糖尿病肾病与酮酸饮食治疗_1课件

糖尿病肾病与酮酸饮食治疗 内容提要 糖尿病流行病学 糖尿病肾病概况 糖尿病肾病的治疗 低蛋白饮食治疗 酮酸饮食治疗 1。糖尿病流行病学 全球 2000 2030 154 m 370 m 55 m 84 m 发达国家发展中国家 99 m 286 m 16.733.8 32.9 18.2 52.4 30.7 28.3 9.1 80.9 22.8 42.3 18.6 0.9 1.6 2000 2030 * In million subjects 102% 81% 71% 211% 255% 127% 78% WHO, March 2003 糖尿病的全球负荷（20002030 ） 世界范围内患病率增加的主要原因为 高热卡摄入 活动减少 社会的老龄化 ? 2。糖尿病肾病概况 糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血 管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。 30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人 发展为糖尿病肾病 发病机理 肾小球入球小动脉扩张 高血糖 终末糖基化物产生 肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过 内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成 细胞增生 基质增生 蛋白尿 肾小球硬化 肾单位数量 系膜间质增生细胞增殖蛋白尿 形成自身恶性循环 高血压 糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原 因 任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间 (年) 052030 糖尿病开始 蛋白尿开始终末期肾病 结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展) 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 (Scr,升高 GFR降低) 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 临床前的肾病 分期时间特点 I增生高滤期 诊断糖尿病 2年以内 GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升高 II无症状期2年 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) III早期肾病期10-20年 开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%) 较显著的肾小球病变 IV临床肾病期15-20年 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血压(60%) V终末肾衰期20-40年 GFR 3.0 g/d 1.2g/kg/d 9-24个月 第二阶段：蛋白入量 0.3g/kg/d 开同126mg/kg/d (1片/5kg/d) 11.57.3个月 病人入选资料 性别年龄病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白观察时间 病人 YrYrmg/dlml/ming/dm 1男4762.244.23.79 2男3364.59.17.515 3男57145.610.94.616 4男5298.27.9420 5女54108.57.46.324 6男54164.316.26.710 7男56203.1145.213 8女32142.8153.318 研究结果 肌苷清除率下降(mi/min/month) 1.480.2 ml/min/month 0.130.3 ml/min/month p6.5ml/dl i-PTH150pg/ml 治疗（42月） 饮食 能量30-35 kcal/kg/d 碳水化合物65% 脂肪30% 蛋白4% 补充物 碳酸氢钙2-4g/d 维生素B121,000u/w 开同1tab/5kg/d 蛋白量：0.3g/kg/d 磷：5-6/mg/kg/d 未使用维生素D3 结果 BaselineKetodietp i-PTH, pg/ml4412332251610.001 Calcium，mg/dl8.30.88.90.60.001 Phosphorus, mg/dl5.01.03.70.90.001 Magnesium, mEq/l2.10.52.20.4n.s Alkaline phosphatase, U/l2467020572p0.01 calcium x Phosphate product4193480.001 结论 “极低蛋白、低磷、补充开同和碳酸氢钙”饮食 可以有效治疗 慢性肾功能衰竭患者继发性甲旁亢 Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy 开同饮食、生理性钙摄入、维生素D联合治疗， 可以改善肾性骨病 Lafage Kidney International Vol.42 (1992), pp.1217-1225 研究方法 病人：17 慢性肾功能衰竭患者 （GFR20ml/min) 饮食 蛋白：0.3g/kg/d 磷：3-5mg/kg/d 钙：1,500mg/d 维生素D2: 1,000 IU/d 铁/多种维生素 补充开同：1片/5kg/d 检测指标 肌苷、尿素、钙、磷、碳酸氢盐、碱性磷酸酶、i-PTH GFR 骨检查 骨密度 活检 研究时间：12个月 监测饮食依从性 BeforeAfterp Urinary urea mmol/l2386465.025 0.00 1 Urinary phosphorus mmol/d 15.47.38.63.60.05 Urinary calcium mmol/d 1.081.81.511.8n.s. Plasma urea mmol/l21.78.57.74.3 0.00 1 Plasma 25-OH vitamin D ng/l 49.529.3 79.136. 5 0.05 研究结果 Plasma phosphorus and calcium metabolism parameters ParametersBeforeAfterP Calcium mmol/l2.290.152.320.16n.s. Phosphorus mmol/l1.540.421.300.280.05 Bicarbonate mmol/l23.14.627.63.00.001 i-PTH pg/ml16810183680.01 Alk.Phosphatase IU/l88458638n.s. Osteocalcin pg/ml40293125n.s. 25-OH vitamin D ng/ml49.529.379.136.50.05 1,25-(OH)2 vitamin D pg/ml 15.36.817.55.9n.s. 研究结果 1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 正常骨 纤维性骨炎混合性骨病 Antioxidant Effects of A Supplemented Very Low Protein Diet in Chronic Renal Failure 慢性肾功能衰竭患者 极低蛋白饮食+开同的抗氧化作用 Peuchant Free Radical biology & Medicine, Vol.22. Nos. . Pp. 313-320, 1997 研究背景 慢性肾功能衰竭患者红细胞脂膜存在过氧化 （ LPO: Lipoperoxidation ）增强现象，反映了 ROS （reactive oxygen species）产生增多 ROS增多导致 CRF代谢损害加剧 动脉粥样硬化 红细胞脆性增加半衰期缩短肾性贫血 LPO增强的检测指标 间接指标 MDA ( malondialdehyde ) PUFA ( polyunsaturated fatty acids ） 直接指标 维生素A、维生素E 酶活性： SOD ( Superoxide dismutase ） GPX （Glutathione peroxidase） CAT （Catalase ） 研究方案 16例CRF病人 GFR：12.65.4 ml/min 年龄：4319.3 岁 性别：9男/7女 26例健康人为对照组 观察时间：6个月 研究方案 饮食 蛋白：0.3g/kg/d 磷：3-5mg/kg/d 钙：300mg/d 热量：35kcal/kg/d 糖：67% 脂肪：30 蛋白：3% 脂肪结构 27% 饱和脂 肪酸 37.7% 单不饱 和脂肪酸 29.6% 多不饱 和脂肪酸 补充 开同：1片/5kg/d 碳酸氢钠：1-2g/d 铁、多种维生素 25-OH 维生素D3： 1,000IU 维生素A：7.5mg B1,B2,B6: 4ug 维生素E：5mg/d 维生素C：75mg/d 研究指标 生化指标 红细胞膜脂肪酸测定 MDA 维生素 A E 酶活性 SOD GPX CAT 生化指标 BeforeAfterp GFR(ml/min)12.65.411.17.1NS Serum urea(mmol/l)19.92.713.33.80.0001 Urinary urea(mmol/24h001 Serum creatinine(umol/l)44882449121NS Serum protein(g/l) 63.17.263.87.4NS Serum Albumin(g/l)36.97.038.16.8NS Serum cholesterol(mmol/l)6.32.45.62.30.04 Serum triglycerides(mmol/l)2.00.92.01.8NS serum iron(ummol/l)14.75.515.84.6NS Blood hemoglobin(g/l)9.82.310.31.7NS 红细胞膜脂肪酸测定 (% of total fatty acids) * * * * MDA P0.003 P0.03 P0.03 维生素A、维生素E p0.0003 P0.001 P0.0001 P0.04 SOD,GPX,CAT 活性均无显著性变