溃疡性结肠炎课件_23

溃疡性结肠炎 Ulcerative colitis 郑州大学一附院消化内科 刘蔚 正常 溃结 n炎症性肠病，溃疡性结肠炎， n（Inflammatory bowel disease,IBD） n掌握临床表现、诊断 n了解病因发病原理 n炎症性肠病 （Inflammatory bowel disease,IBD） 专指病因未明的炎症性肠病，包括 溃疡性结肠炎和克罗恩病 克罗恩病（Crohns disease， CD） 【病因和发病机制】 一、环境因素 二、遗传因素 家族性、NOD2/CARD15 三、感染因素 肠道菌丛/异常免疫反 应 四、免疫因素 n一、环境因素 1，近几十年来，IBD发病率持续增高 2，首先出现在社会经济高度发达国家 北美、北欧西欧、南欧 日本、南美 【病因和发病机制】 这一现象反映了环境因素 微妙但却重要的变化 n二、遗传因素 1，IBD一级亲属患病率高于普通人群 患者配偶的发病率不增加 2，CD单卵双胞显著高于双卵双胞 3，NOD2/CARD15基因突变肯定与CD发 病相关 影响编码蛋白 影响NF-B的活化 影响免疫反 应信号传导 【病因和发病机制】 n二、遗传因素 nNOD2/CARD15基因突变普遍见于白种人 日本、中国等亚洲人并不存在 反映了不同种族、人群遗传背景的不同 【病因和发病机制】 n三、感染因素 1，副结核分支杆菌与麻疹病毒与CD 有 关 缺乏说服力 2，IBD是针对自身正常肠道菌丛的异 常免疫反应（证据如下：） 【病因和发病机制】 n三、感染因素 n1，用转基因或敲除基因方法造成免疫缺陷 的 IBD动物模型，肠道无菌时不会发生肠道 炎症，如重新恢复肠道菌丛，则出现肠道炎 症 n2，临床观察，细菌滞留易促发CD发生 粪便转流能防止CD发生 3，抗生素或微生态制剂对某些IBD患者有益 【病因和发病机制】 n四、免疫因素 n1，T细胞功能异常在IBD发病中起重要 作用，CD患者的Th1细胞异常激活 n2，肠道非特异性免疫细胞及非免疫细 胞等亦参与免疫炎症反应 n3，免疫因子和介质，IL-2，IL-4等 n4，反应性氧代谢产物和一氧化氮可损伤 肠上皮 【病因和发病机制】 n环境因素作用于遗传易感者，在肠道 菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非 免疫系统，最终导致免疫反应和炎症 过程，可能由于抗原的持续刺激及免 疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现 为过度亢进和难于自限 溃疡性结肠炎: 病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾 病 部位大肠粘膜与粘膜下层 临床表现腹泻、粘液脓血便、腹痛。 病程漫长、病情轻重不等，反复发作 发 病 率国内低、欧美高， 近年患病率有增加 发病年龄任何年龄，20-40岁多见 男女发病率无明显差别 亦可见于儿童或老年 病理 1，部位：主要位于直肠、乙状结肠，多自肛端 逆行发展，可累及全结肠及末段回肠 特点：连续性弥漫性 Anatomical location of ulcerative colitis 6 病理 活动期粘膜呈弥漫性炎症反应 UC的基本病变：固有膜内弥漫性淋巴细 胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润 病理 活动期有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞 大量中性粒细胞发生在固有膜、隐窝 上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿 ） 及表面上皮 隐窝脓肿融合溃破 粘膜小溃疡 病理 早期 肉眼：弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状， 出血、糜烂、溃疡，大片溃疡 并发结肠穿孔、瘘管、周围脓肿少 中毒性巨结肠：少数暴发型或重症 患者病变涉及结肠全层，肠壁重度充 血、 肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层 至 浆膜层，常并发急性穿孔 病理 病理 长期慢性发展 肉眼：炎性息肉、瘢痕形成，粘膜肌层及 肌层肥厚，结肠变形缩短，结肠袋消失，肠 腔缩窄 病理 长期慢性发展 镜下：隐窝结构紊乱，腺体变形，排 列 紊乱，数目减少等萎缩改变， 伴 杯状细胞减少，潘氏细胞化生 ， 可形成炎性息肉 临床表现 起病方式 1，多数缓慢 2，少数急性起病 3，偶见急性暴发起病 临床表现 病程： 1，慢性经过 多表现为发作期与缓解期交替 2，少数症状持续并逐渐加重 3，部分患者在间歇期可因饮食失 调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发 或加重症状 临床表现 与病变范围、病型及病期等有关 一、消化系统表现 1，腹泻、粘液脓血便 见于绝大多数患者 原因：炎症导致大肠粘膜对水钠吸收 障碍以及结肠运动功能失调有关 粘液脓血：炎症渗出、粘膜糜烂、溃疡所 致 一、消化系统表现 1，腹泻、粘液脓血便 粘液脓血便是本病活动期的重要表现 大便次数及便血程度反映病情的轻重 轻者每日 2-4次，便血轻或无 重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血 粪质：多数为糊状，也可血水样 一、消化系统表现 1，腹泻、粘液脓血便 病变限于直肠或累及乙状结肠患者 除便频、便血外 偶有便秘：病变引起直肠排空功能障碍 一、消化系统表现 2，腹痛 轻型：无或腹部不适 性质：轻-中度腹痛，阵发性 部位：左下腹或下腹部,可全腹 特点：疼痛一便意一便后缓解 常有里急后重； 中毒性巨结肠或炎症波及腹膜： 可持续剧痛 一、消化系统表现 3，其他症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 4，体征： 轻中型 左下腹轻压痛 重型、暴发型明显压痛、鼓肠 中毒性巨结肠、肠穿孔： 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱 二、全身表现 中、重型：活动期常有低度至中度发热 高热多提示合并症或急性暴发型 重症或病情持续活动： 衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症 水电解质平衡紊乱 三、肠外表现 1、皮肤粘膜： 结节性红斑、坏疽性脓皮病 、 口腔复发性溃疡等； 巩膜外层炎、前葡萄膜炎 在结肠炎控制或结肠 切除后可缓解与恢复 外周关节炎 原发性硬化性胆管炎 淀粉样变性 急性发热性嗜中性皮肤病 2、肌肉骨骼 ： 外周关节炎 骶髂关节炎 强直性脊柱 炎 与溃疡性结肠炎共存 但与溃结本身变化无关 五、临床分型： 病程、程度、范围及病期 1、临床类型 初发型： 无既往史首次发作 慢性复发型：多见，发作期与缓解期交替 慢性持续型：症状持续，间以急性发作 急性暴发型：少见，急性起病，病情严重， 全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败 血症等并发症。 2、程度： 轻度 腹泻每日4次以下，便血轻或无 无发热、脉速、贫血轻或无，血沉正常 中度 介于轻型与重型之间 重度 腹泻每日6次以上，明显粘液脓血便， 体温 37.5、脉搏90次/分、 血红蛋白100g/L、血沉30mm/h 3、病变范围： 直肠炎、直肠乙状结肠炎、 左半结肠炎（结肠脾区以远）、 广泛性或全结肠炎（结肠脾区以近 或全结肠） 4、病期：活动期和缓解期 并发症 1、中毒性巨结肠 多发生在暴发型或重症患者 结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛,肠壁 张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体 大量积聚，引起急性结肠扩张 部位横结肠最严重 诱因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或 阿片类制剂 中毒性巨结肠临床表现 病情急剧恶化，毒血症明显，脱水 电解质紊乱，鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规白细胞计数显著升高 X线平片：结肠扩大,结肠袋消失 本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔 2、癌变 多见于广泛性结肠炎，幼年起病而病程漫长者 起病20年和30年后癌变率分别为7.2%;16.5% 3、其他并发症 肠大出血 约3 肠穿孔 肠梗阻少见 实验室和其他检查 1、血液检查： 血红蛋白 轻型病例多正常或轻度下降 中、重型病例：轻中重度下降 白细胞计数 活动期可增高 血沉和C反应蛋白 增高活动期标志 严重病例血清白蛋白下降 2、粪便检查： 肉眼 粘液脓血便 显微镜检红细胞和脓细胞 急性发作期巨噬细胞 粪便检查 病原学检查- 最重要 反复多次 排除感染性结肠炎 常规培养排除痢疾杆菌和沙门菌等 取新鲜粪便、保温、找阿米巴 血吸虫疫水接触史者 粪便集卵和孵化 3、结肠镜检查 呈连续性弥漫性分布 可活组织检查 粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失， 充血、水肿质脆易出血; 附有脓性分泌物,粘膜粗糙颗粒状 弥漫性糜烂、多发性浅溃疡 假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝或失 结肠镜检查： 粘膜活检:弥漫性慢性炎症细胞浸润 活动期: 糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 慢性期： 隐窝结构紊乱、杯状细胞减少， 潘氏细胞化生 4、X线钡剂灌肠检查： （重症禁忌） 多发性浅溃疡：管壁边缘毛糙呈毛刺状 或锯齿状及小龛影 炎症性息肉小充盈缺损 粘膜粗乱和（或）颗粒样改变； 肠管缩短，结肠袋消失， 肠壁变硬，可呈铅管状; 5 自身抗体检测 n抗中性粒细胞胞浆抗体_UC （anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,p-ANCA） n抗酿酒酵母抗体_CD (anti-saccharomyces cerevisiae antibodies,ASCA) 同时检测有助于UC和CD的鉴别诊断 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断： 1、临床典型表现 持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、 里急后重，伴或不伴全身症状 2、在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸 虫病、肠结核等感染性肠炎及 Crohn病、缺血 性肠炎、放射性肠炎；急性自限性结肠炎等 3、结肠镜特征性改变至少1项 及 粘膜活组织学所见 4、X线钡灌肠检查征象中至少1项 1+2+3可确诊 1+2+4可拟诊 正常 溃结 注意： 1、初发病例、临床表现、结肠镜改变 不典型，暂不诊断，须随访3-6个 月，观察发作情况 2、本病无特异性 3、诊断包括：临床类型、临床严重程度 病变范围、病情分期及并 发症 一个完整的诊断包括： 临床类型-初发型、慢性复发型、慢性持 续型、急性暴发型 临床严重程度-轻、中、重度 病变范围-直肠炎、直肠乙状结肠炎、 左半结肠炎、广泛性或 全结肠炎 疾病分期-活动期、缓解期 并发症 鉴别诊断： 1、急性自限性结肠炎： 痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空 肠弯曲菌等，急性发作时发热腹痛明显 ，粪便检查可分离出致病菌，抗菌药物 有效，通常在4周内痊愈 鉴别诊断： 2、阿米巴肠炎 主要侵犯右半结肠，可累及左侧 结肠，溃疡较深，溃疡间的粘膜 多属正常，粪便或渗出物可找到 溶组织阿米巴滋养体或包囊，血 清抗阿米巴抗体阳性，抗阿米巴 治疗有效。 3、血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾大 ， 粪便可发现血吸虫卵，孵化 毛 蚴阳性，直肠粘膜活检压片 组 织病理发现血吸虫卵。 4、Crohn病 溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别 n项目 溃疡性结肠炎 克罗恩 病 脓血便 多见 少见 病变分布 连续 节段 直肠受累 多受累 少见 末段回肠受累 罕见 多见 肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏 心 瘘管、肛周病变 罕见 多见 腹部包块 n项目 溃疡性结肠炎 克罗恩 病 活检特征 固有膜全层弥漫性炎 裂隙状溃 疡 隐窝脓肿 非干酪性肉芽 肿 隐窝结构明显异常 粘膜下层 杯状细胞减少 淋巴细胞聚 集 内镜表现 溃疡浅，粘膜弥漫 纵行溃疡， 鹅 性充血水肿、颗粒 卵石样改变 ， 状，脆性增加 非弥漫性 溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别 正常 Crohn病 5、大肠癌 6、肠易激综合征 粪便可有粘液但无脓血，显微镜检查正 常，隐血试验阴性，结肠镜检查无器质 性改变 结肠癌 7、其他 其他感染性肠炎、（抗生素相关性 肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺 血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫 癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息 肉病、结肠憩室炎、HIV感染合并结肠 炎等应和本病鉴别。 治疗 内科治疗为主 目的控制急性发作 维持缓解 减少复发 防治并发症 一、一般治疗 1、活动期：充分休息，给予流质或半流饮食， 病情缓解后给予富营养少渣饮食 2、重症或暴发型 禁食，完全胃肠外营养 纠正水电解质平衡紊乱 贫血者可输血 低蛋白血症者补白蛋白 心理治疗 3、对症治疗 腹痛、腹泻： 重症者苯乙哌啶或洛哌丁胺慎用 4、抗生素治疗 重症继发感染：给予广谱抗生素 合并甲硝唑 二、药物治疗 1、氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶（简称SASP） 在结肠经肠菌分解为 5一氨基水杨酸（简称5-ASA）与磺胺吡啶 5-ASA滞留在结肠与肠上皮接触 而发挥抗炎作用 适用：轻-中型； 或重型经糖皮质激素治疗已缓解者 用法： 发作期 4gd 分4次口服 缓解期 维持量2gd 分次口服 维持3年 副作用： 剂量相关 恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男 性不育等，餐后服可减轻消化道副作用 过敏 皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血 再生障碍性贫血等 定期复查血象 5-ASA的新型制剂- 美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮 远端回肠和结肠发挥药效， 最适用于对SASP不能耐受者。 优点：不良反应少；缺点：贵 灌肠剂 适用于病变局限在直肠乙状结肠 栓剂 适用于病变局限在直肠 2、糖皮质激素 适应症：对急性发作期疗效好 对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻-中型； 重度及急性暴发型； 作用机制抗炎和抑制免疫反应 用法： 强的松（泼尼松）40-60mg/d 口服 重症 静脉滴注 氢化可的松 300mg/d 甲泼尼龙 48mg/d 地塞米松 10mg/d 7-10天改口服强的松60mg/d 病情缓解后每1-2周减5-10mg至停药 减量期间加氨基水肠酸制剂渐接替激素 注意问题 病情缓解后逐渐减量至停药 减药速度不要太快以防反跳； 用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗； 保留灌肠: 病变局限在直肠、乙状结肠 局限在直肠：布地奈德泡沫灌肠剂2mg保留灌肠 3、免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤 试用于 对糖皮质激素治疗效果不佳者 糖皮质激素依赖的慢性持续型病例 加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素 用量甚至停用 重型溃结急性发作激素效果不好： 环孢素4mg/(kg.d)静脉滴注 三、手术治疗 紧急手术： 1，大出血