类风湿关节炎精品课件

myszjpwd-myxr-xm 类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis 菏泽医专内科教研室 概论 v类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA) 是以外周对称性多关节慢性炎症为主要 表现的一种全身性自身免疫病。 v在我国患病率为0.320.36 。 v可见于任何年龄和地区。 v以3550岁青壮年居多。 v女性发病率高,为男性的23倍。 概论 v临床特征为多关节、对称性、外周关节 为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。 v病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳, 破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏 。 v血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因 子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。 病因 n感染:并未在RA的关节液中分离出病原体 ,但血清中对某些病毒、细菌、支原体的 抗体滴度升高。 n改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录) n活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白 Ab) n活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原) n分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA) 病因 n遗传 n流行病学调查显示RA有遗传倾向:与RA有血 缘关系者患病率是无血缘关系者的3.6倍,同 卵双生RA的一致率为30 。 n分子生物学检测发现RA的共同表位:HLA- DR4(0401,0404,0405)的第三高变区的70-74 氨基酸有共同序列,即谷氨酸-精(赖)氨酸-精 氨酸-丙氨酸-丙氨酸(QRRAA/QKRAA)。 发病机制 n抗原呈递:感染,病原体进入人体,巨噬细胞吞噬 、处理、与细胞膜HLA-DR4结合,抗原呈递,同 时分泌IL-1、6、8、TNF nT细胞激活:抗原-HLA-DR4复合物与T细胞上 的TCR结合、细胞因子激活Th细胞(CD4+T细 胞),激活的T细胞又分泌IL-2、3、4和干扰素 nB 细胞激活:B 细胞激活、分化为浆细胞,分泌Ig 。其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关 节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。 n细胞因子:细胞因子促进花生四烯酸代谢,激活 胶原酶和破骨细胞,关节破坏。 M T B CKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNF,IFN-) P RF(IgG,IgM ) ICs PGs Lysosome O2- 免疫反应 炎症 毁损 骨 关节囊 关节软骨 正常滑膜 滑膜血管翳 蛋白多糖合成抑制 (IL-1) 骨重吸收(IL-1) 滑膜细胞分泌胶原酶 、PGs、MMPs(IL- 1、TNF诱导) 中性粒细胞积聚 和激活(GM-CSF 、IL-8、TNF、 TGF) 病理 nRA的基本病理改变是滑膜炎。 n绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基 础。 n血管炎是关节外表现的病理基础。 n类风湿结节是血管炎的一种表现 临床表现 n全身症状 n关节表现 n晨僵 n疼痛与压痛 n关节肿 n关节畸形 n关节功能障碍 临床表现 n关节外表现 n类风湿结节 n类风湿血管炎 n肺(肺间质病变、结节样改变、胸膜炎) n心包炎 n胃肠道 n肾 n神经系统(脊髓受压、周围神经病变) n血液系统 n干燥综合征 3/198911/19903/1992 11/1993 1/19956/1996 PIP MCP Wrist 实验室和其他检查 n血沉 nC反应蛋白 n类风湿因子 n免疫复合物和补体 n关节滑液 n关节X线检查 n类风湿结节活检 诊断和鉴别诊断 n晨僵 关节内及周围的僵硬感在获得最大改善前 至少持续1h。 n 3个或更多关节区的关节炎 医生观察到至少三 个关节区同时有软组织肿胀或积液,不只是骨性 肥大。14个可能累及的关节区是右或左近端指 间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关 节。 n手关节关节炎 腕、掌指或近端指间关节的关节 炎。 n对称性关节炎 身体两侧相同关节区的同时受累 。 诊断和鉴别诊断 n类风湿结节 骨突出部位、伸侧面或关节邻近 区域有皮下结节。 n 血清类风湿因子 任何方法证明血清类风湿因 子量异常,而同样方法在正常对照人群中阳性率 小于5。 n放射学改变 在手和腕后前位的关节相上有典 型的RA的放射学改变,这必须包括骨质侵蚀或 受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。 标准第14项必须至少持续6周,标准第25 项必须由医生观察到。 诊断和鉴别诊断 鉴别点 RAASOARheumatic Arthritis SLE 年龄40-6020-3050以上青少年生育年龄 性别F:M 2-4M:F 5FMF=MF:M 7-10 遗传背景DR4B27无无DR2,DR3 基本病理滑膜炎附着点炎软骨变性滑膜炎血管炎 受累关节手小关节 下肢大关节 负重关节大关节全身关节 关节特征多，对称少,不对称腰膝髋少游走性多对称 晨僵有长有短有短无无 线骨侵蚀SI炎,骨赘增生硬化肿胀积液无骨破坏 实验室RF(+)RF(-)RF(-) RF(-)ASO ANA(+) 治疗 n治疗目的 n减轻症状 n控制发展 n促进修复 n治疗措施 n一般治疗 n药物治疗 n手术治疗 治疗 n一般治疗 n休息 n关节制动 n关节功能锻炼 n物理治疗 n药物治疗 n非甾体抗炎药(NSAIDs) n慢作用抗风湿药(SAARDs) n糖皮质激素 非甾体抗炎药(NSAIDs) 花生四烯酸 环氧化酶(COX-1/COX-2) COX-1COX-2 TXA2PGI2 PGE2 PGs白三烯 维持胃黏膜、肾血供 维持血小板功能 维持血管稳定性 引起炎症、疼痛 软组织、软骨、骨破坏 白三烯 脂氧化酶 细胞膜磷脂酸 磷脂酶A2 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n甲氨喋呤(methotrexate, MTX) n作用机制:MTX是叶酸合成拮抗剂,抑制二氢叶酸还原 酶,使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸,干扰核苷酸代谢 而阻断了DNA合成;同时可抑制抗体反应和某些炎症 介质释放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。 n临床应用:MTX7.520mg,一周一次,口服,静注和或静 滴均可。为治疗RA的基础药,其起效快,用药68周,病 情可缓解,并可长期使用(35年)。 n毒副作用 :(1)纳差,口腔炎等,可加叶酸片缓解,并不影 响疗效。(2) 肝酶升高,尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥 胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。(4)其 他:增加感染机会,脱发等。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP) nSASP为5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通过 氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用, 又有磺胺类抗炎作用。 n作用机制可能为:抑制白细胞和淋巴细胞反应;抑制 肠道中的某些抗原性物质:抑制血管增生。 n临床应用:治疗类风湿关节炎剂量从1.0g/d开始渐加 量至2.0g/d,疗效不满意可加至3.0g/d 。 n毒副作用:皮疹;肝酶异常;尿常规异常;消化道症状; 血细胞和精子减少等。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n金制剂(gold compound) n作用机制不十分清楚,抑制T、B淋巴细胞、 巨噬细胞活化,减少免疫球蛋白而使RF,ESR, CRP等下降;抑制关节腔内的基质金属蛋白 酶。 n临床应用金诺芬(auranofin,商品名:瑞得)是 一种口服金,3mg,每日两次。 n毒副作用:皮疹、肾毒性、消化道症状、血 小板减少等。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) nD-盐酸青霉胺(D-Penicillamine, DPA) n作用机制:为青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增生 ;抑制多形核白细胞髓过氧化酶;清除自由基;干扰抗原 递呈。 n临床应用:口服剂量开始250mg/d,13月后无不良反应 ,可增至500mg/d,最大可用750mg/d。 n毒副作用:(1)皮疹,粘膜溃疡;(2)味觉减退或金属异味, 纳差、恶心等;(3)蛋白尿等肾脏损害;(4)白细胞,血小板 减少等骨髓毒性;(5)可导致自身抗体出现,引起“药物性 狼疮”或“免疫介导综合征”。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹 Hydrochloroquine) n作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性; 稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫: 降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外, 还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。 n临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹 250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血 药浓度并见效。 n毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉 积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳 肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) n作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟 嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于 DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数 减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。 n临床应用:剂量为50150mg/d。 n毒副作用:纳差、恶心呕吐;骨髓抑制;药物肝 炎;脱发,增加感染机会等。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) n作用机制: CTX为烷化剂。(1)抑制DNA合成,干扰细胞 增殖;(2)减少T、B淋巴细胞绝对数和B淋巴细胞功能 ;(3)抑制各种抗原引起的抗体的反应;对成熟的B淋巴细 胞抑制较强,降低升高的球免疫蛋白。 n临床应用:剂量为0.51g/m2体表面积,静滴,一月一次, 也可根据病情轻重调整间隔时间。口服CTX常用量为 50100mg/d。 n毒副作用:(1)纳差、恶心呕吐;(2)骨髓抑制;(3)药物性肝 炎;(4)增加感染机会。如带状疱疹等;(5)抑制性腺,致畸 ;(6)其他;脱发、出血性膀胱炎、远期致癌等。 慢作用抗风湿药物(SAARDs) n雷公藤 n作用机制:抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎 作用。 n临床应用:有多种剂型可供选用,多甙为 20mg,tid。 n毒副作用:1、性腺毒性。2、肝损害。3、胃 肠道反应。4、皮肤色素沉着,指甲变软。 类风湿关节炎的生物治疗 nEtanercept n为重组的TNF受体P75与IgGFc段融合蛋白,在体 内和细胞表面的TNF受体竞争性结合循环中可溶 性TNF,减少TNF的生物学作用。 n1997年期临床试验,治疗组20 ACR有效率为 75 ,对照为14 ,50 AC有效率为40 ,对照为 5 。与甲氨蝶呤合用时较单独使用疗效更好。 n剂量1025mg/kg,每周两次,皮下注射。 n副作用:注射部位轻度刺激;血清可出现ANA。 类风湿关节炎的生物治疗 nInfliximb n是人鼠嵌合性抗TNF单克隆抗体, n它作用于表达TNF的关节组织细胞,破坏该细胞,使该 细胞活性下降,所表达TNF活性下降。 n临床试验表明:20 ACR有效率为5060 ,对照为 20 ,50 有效率为2530 ,对照为5 。 n副反应:由于具有鼠蛋白成分,有17 使用者出现抗嵌 合体抗体,同时使用MTX可减少该抗体出现。有药物性 狼疮的报道。可出现输液反应、皮疹、腹泻。 n用法:静脉输注,每48周一次,每次310mg/kg。 类风湿关节炎的生物治疗 nAnakinra n为重组的IL-1受体拮抗剂。 n阻断IL-1的生物学作用,缓解关节炎症,保护关节软骨 和阻止骨侵蚀进展。 nAnakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动的RA有 43 达到20 ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数 较安慰剂组少。 n副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅5 。 非传统治疗 n非传统疗法: n光量子疗法 n血浆置换 n大剂量免疫球蛋白 n干细胞移植 类风湿关节炎的治疗方案 n联合治疗 n疾病所致关节破坏多在2年内出现 n所有药物均为病情缓解抗风湿药 n联合用药可作用于不同环节,增加疗效 n联合用药可减少各药用量,降低副反应 n常用联合 :NSAIDs+Pred+(MTX+SASP,MTX+HCQ,MTX +T4,MTX+Au,AZA+MTX+SASP) n糖皮质激素的使用 n手术治疗 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助 中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉 及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine 应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学- 人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史 学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识， 但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的 83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期： 编辑本段魏晋隋唐时期 由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。 编辑本段宋金元时期 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731 年意大利摩尔干尼 创立了病理解剖学；1855 年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻