hfmea用于临床前瞻性管理ppt课件

长宁县人民医院 HFMEA的运用 大纲纲 病人安全相关介绍 HFMEA介绍 HFMEA执行步骤 选择需要 检讨的流程 组成团队 绘制流程图 危害分析 拟定行动与监测 医疗风险疗风险 管理 医疗风险 管理方法主要有两类： 标准化的医疗风险 管理方式 “医疗差错事件回顾”系统、 原因挖掘分析 失效模式和效果分析（FMEA） 非标准化的医疗风险 管理方式 医疗责任保险 医疗风险 基金 严格的准入制度 专业的医疗风险 教育等。 RCA与FMEA的比较 Root Cause Analysis根源分析FMEA 都是非统计性方法 主要目的都是为减少病人伤害 都包括找出造成危害的情况 事后反应型前瞻型 焦点放在发生的事件上焦点放在整个流程 易有事后分析偏差较没有偏差 害怕,排斥开放性 问”为什么”问”如果这么做,会怎样” 失效模式与效应应分析（FMEA） FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析 和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系 统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造 成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防 措施或改进方案。 按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法 美国军方开始 使用FMEA 技术 出版”潜在失效 模式与效应分析 参考手册”,将 FMEA的表格结 构方式,分析方 法及风险评估方 法等流程统一, 成为制造业中最 具效力/管理执 行过程可靠度与 风险评价的工具 之一 FMEA发展 1970 1993 JCAHO正式 将FMEA介绍 于医疗保健产 业,公开支持与 推行FMEA 方法用以改善 及降低医疗风 险的发生 2002 由格鲁曼 Grumman 飞机公司首先 将FMEA的 观念运用在飞 机主操控的失 效分析 19501963 美国航天太空 总署 (NASA)成 功将FMEA 应用于太空研 究计划 美国,每年多达近十万患者死于医 疗机构发生的差错,数十万人遭到 严重损伤,花费达170亿-290亿. -IOM,1999 Eric G(2001), 我们难以改进医疗 风险问题的原因,是缺少象航空界 那样行业内早已建立的预防事故 的保护机制 健 康 照 护 系 统 的 失 效 模 式 分 析 健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失， 促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意 度。 FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方 法 专业机构的推荐-IOM、NCPS、JCAHO IOM:美国国家科学院医疗研究所 NCPS:全美病人安全中心 JCAHO:全美医院评鉴委员会 Joint Commission Standard LD.5.2. 医院评审标 准 Leaders ensure that an ongoing, proactive program for identifying risks to patient safety and reducing medical/health care errors is defined and implemented. 领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而 明确并实施医疗过失的降低 确定并排序高风险的流程 每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估 确定潜在”失效模式” 每一个”失效模式”,确定潜在的失效结果 HFMEA的执执行时时机 新设计的流程 修改现行的流程 旧的流程用于新的情境中 在完成问题解决的研究后，预防再发生 为何要执行HFMEA ? 设置屏障 降低损害 防患未然 Medical error医疗过失 警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能 丧失 不良事件：在医疗机构中发生的，预料之 外的、不期望的，或潜在的危险事件 接近失误：任何未造成危害的差错，但其 再发生很有可能带来严重的不良后果 医疗不良事件或医疗 疏失是由一連串的失误 所造成 大部分的医疗不良事 件並非因为个人的疏忽 或缺乏训练 75%的医疗問題來自系 统的失误 - Utah-Colorado Study 事 实 上 : HFMEA的主要目标 ABC 确认过程中的问题; 集中焦点于措施 指出系统/过程 容易出错的地方 FMEA 所问的问题是： 可能会发生什么事？ 而不是： 发生了什么事？ FMEA的类型 设计的FMEA 以设计人员为核心 运用设计的改变来消除/控制失败的发生率(不良率),或减少 严重度 流程的FMEA 以制定流程的人员为核心 透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控 制或减少损害 FMEA的重要项项目 流程(高风险流程) 潜在的问题(失效模式) 潜在失效结果 失效模式的风险分析 严重度 -发生率 -风险危害分析 潜在失效模式potential failure mode 指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方, 包含人为错误 /设备问题 /沟通困难与物品错放等, 并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污 染等. 一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功 能作用 潜在失效结结果(potential failure effect) 在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式 真的发生了,会发生什么事? 失效模式发生的最终结 果可能对于流程影响 或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的 感受 风险风险 或危害分析(hazard analysis) 是一个对危害信息收集与评价的过程,从过 程中找出关键危害并建立有效管理机制 通常针对发 生后的后果(严重度),发生机会( 发生度),目前控制措施(可侦测 度)进行分析 Step 1: Define the Topic 制定主题 Step 2: Assemble the Team 组成小组 Step 3: Graphically Describe the Process 画出流程 Step 4: Conduct Hazard Analysis 执行危害分析 Step 5: Identify Actions and Outcome Measures 拟定行动计划与结果评价 FMEA Action and Check 医疗保健系统失效模式与效应分析（HFMEA） HFMEA 步骤 1 -制定主题(选择一个流程 ) 进行的主题应是高风险或很薄弱的方面, 值得HFMEA团队在时间和资源上投资 的。 建议:选择一个下面没有太多子流程的流程来 分析。 不要选则一个大且复杂的流程来做FMEA ， 而是选择其中的一个子流程。 高风险风险 或很薄弱的流程 高复杂性(步骤多)的流程 高差异性的输入来源 未标准化的流程 紧密相依的流程 操作时间间 隔太紧或太松的 高度依赖人员的判断或决定的 医疗实疗实 践当中的高风险风险 流程 给药 手术和其他操作使病人置于危险中(放疗,CT扫描 ,MRI等) 使用血液和血制品 约束的使用 高风险人群的护理 复苏相关的结果 警讯事件 选择选择 高风险风险 流程的资资料来源 内部的品管资料 病人的反映 类似机构的资料 卫生主管机构或卫生政策 病人安全年度目标 异常事件报告分析 HFMEA 步骤骤 2 -组组成小组组 团队的任务和目标 谁是合适的团队成员 成员需要具备哪些能力 HFMEA进行的时间表 需要哪些志愿或资源 步骤骤二：组组成团队团队 FMEA 编号 _ 开始日期 _ 完成日期 _ _ _ 小组成员1._ 4._ 2._ 5._ 3._ 6._ 小组领导 _ 是否所有受影响的区域都有代表参加? 是 / 不是 是否团队成员代表不同层级和种类的知识? 是 / 不是 谁负责纪录 和保存纪录?_ 团队成员 不超过10人为宜 团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊 崇与信任 应包括最了解该流程或议题的员工 应包括不同的知识背景 应有具备决策权或被授权的人 应包括欲执行改变的关键人员 应包含多学科部门的代表 建立团队团队 共识识 目标 参与感 定期聚会 充分发言 不同意见的表达 交付任务的达成 HFMEA前的准备备工作 相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案 可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治 疗方案 文献查阅 相关专业团 体或机构的资源 相关部门人员的访谈 HFMEA 步骤 3 画出流程图 P1P3P2 1 2 3 4 5 子流程: A. xxx B. xxx C. xxx 子流程: A. xxx B. xxx C. xxx D. xxx 子流程: A. xxx B. xxx C. xxx D. xxx 子流程: A. xxx 子流程: A. xxx P4 P5 团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图) 将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。 流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来 团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确 地描述过程。 找出每个步骤中的子流程并且依序编号 步 骤 三 : 画 出 流 程 医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药护士给药 步 骤 三 : 画 出 流 程 医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药 5A: 护士对药卡 5B: 到治疗室取药 5C: 到病人床边给药 5D: 执行给药 护士给药 5A护士对药卡 5B 5C 5D xxx xxxxxxxxx Failure Mode: 1 MAR没有更 新 2 治疗单上给药 时间不正 确 Failure Mode: 1. xxx 2. xxx Failure Mode: 1. xxx Failure Mode: 1. xxx 2. xxx 3. xxx 4. xxx HFMEA 步骤4: 危害分析 对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是说，列出所有 可能做错或出问题的情况 决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity & Probability),计算其危机值 运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动 列出决定采取行动的失效模式的可能原因 Use worksheet 5 护士给药 绘制图表-HFMEA分析表 失效模式评量决策树分析 流 程 步 骤 潜 在 失 效 模 式 潜 在 失 效 原 因 潜 在 失 效 结 果 严 重 度 失 效 几 率 危 机 值 评 量 排 序 单 个 弱 点 现 有 控 制 侦 测 行 动 5A5A1 5A2 给药流程：护士给药5 护士核对给药纪录单(MAR) 潜在失效模 式 Failure mode 潜在失效原 因 Causes 潜在失效结 果 Effects 严重度 发生 率 危机值 Sev Pro HazSco 决策树 分析 5A1 MAR没 有更新 医嘱遗失 键入医嘱时 分心 没有依照 处方给药可 能影响病人 结果 5A2 治疗单 上给药时间 不正确 键入医嘱时 不注意 键入后的医 嘱没有双重 核对 没有依照 处方给药可 能影响病人 结果 绘制图表-HFMEA分析表 失效模式评量决策树分析 流 程 步 骤 潜在 失效 模式 潜在 失效 原因 潜在 失效 影响 严 重 度 失效 几率 危 机 值 评 量 单 个 弱 点 现 有 控 制 侦 测 行 动 5A5A1 5A2 HFMEA严重度分级 临 床 结 果 严重(4分)重度(3分)中度(2分)轻度(1分) 病人因非疾病因素 死亡或永久性功能 丧失,或有以下的状 况: 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.输血相关的溶血 反应 4.药物错误致死 5.产妇致死或因生 产所致的严重后遗 症 6.新生儿遗失或抱 错婴儿 7.现行法律所规定 须报告的事项 病人因非疾病 因素造成永久 性功能降低,或 有一下情况: 1.因医疗意外 致容貌毁损 2.异物滞留体 内需手术移除 3.同时造成三 个以上病人须 延长住院或加 强照顾层级的 病人因非疾 病因素造成 短期功能障 碍,或有一下 情况: 1.因医疗意 外事件造成 住院事件延 长 2同时造成1- 2人须提高 照顾层级的 病人虽发生 意外事件,凡 是未造成任 何伤害也无 需额外的医 疗照护 HFMEA严重度分级 机 构 结 果 严重(4分)重度(3分)中度(2分)轻度(1分) 员 工 1.因意外导致员 工死亡 2.员工自杀 3.三名以上员工 住院 1.因意外导致员工永 久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作 1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.只需经济 处置,无其他 后遗症或影 响 访 客 1.访客死亡 2.三名以上访客 住院 1.二名访客住院1.二名访客需额 外医疗处置,但 不需住院 仅需评估,无 需额外医疗 处置 服 务 服务流程完全终 止 主要的服务流程停 止,如手术室停止作 业/门诊停诊 部分服务不完 全 服务效率降 低 财 务 因意外导致的财 产损失估计超过 100万 因意外导致的财产 损失估计超过10万 因意外导致的 财产损失估计 超过数万 财务损失在 万元一下 环 境 1.有毒物质外泄 导致中毒事件 2.火警需撤离 1.有毒物质外泄但未 发生中毒事件 2.火警需外部支援 1.非毒性物质外 泄,需外部协助 2.火警初期即已 控制 1.非毒性物 质外泄,不需 外部协助 绘制图表-HFMEA分析表 失效模式评量决策树分析 流 程 步 骤 潜在 失效 模式 潜在 失效 原因 潜在 失效 影响 严 重 度 失 效 几 率 危 机 值 评 量 单 个 弱 点 现 有 控 制 侦 测 行 动 5A5A1 5A2 HFMEA发生几率分类 等级分数说明 经常 frequent 4 预期很短事件内会再次发生或1年发生数次 偶尔 occasional 3 很可能再次发生或1-2年内发生1次 不常 uncommo n 2 某些情形下可能会再次发生或2-5年发生1次 罕见 remote 1很少发生,只在特定情形下发生或5-30年发生1次 ） 绘制图表-HFMEA分析表 失效模式评量决策树分析 流 程 步 骤 潜在 失效 模式 潜在 失效 原因 潜在 失效 影响 严 重 度 失 效 几 率 危 机 值 评 量 单 个 弱 点 现 有 控 制 侦 测 行 动 3B3B1 3B2 HFMEA危机值评量矩阵 几 率 严重度 等级 极严重 (4) 严重(3) 中度严重 (2) 轻度严重 (1) 经常 (4) 161284 偶尔 (3) 12963 不常 (2) 8642 罕见 (1) 4321 给药流程：护士给药5 护士核对给药纪录单(MAR) 潜在失效 模式 Failure mode 潜在失效原 因 Causes 潜在失效 结果 Effects 严重度 发生 率 危机值 Sev Pro HazSco 决策树分 析 MAR没有 更新 医嘱遗失 键入医嘱 时分心 没有依照 处方给药 可能影响 病人结果 4 2 8 上列的给 药时间不 正确 键入医嘱 时不注意 键入后的 医嘱没有双 重核对 没有依照 处方给药 可能影响 病人结果 4 3 12 给药流程：护士给药5 护士到治疗室或治疗车取药 潜在失效 模式 Failure mode 潜在失效原 因 Causes 潜在失效 结果 Effects 严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco 决策树分 析 药物不正 确 药房给错 药 护士拿错 药 可能给错 药而造成 病人的伤 害 4 3 12 药物看起 来或听起 来很象 厂商制造 看起来很像 的药物或取 听起来很像 的药名 给药错误 可能影响 病人结果 4 1 4 给药流程：护士给药5C 护士到病人单位给药 潜在失效 模式 Failure mode 潜在失效原因 Causes 潜在失效结 果 Effects 严重度 发生 率 危机值 Sev Pro HazSco 决策 树分 析 护士没有 核对病人 身分 护士太匆忙 护士粗心 病人没有辨识手 圈 没有再次核对病 人和给药纪录 可能给错 药而造成病 人的伤害 4 4 16 药物给错 途径 护士太匆忙 护士粗心 缺乏相关知识 给药途径 错误可能影 响病人结果 4 2 8 绘制图表-HFMEA分析表 失效模式评量决策树分析 流程 步骤 潜在 失效 模式 潜在 失效 原因 潜在 失效 影响 严 重 度 失 效 几 率 危 机 值 评 量 单 个 弱 点 现 有 控 制 侦 测 行动 3B 3B1 3B2 HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析 1.该失效模式或步 骤是否会造成系统 相当大的危害? 2.该项是否为整体流程中唯一的 一处弱点? 一旦失效会造成系统失败(危险程 度) 3.是否已有有效的控制措施可侦 测该失效模式的发生 ? 4.该危害是否很明显,及时缺乏控 制措施也能轻易察觉? (Detectability) 继续进行HFMEA步 骤5 STOP YES YES YES NO NO NO NO YES 给药流程：护士给药5 护士核对给药纪录单(MAR) 失效模式 Failure mode 潜在失效原 因 Causes 潜在失效结 果 Effects 严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco 单 个 弱 点 现有 控制 侦 测 行 动 MAR没有更 新 医嘱遗失 键入医嘱时 分心 没有依照 处方给药可 能影响病人 结果 4 2 8 N NNY 上列的给药 时间不正确 键入医嘱时 不注意 键入后的医 嘱没有双重 核对 没有依照 处方给药可 能影响病人 结果 4 3 12 N NNY 给药流程：护士给药5 护士到治疗室或治疗车取药 失效模式 Failure mode 潜在失效原 因 Causes 潜在失效结 果 Effects 严重度 发生 率 危机值 Sev Pro HazSco 单个 弱点 现有 控制 侦 测 行 动 药物不正确药房给错药 护士拿错药 可能给错 药而造成病 人的伤害 4 3 12 NNY 药物看起来 或听起来很 象 厂商制造看 起来很像的 药物或取听 起来很像的 药名 给药错误 可能影响病 人结果 4 1 4 NYS 给药流程：护士给药5C 护士到病人单位给药 失效模式 Failure mode 潜在失效原 因 Causes 潜在失效 结果 Effects 严重度 发生 率 危机值 Sev Pro HazSco 单 个 弱 点 现 有 控 制 侦 测 行 动 护士没有核 对病人身分 护士太匆忙 护士粗心 病人没有辨 识手圈 没有再次核 对病人和给 药纪录 可能给错 药而造成 病人的伤 害 4 4 16NNY 药物给错途 径 护士太匆忙 护士粗心 缺乏相关知 识 给药途径 错误可能 影响病人 结果 4 2 8NNY HFMEA 步骤5 拟定改善对策、重新设计流 程与结果评价、分析与测试新流程、实施与 监测新流程 针对造成失效模式的原因决定行动策略 排除 控制 减轻 拟定排除或控制失效模式原因的行动方案 选定评估行动方案成效的测量方法或指标 选定负责执 行的人员或部门 管理阶层是否统一该措施 HFMEA行动动策略 排除(eliminate):尽可能减少发生的机会的条件 控制(control):建立屏障,让失效模式一旦发生可 轻易被察觉 减轻(mitigate):降低失效模式发生后可能造成伤 害的严重性 行动动方案的内涵 How :如何执行?目标为 何?客观评 价指标 ? When:执行时间 表 Who:谁负责执 行?影响哪些部门哪些人? Where:从哪里开始? How communicated:如何让该 知道的人知 道? 步骤五： 1. 应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所 产生的伤害 失效模式：5C1护士没有核对病人身分 潜在失效原因：1)护士太匆忙 2)护士粗心3 )病人没有辨识手圈 4)没有再次核对病人和给药纪录 行动1：适当的护士对病人比 (足够人力) 行动2: 再培训 2. 应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。 行动3：条形码病人识别系统 对实施条形码病人识别系统后产生的新流 程进行FMEA危害分析