫多层折叠插入肝与肋 弓之间，起填塞止血作用。 适于复杂肝创伤伴凝血机能紊乱；术后继续出血，又不宜 行肝切除者；肝两叶严重损伤；巨大肝包膜下血肿；术中 因血流动力学或心功能不稳定，又合并低温（35以下） 及其代谢性酸中毒须中止手术者。 l严重肝创伤经各种方法不能止血者，全肝切除和肝移植是 最后不得已的措施（Esguivel报告对严重肝创伤施原位活 体肝移植获得成功）。认为可与传统媲美，是治疗肝创伤 的创新技术。 l凡肝脏伤都必须引流，必要时作胆总管引流。 l术后应用大剂量抗生素。最好不用吗啡止痛（吗啡可增加 胆管末端括约肌张力，使胆汁返流增加，而胆汁是一种纤 维蛋白溶解剂，对止血不利）。 非手术治疗 依据 l对肝创伤自然史有深入了解（50%80%术中已止血）。 l影像技术的应用（质量良好的CT扫描）； l重症监护应用； l大量临床经验积累。 适应证 l血流动力学稳定 lCT扫描无需急诊手术的腹内合并伤 l与肝相关的输血需要量有限（不超过24U） l血腹250ml l伤员无腹膜炎体征或仅局限于右上腹，且无神经系统损害 l肝内血肿轻度损伤（III级） l具重症监护条件。 CTCT估计血腹量标准估计血腹量标准 轻度 膈下或肝下间隙的肝周积血（约250ml） 中度 肝周 + 一侧或两侧结肠旁沟积血（约250500ml） 重度 肝周 + 结肠旁沟 + 盆腔积血（500ml） 方法 l绝对卧床休息 l禁食 l胃肠减压 l预防性广谱抗生素应用（防形成肝脓肿和腹腔脓肿） l定期检测ALT、AST、ALP、血清胆红质，（转复酶正 常可出院） l定期腹部CT检查（血肿逐渐缩小可室内活动，恢复正 常约需8W。继续随访至血肿完全消失）。 l选择性肝动脉造影肝动脉栓塞止血（伤员血流动力学 稳定时）。 疗效评价 l从1988年以来文献报告的非手术冶疗成人钝性肝创伤 已逾千例。 l最近Pachter收集495例分析：成功率94%，平均输血 1.9U，并发症发生率6.2%（与出血相关并发症2.8%） 平均住院日13d。无与肝创伤相关的死亡。 脾脏创伤 特点 l脾脏质脆占闭合伤第一位（90%） l钝性暴力打击（交通事故、高空坠地、工矿事故、打架斗殴等，左下胸 、左上腹、常合并左下肋骨骨折所致。 l脾脏为体内重要造血器官，具调节血容量作用，破裂时最大危险急性大 出血。 l闭合伤时少数伤员可“延迟性脾破裂”机理 休克 暂时止血 包膜下出血 血肿逐渐大 突然破出 小裂伤处血块凝固 血压回升或胃肠蠕动 血凝块脱落出血 邻近胃、结肠、大网膜粘连堵住裂口 缓慢出血对出血耐受性好。 对此要高度警惕 脾脏创伤外科分型 分 级表 现评分处理原则 I包膜裂伤，深度1cm2局部用药，氩气光束电凝 II 包膜裂缝，深度12cm未及小梁 血管 2 同上 III 裂伤深度3cm，且伤及小梁血 管，包膜破裂或实质 内血肿 5cm 3 间断缝合，网膜蒂或 Teflon水平褥式缝合，丝 线网包脾缝合术 IV 撕裂累及节段或脾门血管致大 片脾脏血供丧失（ 25%脾） 4 部分脾切除，丝网包脾缝 合术或全脾切除 V 脾破碎或脾门血管损伤 致脾血 供丧失 5脾全切 l单纯、或级创伤很少需手术。如手术局部应用 gelfoam可吸收明胶海绵，surqicel（氧化重组纤维）， collostat（牛腱自然胶原）以及纤维蛋白胶等，即足止 血。 l深及实质的创伤用网膜或Tefion片堵塞，水平褥式 缝合止血。 l伤及段血管或一个脾段部分脾切 l广泛脾裂伤可用市售可吸收网行脾缝合术（ 1823cm的 Dexon网沿长轴剪开2/3，形成双裤腿样， 把脾门血管置于分叉处，“裤腿”连续缝合，然后用网 包裹脾脏在轻微压力下缝合）。 脾创伤类型：按病情急缓分为三型 急性脾破裂（90%）包括包膜下血肿，脾包膜撕裂，脾实质撕裂， 脾实质爆震或粉碎性损伤，脾带断裂。 延迟性脾破裂（10%15%）创伤临床表现之间存在几天至几周 ，甚至伤后几年（极少数）潜伏期。 脾实质内和脾包膜下血肿而脾包膜未破，其后血肿扩大破裂。 脾包膜和实质破裂，形成包裹性脾周围血肿压迫暂时止血，包裹血肿 扩大破裂出血。 脾动脉创伤性假性动脉瘤形成，以后破裂出血。 隐匿性脾破裂创伤轻，症状、体征轻微，未获诊断和治疗，后表现 为腹部肿块，低血红蛋白贫血（由于脾包膜破裂出血局限在左上腹，血 肿随后液化和瘢痕组织形成，血肿机化而成）。 如脾破伤出血包裹在脾包膜下，可形成出血性脾囊肿。 手术方法选择 下列情况应作脾切除术 l控制脾蒂后伤员仍处于休克状态。 l合并其他致命性损伤（如颅脑、胸部）循环呼吸功能 受损（脾修补可能延长手术时间，增加手术危险）。 l内科疾病（凝血不良、低温、心、肺、肝疾患），不 宜采用脾修补。 l非高危致命性脾切除后感染（opsi）人群。 l脾修补失败者。 l脾蒂撕裂伤。 脾切除术并发症 l脾切除后血小板增高和深静脉、肺栓塞。（约50%升高至40 万以上，发生于术后210d，212W内恢复正常。血小板升 高可引起深静脉和肺静脉栓塞。 l暴发性脾切除后感染综合征（ opsi）发生率1%2%，多发生 于儿童，脾切除后3年内。 主要表现咽痛、畏寒发热、头痛、恶心呕吐瞻妄昏迷、休 克死亡（死亡率50%-80%）。 尸检肾上腺及内脏出血。 血培养可发现荚膜肺炎球菌，嗜流感杆菌、脑膜炎双球菌、 大肠、金葡等。 儿童术后一年内用青霉素预防 下列情况力争保留脾脏或保留部分脾脏。 l伤员情况稳定 l无脾修补禁忌证 l儿童I、II、III、IV脾创伤。 非手术治疗 下列情况力争保留脾脏或保留部分脾脏。 l伤员情况稳定 l无脾修补禁忌证 l儿童I、II、III、IV、脾创伤。 依据 l脾切除后免疫改变血源性病原颗粒清除能力损害；肺泡巨噬细胞 吞噬能力抑制；血中调理素减少；抗体对特异性抗原反应减弱；抑制 性T细胞减少；IgM减少；对细菌壁II型多糖抗原的原发性免疫反应明 显减弱。 l暴发性脾切除后感染综合征（opsi）易感染性增加（死亡率极高）。 l儿童脾包膜较厚，含肌上皮细胞具收缩特性，有利于脾创伤止血（非 手术治疗的解剖生理学基础） lCT扫描技术有助于排除需剖腹探查的腹内合并伤，估计脾损伤程度、 腹腔出血量，且可重复追踪观察。 指 征 l无腹腔内、腹腔外合并伤的孤立性脾创伤者。 l血流动力学稳定，红细胞压积25%以上。儿童输血量 不超过20ml/kg；成人输血量不超过2u。 l脾脏创伤外科分型 I、II、III、IV型。 方 法 l收入ICU严密监测生命体征。由专职医生负责定时认真 体检。 l定期CT复查，宜在3、7d、CT复查，对比脾脏伤情和 腹腔积液演变。 l系统监测红细胞压积（维持不低于25%） l伤员绝对卧床，限制活动，一W后逐渐病室内活动。 l血流动力学和腹部症状体征平稳3d转入普通病房。 l出院前、出院3月复查CT（观察脾伤愈合、血肿吸收 情况）。3个月内限制体力劳动。 疗效评价 l有报道血流动力学稳定的I、II、III型孤立性脾 创伤非手术治疗成功率儿童98%；成人 83%。 l有主张在紧急复苏及处理多发伤的同时，尽早 剖腹探查实行手术保脾较非手术保脾更稳妥。 胰腺创伤 特点 l体积小、位置浑、受伤机率小（约占腹部创伤3%5%）位于腹膜后紧贴 、横跨脊椎，组织脆弱，移动度小。许多重要血管和脏器相比邻 90%以上至少合并一个周围组织和脏器损伤。 l血供丰富来自脾A分支、胃十二指肠A分支的胰十指肠动脉和肠系膜 上A分出的胰十二指肠下A。 胰创伤的主要危险内出血和化学性腹膜炎。 l胰腺功能内分泌由胰岛中腺细胞分泌胰岛素，与碳水化合物代谢密 切相关。外分泌分泌各种消化酶（胰淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶），几乎 可消化所有各类食物，并有高度碱性，可中和胃酸。 胰损伤后大量碱性消化酶进入腹腔，对所接触的组织有明显消化作用。并因 强碱性造成严重的化学性腹膜炎。加之大量失血使伤员陷入严重的休 克状态。 l胰腺头部断裂常合并十二指肠横断或球部断裂，伤后胰液、十二指肠液 、胆汁混合，对周围组织有极强烈消化作用组织坏死，脂肪呈白色， 处理不及时可导致胰十二指肠瘘，胰腺囊肿、腹腔脓肿、败血症，周围 血管破裂大出血。预后差。死亡率达35%50%。 损伤机制 腹部肌肉无防卫性收缩情况下，上腹或季肋区受高速 动能对撞 ，使脆弱的胰腺组织挤压于腹壁与坚硬脊柱 之间，产生碾压性胰腺损伤，可分为三种类型： l撞击力集中在脊柱右侧胰头创伤，常合并邻近脏器 伤（如肝脏爆震伤，胆总管，胃十二指肠A扯裂伤，结 肠中A、右A扯裂伤）。 l撞击力集中在腹正中胰体横断或不全性横断。 l撞击力集中在脊柱左侧胰尾挫伤或撕裂，常伴脾创 伤。 胰创伤的外科分型 胰腺创伤的分级、评分及处理原则 分级表 现评分处理原则 I轻微挫伤或裂伤，未伤及胰管2观察、引流 II 大片挫伤，未伤及胰管或组织 丢失，大的裂伤未伤及胰管或 组织丢 失 2引流 III远端横断或实质损伤 累及胰管3引流 TV近端横断或实质损伤 累及胰管4 如壶腹破坏行胰十 二指肠切除；封闭 近端胰管，远端胰- 空肠吻合 V 胰头大范围破坏5 胰十二指肠切除或 胰头切除 胰创伤的处理很大程度取决于有无胰管损伤。 治疗基本原则控制失血和细菌感染，失活胰组织清创， 至少保留20%50%有功能胰组织，残胰内、外引流或损伤 胰腺切除。 手术治疗方法根据不同创伤类型 I（占60%）、II（占20%）型只作止血或外引流（引流 物淀粉酶活性高于血浆淀粉酶时，继续引流；低于或等于血 浆淀粉酶时则拔引流）。可给予善得定（或施他宁）及TPN 或要素饮食。 III型远端胰腺和脾切除，胰断面结扎胰管丝线缝合，带 蒂网膜覆盖加固。若近端胰管狭窄，宜行胰断面与空肠 Roux-en-y吻合，置负压引流管。术后善得定（或施他宁） 及TPN或要素饮食。 IV型依据主胰管、壶腹和十二指肠损伤情况，采用 不同术式。 （1）胰头、颈损伤，主胰管完好、采用外引流+负压引 流。 （2）胰头、颈损伤，主胰管损伤、壶腹、十二指肠完好 清创后，近侧断面主胰管结扎；近侧胰空肠Roux- en-y吻合。或采用远侧胰切除（术后可能引起内、外分 泌功能不足）。 （3）近侧胰横断的处理：近测胰管结扎，丝线褥式缝合 断面，远侧胰空肠Roux-en-y吻合。或间置空肠段，近 侧胰空肠端端吻合，远侧胰空肠端端吻合空肠空肠 Roux-en-y吻合。 V型宜行胰十二指肠切除术。 术后并发症 l胰瘘（10%35%）。多数为低流量瘘（200ml/d）引流通 畅二W内自行闭合。很少高流量瘘（700ml/d），需长期 外引流和再次手术。 l胰腺脓肿（5%）需立即清创引流。 l腹腔脓肿（5%11%），清创不彻底，引流不畅导致。旦诊 断明确需积极引流，否则可造成败血症，多器官功能衰竭。 l继发出血（8%16%），表现为上消化出血或引流管出血。 可采用动脉造影栓塞止血或再手术止血。 l假性胰腺囊肿（5%），一般需手术治疗。 l创伤性胰腺炎：表现与非创伤胰腺炎相似，采用非手术治疗 可收良好效果。 术中显露与诊断 l胰腺显露方法切开小网膜囊，显露胰腺中段前表面 ；Kocher切口，切断结肠肝曲韧带游离十二指肠，显露 胰头后面和肠系膜血管右侧十二指肠第三段后面胰腺； 切开Trentz韧带，游离脾和胰尾，显露胰尾和胰腺中段后 面。 l术中诊断依据 直接窥见胰腺挫伤、撕裂伤、横断伤。 胰周、小网膜囊内腹膜水肿、脂肪坏死或皂化斑。 后腹膜胆汁染色。 中央型后腹膜血肿。 经十二指肠切开Vater壶腹插管造影，或切除胰尾经胰管造 影，证实胰管损伤。 十二指肠创伤 特点 l较少见。钝性损伤常局限十二指肠第二段后壁 。 l位于腹膜后，位置较深，探查易遗漏。 l常合并肝、胰、肾、结肠等脏器创伤如发 现十二指肠附近腹膜后血肿；或胆汁染黄时， 即应切开侧腹膜仔细探查十二指肠后壁。 l愈合能力较差（后壁无浆膜）易引起十二 指肠瘘和腹膜后感染等严重并发症术后必 须引流。 闭合性十二指肠损伤机理：常见三种情况。 l碾压与暴力直接撞击，使十二指肠受压于腹壁与坚硬脊柱之 间碾压性十二指肠损伤甚至十二指肠部分或完全性横 断。 l十二指肠爆破十二指肠二端固定，胃十二指肠蠕动中， 当蠕动波通过幽门移至十二指肠时，幽门关闭，Treitz韧带悬 吊于膈肌角的肌纤维收缩十二指肠空肠曲成角形成十二 指肠闭袢（损伤易感期容易受暴力损伤的解剖、生理基 础）。处于易感期暴力撞击腹部，闭袢十二指肠腔内压办骤 增，肠内气体和消化液冲击肠壁十二指肠壁爆破。 l高空坠落时，十二指肠游动和非固定部自由落体加速 的前冲 力，落地 减速反冲的后冲力，超越十二指肠固定部的稳定力 形成的剪力十二指肠损伤。常见于Treitiz韧带处十二指肠第 四段和Vaters壶腹损伤，或十二指肠浆膜肌层撕裂，十二指肠 内血管破裂形成十二指肠血肿。 十二指肠创伤外科分型 十二指肠创伤的分级、评分及处理原则 分 级 表 现评 分处理原则 I 波及十二指肠一个段的血肿或浆膜 损伤 ，但无穿孔 23观察、封闭 II 波及一个以上的血肿，肠壁损伤 50%周径 24同上 引流 III 第二段破裂（D2）50%95%周经 ，第一、三、四段（D1、D3、D4 ）破裂50%100%周经 4 封闭 、引流、幽门 分离术 TV D2破裂75%周经波及壶腹或远 端胆总管 5 封闭、引流、幽门 分离术，胰十二指 肠切除术 V 胰十二指肠大范围破坏，十二指肠 血运丧失 5胰十二指肠切除术 十二指肠创伤治疗 探查指征 l伤后右上腹、右腰部疼痛，压痛、血性呕吐，阴茎异常勃 起及腹部X线右腰大肌附近气肿，腰大肌阴影消失。 l术中见后腹膜胆汁染色。 l术中查见后腹膜或右侧结肠系膜水肿、脂肪坏死和捻发音 。 l术中见十二指肠旁血肿者。 l右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者。 l探查时手指压迫十二指肠远侧，使近侧十二指肠内压力增 加有助于发现十二指肠穿孔。 l将胃管引入十二指肠，经胃管注入适量气体或亚甲兰溶液 观察后腹膜有无气肿和亚甲兰染色预防遗漏十二 指肠腹膜后破裂诊断。 显露方法 lD1、D4位于腹腔，腹膜覆盖、显露方便。 lD2：Kocker切口，切开后腹膜，钝性游离后腹膜间隙，将 D2向内前方翻转则可显露D2后侧面。 l将横结肠、小肠推向右上，显露Treitz韧带和D4。切断 Treitz韧带，钝性游离腹膜后疏松组织，向内上方翻转D4 ，即可显露D3远侧后表面和D4。 l切开右半结肠外侧腹膜，游离腹膜后疏松组织和切开、游 离小肠系膜后组织，将右半结肠和小肠推向头侧显露 D2、D3连接部和D3后侧面。 手术方式 处理原则同列表 lD1、D3、D4损伤，可根据病情行单纯修补或部分切除端端吻合术；如 处理不及时、明显组织破坏或伤及胆总管，宜行幽门分离术（Pyloric exclusion）。 lD2损伤需行结肠后十二指肠空肠吻合，并需闲置40cm长的Roux-en-y 空肠臂。 l十二指肠或远端胆总管广泛损伤行胰十二指肠切除术。 胰十二指肠创伤的手术方式 l单层或双层一期修补后不置引流 l修补后减压性空肠造口术 l修补后将胃窦部切除，十二指肠旷置 l以带血管壁缝补于十二指肠壁缺损处 l十二指肠胰头切除 lHasson等提出最理想的方法是三管十二指肠减压术即胃造口，通向 十二指肠内空肠造口和顺行空肠造口。 结、直肠创伤 特点 l结直肠解剖生理特点肠壁厚、血运差、气体多、粪 便多、细菌多，愈合能力差。外科冶疗中仍存争议 。 l结、直肠创伤较小肠伤严重、危险性大。 壁厚、血循环差愈合能力差。 肠内容物含大量细菌伤后腹腔污染重、感染率高。 术后易腹胀缝合处破裂。 升、降结肠位于腹膜后易漏诊导致腹膜后严重感染 的后果。 l钝性结肠伤发生3%5%；直肠伤0.5%5.5%（结、直肠 占腹腔、盆腔很大空间，腹部和盆腔部伤时，结直肠发 生率高）。 损伤机制 l撞击、挤压、踢打 肠腔内高压 肠壁发生爆震 性损伤。 l爆炸（核爆炸、深水炸弹或核武器） 超高压气浪 、水浪作用（内爆效应） 结肠穿孔，肠壁破裂出 血。 结、直肠创伤的外科分型 结肠创伤的分级、评分与处理原则 分级表 现评分处理原则 I肠壁挫伤或血肿，无穿孔2 内翻横行Lombest缝 闭术 II肠破裂50%周径3 单层 横行Lombest 缝闭术 III肠破裂50%