糖皮质激素在肾脏病合理应用及运用演稿课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 * * 糖皮质激素在肾脏 病合理应用 糖皮质激素是治疗肾小球疾病，尤 其是伴有肾病综合症的原发性肾小球疾 病的最常用和有效的药物，激素不仅提 高患者缓解率，能长期维持肾功能稳定 提高患者生存率。 肾上腺皮质激素的分类 按作用时间分类 短效药物 氢化可的松 作用时间8-12h 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙 作用时 间12-36h。 长效药物 地塞米松 作用时间36-54h 给药途径 口服、注射、吸入、局部外用 肾上腺皮质激素的生理作用 维持生命、影响糖、蛋白质、脂肪、水、 电解质等物质代谢过程。 肾上腺皮质过多可出现类固醇性糖尿病； 肾上腺皮质缺乏则可出现低血糖。 蛋白质代谢： 促进蛋白质分解代谢。 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡。 脂肪代谢。 促进脂肪分解。 直接通过增强儿茶酚胺和生长激素的 脂肪分解。升高血糖后刺激胰岛素分 泌，促进脂肪合成，增强体内总脂肪 量。 肾上腺皮质激素的生理作用 水和电解质代谢 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、 磷排泌，有较弱皮质激素样保钠排钾 作用。 适应症 利用激素的抗炎，免疫抑制作用治疗多 种疾病。 系统系红斑狼疮、类风湿性关节炎、干 燥综合症、多发性肌病、皮肌炎、血管炎 、天疱疮等。 器官移植、异体器官移植后，免疫排斥 的预防和治疗。 免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、特发性肺间质纤维 化等。 糖皮质激素在肾脏病合理应用 治疗肾小球疾病的基本药物之一 机理 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 1L-1、2L-8、淋巴毒素 上调抑制炎症因子 TGF-、IL-10 降低血管通透性。 抑制炎症因子的生成 临床常用各种糖皮质激素特点 剂型半衰期抗炎能力 水钠潴留 等效剂量 考的松8-12h0.81.025mg 氢可的松8-12h1.01.020mg 泼尼松12-36h3.50.85mg 泼尼松 龙 12-36h40.85mg 甲泼尼 龙 12-36h54mg 地塞米松36-54h300.75mg 需要用糖皮质激素治疗肾脏疾 病 原发性肾病综合症 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 原发性肾病综合症 单独应用糖皮质激素有效的病理类型 1、微小病变肾病（MCD） 2、系膜增生性肾炎 3、IgA肾病 4、局灶节段性肾病（FSGS） 必须联合细胞毒类药物类型 特发性膜性肾病 （MN） 微小病变 （MCD）对激素治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病，治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月2次 1年 3次 激素依赖型 激素有效 激素减药过程中复发 停用激素两周复发 激素抵抗型 激素治疗无效 强的松1mg/kg治疗或甲泼尼松龙 0.8mg/kg/d治疗后肾病综合症仍持续 存在。 儿童8周 成人12周 原发性肾病综合症应用激素的注意事 项 仅少年儿童的单纯NS可先试用激素 中老年肾病综合症伴血尿，高血压 的肾病综合症应先行肾活检，应确定 病理类型后决定治疗方案。 单纯肾病综合症 青少年肾病中老年肾病 先用糖皮质激素 有效激素敏感 无效（时间） 激素抵抗 有效激素敏感 尿蛋白 巩固 尿蛋白 激素依赖 原发性肾病综合症 应用激素治疗的原则和方案 1、足量：强的松1mg/Kg /d ，口服8-12周， 一般40-60mg/d 。 2、慢减：足量治疗每两周减10% ，20mg/d 后更慢。 3、长期：以最小剂量长期维持，5-10mg/d持 续半年左右。 FSGS肾病综合症 以ACEI 、ARB降压，降脂为基础 足量糖皮质激素，较长时间用药 强的松 1mg/Kg/d ，4-8周；或甲泼尼龙 0.80.8mg/Kg/d 环孢素A 2mg/Kg- 5 mg/Kg/d ，分二次服 半年以上有肾毒性；高血压不良反应。 其他免疫抑制剂 普乐可复 爱若华 膜性肾病、肾病综合症治疗 根据病人进展ESRD的风险决定治 疗和尿蛋白量有关，尿蛋白4g/d， 尿蛋白8g。 糖皮质激素是治疗的基础。 糖皮质激素必须加用CTX、环孢素 、普乐可复，等。 IgA肾病，尿蛋白 1克以上可以 用激素治疗。 加用强的松 1mg/Kg/d，3月后渐撤 下。 加强降尿蛋白效果。 远期保护肾功能。 常见继发性肾病综合症 糖尿病肾病（根据病情）、狼疮性肾炎、 过敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀 粉样变 小儿 ：遗传性疾病。 中青年：自身免疫性疾病。 中老年：代谢性疾病。 活动性狼疮肾炎的治疗原则 诱导缓解期：逆转炎症病变 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 降压、保护肾功能 维持缓解期： 复发保护肾功能 狼疮性肾炎 诱导缓解期 强的松 1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d，4-6周。 甲泼尼龙冲击 1-3个疗程。 适应症 新月体肾炎、小血管炎（袢坏死） 1-15mg/kg/d3d， 1-3疗程。 加CTX， 善乐可变，MMF爱若华。 维持缓解 ：小剂量5-10mg/d 长期：多年 乙肝相关肾炎 病毒复制时首选积极抗病毒治疗拉 米夫定、阿德福韦酯。 肾病综合症，可试用激素或联合免 疫抑制剂。密切观察病后复制情况。 急进性肾炎 型：抗肾小球基底膜型（Goodpastu syn ）血浆置换首选治疗。 型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性 紫癜肾炎、IgAN等） 型：少免疫沉积型 ANCA相关 甲泼尼龙冲击疗法 甲泼尼龙 适于、型 500mg3d，1-3疗程后改为口服。 肾脏疾病时应用糖皮质激素注意事项 严格掌握适应症； 详细理解病人有无禁忌症对激素不耐受 的如糖尿病、精神病、骨质疏松、感染等 ； 遵循疗程和方案； 密切观察副作用。 糖皮质激素在肾脏病中疗效不 理想原因 诊断错误、肾病类型、对糖皮质激素反应不 同，存在影响糖皮质激素疗