胰岛素治疗姚军课件

胰岛素治疗 北京大学第一医院内分泌科 姚军 历史上第一位 接受胰岛素注射的患者 14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注 射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提 取的胰岛素注射-血糖正 常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁 Leonard Thompson Ted Ryder -首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁 胰岛素治疗前胰岛素治疗后 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935) 胰岛素的结构 SSA链 B链 GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn 1510 15 21 PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyr Cys LeuVal Cys Gly Glu Arg Gly PhePheTyrThrProLysThr 15 1015 20 25 30 S S S S 动物胰岛素的缺点 与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体 纯度较差，易引起过敏反应 容易引起注射部位脂质营养不良: 萎缩或肥大 规格少，不能满足患者的需求 人胰岛素的优点 与人体胰岛素结构完全相同，不易产生抗体 纯度高，不易引起过敏反应 规格齐全，可满足广大患者的需求 十几年的临床经验，安全性高 常用胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母 胰岛素类似物 超短效胰岛素 Lispro Aspart 慢作用长效胰岛素 Detemir Glargin 胰岛素按作用时间分类 超短效：Aspart(诺和锐） Lispro（优泌乐） 短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R 中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30 长效胰岛素 锌悬浊液：PZI（动物） 长效人胰岛素类似物：Detemir，Glargin 胰岛素剂型及保存 胰岛素剂型： 注射用：400U/10ml/瓶 40U/ml 笔芯： 300U/3ml/瓶 100U/ml 胰岛素的保存： 0-4C 冷藏未开启的胰岛素，避免冷冻或高温 已经打开的胰岛素可以室温保存一个月 注意核对过期时间 胰岛素应用的指征 全部1型DM DM急性并发症，特别是酮症及高渗综合征或昏迷 DM急性应激状况：手术、麻醉、创伤、妊娠、分娩、 严重感染等 2型DM经饮食控制、运动疗法或口服降糖药物治疗无效者 2型DM血糖过高者，或伴严重并发症者，如糖尿病肾病、 视网膜病变、心肌梗塞etc. 继发性DM（胰腺切除，慢性钙化性胰腺炎，皮质醇增多症等） 及外源性或内源性皮质醇增多时 合并肺结核及存在严重肝肾疾病等严重疾病时 治疗目的 改善生活质量 预防严重代谢紊乱 预防长期的大血管和微血管并发症 缓解高血糖引起的症状 避免频繁的低血糖发生 胰岛素的治疗方法 胰岛素的补充疗法 胰岛素的替代疗法 胰岛素补充治疗- 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗 白天口服降糖药+睡前NPH ：改善空腹血糖 口服降糖药联合应用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为 0.2单位/Kg体重 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整剂量在 24单位 空腹血糖控制在68mmol/L 睡前联合应用中效胰岛素的优点 能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性在用药后的8小时， 正好抵消次日清晨出现的“黎明现象” 最低的血糖水平在病人醒来时（7AM）， 易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快速 胰岛素替代治疗 适应症 -内生胰岛功能极差 -口服药治疗无效/禁忌症 要求 -符合生理模式 40单位/日 基础+餐前大剂量 基础：1单位/小时，约24单位/日（无胰岛素抵抗状态） 餐前大剂量：68单位/餐前（进餐合理及胰岛素敏感性好） 替代治疗的方法-每日2次注射 每天两次注射 两次预混（70/30、50/50）或自己混合短效+中长效 早餐前：用总量的2/3 晚餐前：用总量的1/3 替代治疗的方法-每日3次注射 方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R+NPH 接近生理状态 缺点 NPH量大时 ： 0Am3Am低血糖 NPH量小时： 空腹血糖控制不好 替代治疗的方法-每日4次注射 方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者（ NPH 1416单位） 替代治疗的方法- 每日5次或更多次注射 五次注射 早餐前 R+NPH 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 两次NPH占3050%日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式 胰岛素泵治疗（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%，中餐前和晚餐前各15% 胰岛素初始剂量的确定 按病情轻重估计 全胰切除病人日需要4050单位 多数病人可从每日1824单位开始 1型病人按0.50.8U/Kg体重，不超过1.0U/Kg体重 2型初始剂量按0.30.8U/Kg体重 0.4U/Kg体重60Kg=24 U 早餐多， 中餐少， 晚餐中量， 睡前小 R 2530% R 2520% R 2025% NPH 20% 8U 6U 6U 4U 非 常 好 未 变 非 常 不 好 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 总 体 的 健 康 感 (与 6 个 月 前 相 比 ) 患 者 的 数 量 (n= 21) 转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化 Taylor R et al. : Diabet Med, 1994 胰岛素领域新进展 常规人胰岛素 胰岛素的解离时间 胰岛素类似物 Aspart，Lispro 峰值时间=80120 分 峰值时间=4050 分 毛细血管壁 皮下组织 速效胰岛素类似物 作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体,吸收和代谢慢 胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸) 采用基因技术将其替换成其他氨基酸 如Aspart: B28脯氨酸天门冬氨酸 Lispro: B28脯氨酸赖氨酸 B29赖氨酸脯氨酸 使其表现出单体胰岛素的特性-吸收快, 代谢快,作 用时间短 Aspart单个氨基酸替代 AspAsp B28B28 A21A21 B1B1 ProPro TyrTyr TyrTyr TyrTyr ThrThr ThrThr LysLys GlyGly IIeIIe ValVal GluGlu GinGin CysCys CysCys ThrThrSerSer IIeIIeCysCys SerSer LeuLeu PhePhe PhePheGlyGly ArgArg GlyGly GluGlu AsnAsnCysCys AsnAsn GluGlu LeuLeu GinGin CysCys LeuLeu TyrTyr LeuLeu AlaAla ValVal GluGlu ValVal LeuLeu SerSer GlyGly HisHis CysCys LeuLeu HisHis GinGin ValValAsnAsnPhePhe B20B20 B30B30 A1A1 胰岛素类似物的特性 独特的人胰岛素类似物 使用基因技术重组而成 B28位的脯氨酸 (Pro) 被天门冬氨酸 (Asp)或者 赖氨酸(Lys)所替代 减少六聚体聚合反应 比常规胰岛素吸收更为迅速 可以安全有效地应用于胰岛素泵 速效胰岛素类似物的优点 更好的降低餐后1小时和2小时的血糖 较少发生低血糖 更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制 更有效 慢作用长效胰岛素类似物 Detemir，Glargin可与血循环中的白蛋白结合， Detemir 也可与靶组织中的白蛋白结合。 Detemir -白蛋白复合物延长了其半衰期 临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起 低血糖。 慢作用长效胰岛素类似物-Insulin Detemir Thr Glu Lys ValPhe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser CysIleSer Cys Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr CysAsn Lys Pro Thr Tyr Phe Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys AsnGln Leu His B1 A21 A1 B29 C14 脂肪酸链 (Myristic acid) Thr Insulin Detemir作用机理 HSA: 人血清百蛋白 扩散 吸收 受体作用 给药系统的进展 笔型注射系统逐步取代传统注射器 电子笔型注射器 将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置 更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统 吸入式胰岛素 人工胰腺 胰岛素泵 持续性皮下胰岛素输注(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注 量和餐前大剂量 人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的 葡萄糖感受器随时监測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向 皮下注入胰岛素 胰岛素泵治疗中的护理问题 评价病人的认知和接受能力 装药:温度 给药过程:管路堵塞 血糖检测: 空腹、三餐前、三餐后2H、睡前、夜间 药物剩余量、电池消耗量 胰岛素的种类 注射部位-皮下 1.腹部- 吸收最快 2.上臂 3.大腿 4.臀部- 吸收最慢 *注意经常更换注射部位 注射部位轮流 间距2.5cm, (约两个手指的宽度) 不要在距脐部 5 cm的 范围内注射 胰岛素 1 2 3 4 5 6 7 8 12345 1. 选择部位 2. 消毒: 等酒精完全挥发 3. 使注射部位皮肤拉紧 4. 插入针头 (保持垂直) 5. 快速注射 6. 数到5并拔出针头 8. 压迫注射部位 (不要按摩) 胰岛素注射 清洁包装 首先确定两种胰岛素的总剂量 首先在中/长效胰岛素（混浊）瓶内注入气体， 随后在短效胰岛素（澄清）瓶内注入气体 抽出短效胰岛素（澄清） 抽出中/长效胰岛素（混浊） 如果混合错误则应丢弃，并重新配制 排出气泡 混合2种胰岛素：短效+中/长效 胰岛素治疗的不良反应 常见 低血糖反应 胰岛素性水肿（46周） 眼屈光不正 体重增加 罕见 皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药 胰岛素治疗致低血糖的原因 1型糖尿病 病程长 缺乏拮抗调节反应 严格的治疗 2型糖尿病 肾功能异常 高龄/丧失自理能力 未按时就餐, 药物过量 运动 近期体重下降 酗酒(抑制拮抗激素反应) 肝肾功能异常 药物作用 改换注射部位 低血糖 颤抖 出汗 饥饿 头疼 视力改变 心率加快 麻木/口周麻刺感 疲劳 暴躁 烦恼 世健会中国糖尿病教育项目 低血糖处理 半杯果汁 半听汽水 1 杯牛奶 6 或 7 块糖果 3汤匙糖 2 汤匙葡萄干 3汤匙蜂蜜 世健会中国糖尿病教育项目 注射部位的反应 胰岛素治疗与体重改变胰岛素治疗与体重改变 胰岛素治疗期间体重增加的30%是由于非脂肪组织体 重指数 ( Lean Body Mass)增加所造成的 胰岛素治疗引起的体重增加不是持续的，在开始的体 重增加后，就会进入 一个体重恒定期 胰岛素治疗引起的体重增加有可能反映了在胰岛素治 疗开始之前，代谢失衡期间的体重