肝病患者的营养状况及策略北京佑安医院孟庆华课件

l孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院重症肝 病科科主任，教授 博士生导师。 l中华医学会感染性疾病学会常务委员兼秘书；中 华医学会感染性疾病学会北京分会副主委；中国 医师协会感染病医师分会常委、北京医师协会副 会长；中华医学会北京分会肠外内营养专业委员 会常委；中央保健局保健专家；2010年度首都健 康卫士。在国内率先开展了肝病营养方面的研究 并获北京市科技一等奖和中华医学会科技进步二 等奖；另获市级、区级科技成果5项。参与传 染病学等多部教材的编写，主编新发传染病 的防治、专家谈肝病 营养 保健。已发表 相关研究论著50余篇。现为肝脏、北京医 学、中华感染与临床杂志、世界华人消 化杂志、中华传染病杂志、临床肝胆病 杂志等编委。 Date1 肝病患者的营养状况及策略 孟庆华 首都医科大学附属北京佑安医院 Meng_ Date2 帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家） 健康 衡量的指标 能力状况无疾病 你在体力上和 智力上的表现 如何？ 没有疾病的 表现和症状 长而健康的 寿命 长寿 Date3 肝病患者是否存在营养不良? 如何评价? l住院病人营养风险筛查 l膳食摄入调查 l能量代谢测定 l公式计算能量代谢需求 Date4 什么样的患者需进行营养支持 uNRS2002 (Nutritional Risk Screening) u 营养风险-现有或潜在的营养有关因素影响患者 不利结局的风险 u 营养风险-与患者“结局”有关的风险，不是发 生营养不良的风险 u 营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率 （包括潜在的手术、疾病等影响） Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421. Date5 6 * Date6 7 * 营养不良（营养不足）发生率 （n15098) lNRS3分: 5367例（35.5%) 中国东、中、西部三甲医院 lUndernutriton: 1434例（9.5%) 蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况 调查J.中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337. Date7 肝病对营养的影响 慢性肝病40%-70%营养不良 肝硬化80%-100%营养不良 严重患者几乎都营养不良 饥饿的加速 隔夜的禁食后 热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白 相对的正常人只35% 多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式 Date8 身体组成评价法 (body composition assessment，BCA) 常用的营养评价法 主观全面评价法 (subjective global assessment，SGA) 微型营养评价法 (mini-nutritional assessment，MNA) Date9 膳食调查情况慢性肝炎 慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 Date10 膳食调查情况肝硬化 肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 Date11 膳食调查情况慢重肝 健康对照 (n=20)慢重肝 (n=60) 总热 量1667.44372.931107.66384.41 蛋白59.9916.1037.0614.08 脂肪62.3319.3824.8215.44 碳水化合物216.6580.39184.0074.96 硒(微克)44.0217.5127.7116.14 锌(毫克)10.553.195.522.13 铁(毫克)21.608.8511.426.27 铜(毫克)1.380.451.270.76 镁(毫克)255.0267.28186.9384.42 锰(毫克)4.582.923.562.46 磷(毫克)818.65164.04592.82216.48 钙(毫克)431.02216.19295.87207.39 与对照组比较P0.05， 与对照组比较 P0.01 Date12 膳食调查情况慢重肝 Date13 慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 13项缺乏 Date14 静息能量测定（REE） l基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极 端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、 食物及精神紧张等影响时的能量消耗。 lREE定义为中性温度下，禁食2小时及以上 ，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的 能量消耗值。 l通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大 部分，约占65%-70% Date15 呼吸商（RQ） l营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼 吸过程，将一定时间内各种供能物质氧 化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值 定义为RQ。 lRQ1 碳水化合物营养素氧化供能 RQ 0.7 脂肪营养素供能 RQ 0.80 蛋白质营养素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物 Date16 慢性肝病患者的代谢状态 l国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化 l多数学者认为肝硬化患者 lREE偏高，处于高代谢状态 l氧化底物以脂肪为主 lRQ值偏低 l类似于饥饿状态 l部分研究认为：58% 能量代谢正常 l 12% 低能量代谢状态 Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8 Date17 慢性肝病患者的代谢状态 l国内观点 l肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO 氧化增加 l慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降 低，FAT氧化增加 范春蕾, 吴燕京, 丁惠国, 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、 蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14: 111-4 孟庆华, 于红卫, 冯岩梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特 点及相关性研究. 中华医学杂志, 2007, 87(42): 2982-5 Date18 代谢状况慢性肝炎 慢性肝炎 REE(kcal/day)1396.77384.80 REE H-B(kcal/day)1530.67227.13 REE/REE H-B(%)90.8324.33 RQ0.890.07 Date19 代谢状况肝硬化 肝硬化(n=100) REE(kcal/day)1274.27316.36 REE H-B(kcal/day)1493.80246.80 REE/REE H-B(%)85.8118.43 RQ0.870.05 CHOE（%）47.2021.43 FATE（%）27.7418.64 PROE（%）32.8119.89 l 低代谢 l 碳水化合物氧化率降低 l 蛋白氧化率升高 l 蛋白质-能量营养不良 Date20 代谢状况肝硬化 Child-pugh AChild-pugh BChild pugh Cp REE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153 pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768 %pred92.2119.4385.9517.0182.6719.840.141 RQ 0.860.050.870.070.850.070.660 不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较 *与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.01 Date21 代谢状况肝硬化 Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 Date22 代谢状况肝硬化 酒精组组(n=30)乙肝组组(n=30)t值值P值值 REE(kcal/d)1377.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452 Pre- REE(kcal/d) 1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451 Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728 RQ0.790.030.820.033.8470.000 酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较 * 与Pre-REE比较P0.01 Date23 代谢状况慢性重型肝炎 慢重肝(n=100) REE(kcal/day)1402.05480.07 REE H- B(kcal/day) 1537.74228.88 REE/REE H-B(%)89.5521.46 RQ0.830.07 CHOE（%）39.2520.39 FATE（%）36.1718.26 PROE（%）24.5817.57 l 偏低代谢 l 碳水化合物氧化率降低 l 脂肪氧化率升高 l RQ降低 Date24 代谢状况慢性重型肝炎 存活组组（n=43）死亡组组（n=57）P REE(kcal/day)1405.75364.761399.87539.200.953 REE H-B(kcal/day)1548.22235.441531.59226.610.728 REE/REE H-B(%)90.3518.7789.0823.030.776 RQ0.860.040.810.070.000 CHOE（%）50.8611.4629.1218.070.000 FATE（%）31.1613.4144.0022.310.002 PROE（%）18.5810.7428.1819.840.009 慢重肝患者存活与死亡组REE及三大营养素氧化率 Date25 26 * Harris-Benedict (H-B)公式 （1919） lMale REE(kcal/24hrs)= 66.473+(13.752W)+(5.003H)- (6.755A) lFemale REE(kcal/24hr)= 655.096+(9.563W)+(1.85H)- (4.676A) A 年龄 W 体重 H 身高 Date26 如何干预? 干预剂量? l膳食指导 l睡前加餐 l药物干预 Date27 营养干预 美国ASPEN 欧洲ESPEN LES以肠内营养为主 睡前加餐（late evening snack，LES） LC患者改变饮食模式： 少量多餐，每日4-6餐 l肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代 谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 Date28 慢性肝病营养干预的现状及报导 55例酒精性肝硬化 口服营养干预 16例肝硬化 200kcal LES（CHO） 21例ChildA级肝硬化 LES（200kcal米饭） CHO%升高 FAT% 降低 PRO% 降低 RQ 升高 Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21 Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9 Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72 Date29 慢性肝病营养干预的现状及报导 30例肝硬化患者 13例健康对照 210kcal BCAA复方制剂 RQ改善 基线RQ值越低， 代谢改善越明显 Nakaya Y, Harada N, Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients: effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture. J Gastroenterol. 2002; 37(7): 531-6 Date30 慢性肝病营养干预的现状及报导 3个月的随访研究 比较两种不同LES类型 210kcal BCAA复方制剂 普通加餐 BCAA更有利于 白蛋白升高及 RQ值改善 Yutaka Nakaya, Kiwamu Okita, Kazuyuki Suzuki, et al. BCAA-enriched snack imp