附件2等级医院评审三类指标解读课件

等级医院评审带*三类指标解读 质量改进部 2010年9月10日 评审检查方法 检查方法： 体现追踪法检查，单独的书面制度和操作程序不作为评分依 据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度 或操作程序基本上从以下四方面进行评价： 是否向相关工作人员提供该制度或程序； 是否进行培训，实地查看流程执行 是否按照制度的要求作相应记录 是否全院使用一致制度并落实一致。 评审检查方法 检查方法： 带* 检查要点，体现PDCA检查方法，有计划、制度 和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进。 -插入PDCA简介 PDCA理解： 1、实施PDCA管理法则； 2、质量改进基本程序体现PDCA循环。 1、做什么？ 2、如何做？ 一、做什么？ -带*检查要点汇总 共226项，进行归口部门、项目范围、评审要求、是否 临床科室参与、三甲工作组等进行了分类。 二、如何做？ 如何体现持续改进 资料记录 v 过去：做过的持续改进的项目和工作进行汇总 v 现在和将来：立足现状做持续改进 v 持续改进的工具：PDCA，1+3,六西格玛 现场效果 记录方式 PDCA改进(48项） “1+3”质量改进（148项） 各种记录表单（30项） 根据检查要点和检 查方法确定！ 行政后勤片区 科室1+3持续改进记录单PDCA 保卫科1 财务部101 服务中心44 护理部51 信息中心66 科教科3 门诊部75 膳食科1 医务部 138 医务部/护理部1 医务部/信息中心11 医学工程部51 院办1 院感科42 质改部79 质改部/相关科室7 总务科1 总务科、保卫科、文化中心1 医技片区 科室1+3持续改进记录单PDCA 检验 科41 介入中心41 输血科171 药剂 科132 超声科1 介入中心护理部1 供应室1 临床系列 科室1+3持续改进记录 单PDCA 感染科1 急诊科62 临床科室9 发生不良事件科室1 开展单病种科室1 外科片区1 院感重点科室1 存在问题 科室17 口腔科1 麻醉科72 康复科2 血透室41 新生儿室护理部1 急诊科护理部1 全院护理单元4 手术室1 与临床直接相关的1+3项目有9项（其中护理4项）。 开展单病种科室1+3持续质量改进内容 存在问题科室1+3持续质量改进内容（共16项） 外科片区1+3持续质量改进内容 有不良事件科室1+3持续质量改进内容 举例 示例1： 二、患者安全目标 目标四：严格执行手卫生规定 示例2： (二十七)病案(历)质量管理与持续改进 -评审内容 规范住院病历书写与质量控制 二、患者安全目标 目标四：严格执行手卫生规定 -评审内容 制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 -检查要点 *(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改 进的内容 -检查方法： 查看相关资料，询问相关医务人员 示例1 院感科 -有全院手卫生制度和规范并有培训记录； -有手卫生监控资料 -针对存在问题有持续改进 示例1 临床科室要求 -有手卫生制度和规范 -有手卫生制度和规范培训记录 -检查手卫生落实情况（附有检查表单） -针对检查中存在的问题需作1+3分析 示例1 手卫生制度和规范 培训记录 科室业务学习登记册 检查表(Worksheet) 举例 手卫生落实情况检查表 日期操作者操作前洗手操作后洗手操作类型未洗手原因 XX月XX 日 张三未洗手外科换药忘记了 (二十七)病案(历)质量管理与持续改进 -评审内容 规范住院病历书写与质量控制 -检查要点 *（2）院、科两级病历质控组织按浙江省住院病历评分标准（ 2010版）定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见 *（3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核 ，有持续改进意见 -检查方法 查评价、考核、改进记录 示例2 临床科室要求 -运行浙江省住院病历评分标准（2010版） -落实科室病案质量管理制度，按制度要求定期对归档病案、 现病历、门诊病历、护理书写进行自查； -对自查中存在问题科室质量管理小组需按“1+3”进行改进，科内 医务人员人人知晓存在问题、改进措施、改进效果等。 示例2 做“1+3”等持续质量改进 1 新的制度和流程建立时 2 监控指标 2.1质量监控指标 2.1.1合理用药 2.1.2输血 2.1.3病案质量 2.1.4院内感染 2.1.5外科术后并发症 2.1.6重返类指标,如一周内非计划再入院人次等 2.1.7其他 2.2管理类指标 2.2.1平均住院日待术日 2.2.2医药比例 2.2.3不良事件 2.2.4医疗纠纷 2.2.5病人/员工投诉 2.2.6 各种认证过程中不符合项目 2.2.7医疗/护理等质量评估标准等 当这些指标发生异常时! 存在不足： 缺病案质量自查存在问题描 述、原因分析、改进措施、 改进效果等 如何记录? 持续质量改进手册 PDCA PTT模板 与八大本如何整合问题 八大记录本重在问题的发现、分析和记录 质量手册重在问题的改进和实施，并巩固改进效果 2 各科室对过去曾开展的六西格玛、1+3做好资料整 理 “1+3”质量改进案例展板在科内展示 持续质量改进资料从2010年1月开始完善 对本科已改进和正在改进的项目落实执行 需要明确的事项 医院下一阶段计划安排 序 号 时间活动内容负责 人参加对象 1 9月11-17 日 PDCA项