胃食管反流病（最新）课件

胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease ） (GERD) 南华大学附一医院消化内科 曾斌 Date n1 一、概念： 胃十二指肠内容物(胃酸/胃蛋白酶、胆汁酸/ 胆盐)反流入食管 引起烧心、胸痛、反酸等及食管外症状(咽 喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和(或)并发症的 一种疾病。 糜烂性食管炎 GERD （reflux esophagitis, RE） 分类： 非糜烂性反流食管炎 （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管(BE) Date n2 【流行病学】 n西方国家十分常见, 随年龄而增长,40-60高 峰,男女相当.但有反流性食管炎者男多于女 (2:1-3:1). nGERD在欧美国家患病率达2944， RE约占总人口的34， 55%81%的 GERD为NERD ,我国发病率低,症状轻 n北京和上海人群中反流症状的发生率为 8.97%，RE为1.92% Date n3 GERD是最常见的消化病之一 (京沪两地流行病学调查资料) n症状发病率 8.97% nGERD发病率 5.77% nRE发病率 1.92% 潘国宗,中华消化杂志 2008;4 Date n4 二、病因及发病机制：消化道动力障碍性疾病 （一）、食管抗反流防御机制减弱 1、抗反流屏障：食管和胃交界的解剖结构和功能缺陷: （1）食管下括约肌（LES）的功能状态最重要： LES:食管末端、环形肌、34cm，静息压10 30mmHg,30mmHg,为一高压带，防止胃内容物反流 入食管 影响因素：贲门失驰缓症术后，胃肠激素（胆囊收缩 素、胰升糖素、VIP），食物（高脂肪、巧克力）， 药物(钙离子阻滞剂），腹内压增高（妊娠呕吐），胃 内压增高（胃扩张胃排空延迟）。 Date n5 n（2）一过性LES松弛（TLESR）: n 非吞咽情况下自发性松弛，且明显长 于吞咽时时间。 n 是生理性及LES静息压正常的GERD 的主要发病机制。 n Date n6 n（二）、反流物对食管黏膜攻击作用 n 损伤程度与反流物的质和量及与黏 膜的接触 n 时间、部位有关 Date n9 食管清除 蠕动 重力 唾液 食粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障 抗反流屏障 下食管括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His角 Date n10 下食管括约肌 （LES） 食管清除作用 膈脚作用 食管粘膜屏障 食管裂孔疝 反流物的攻击作用 胃运动功能 反流性食管炎 发病机制 Date n11 Date n12 促进反流产生的因素 裂孔疝 减轻下段食道括约肌 压力的食物(脂肪、辛 辣食物、饮酒等) 反流性食管炎 吸烟 餐后不活 动 暴饮暴食 妊娠 药物 Ca2+ 拮抗 剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂 Date n13 三、病理 病理组织学改变： 1、复层鳞状上皮细胞层增生 2、黏膜固有层乳头向上皮腔面延长 3、固有层内炎症细胞浸润 4、糜烂及溃疡 5、Barrett食管：食管与胃交界的齿状线2cm 以上柱状上皮替代鳞状上皮,胃镜下粉红带 灰白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与 岛状。 Date n14 四、临床表现 1、反流症状为主： 反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重） 2、反流物刺激食管引起的症状： 烧心：自胃或下胸部冲向颈部的火辣辣的感觉，餐后1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重 胸痛：食管痉挛，胸骨后或剑突下，可为剧烈剌痛，可 反射后背、胸、肩、颈部与耳后，酷似心绞痛。由反酸 引起。与心绞痛鉴别。 吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管炎或并发食管溃 疡，食管狭窄食出现吞咽疼痛。 Date n15 临床表现典型症状 烧 心 Heart burn 胸 痛 Chest pain 反酸 regurgitation Date n16 3、食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎 （1） 反流物吸入气道 、支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘： 阵发性、夜间发作、气喘。 、吸入性肺炎、肺间质纤维化 （2） 反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶 Date n17 Date n18 GERD食管外表现 胃食管反流病 食管外表现 非心源性胸痛 口腔烧灼感 咽喉炎 咽部咽下的异物感 慢性鼻炎 舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暂停综合征 Date n19 4、其他：咽部不适（癔球症） 异物感、棉团感、堵塞感（无真正吞咽困难） 5、并发症 （1）上消化道出血 (2) 食管狭窄 （3）Barrett食管：发生在食管黏膜修复过程中 溃疡 Barrett溃疡 食管腺癌的癌前病变（30-50倍） Date n20 Date n21 24hPH 监测 食管 测压 滴酸 试验 食管 吞钡 核素 检查 24hBIL 监测 内镜 检查 Date n22 五、实验室及其他检查 1、内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判 断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉矶分级法： 正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损， 5mm B级：一个或一个以上黏膜破损， 5mm，无融合 C级：黏膜破损融合， 75%的食管周径 D级：融合， 75%的食管周径 Date n23 正常食管 Date n24 反流性食管炎（B级）Date n25 B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞， 相互不融合，但直径大于0.5cm。 Date n26 C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不 环绕整个食管壁。 Date n27 D级：病灶相融合，且范围大于75的食管壁。 Date n28 2、24小时食管PH检测：重要 方法 24小时食管pH监测：是目前诊 断有否胃食管反流最好的定性 与定量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限 点。pH4的时间称为反流时 间，是临床应用最广泛的反流变量 。 Date n29 BRAVO pH胶囊 n在内镜下将特制的无导管 pH 电极送 达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于 管壁 Date n30 Date n31 观察指标： npH4的百分时间（诊断病理性反流最有价 值） n次数 n5分钟以上反流次数 n最长反流时间 n反流指数 Date n32 n3、食管吞钡X线检查： n 严重反流性食管炎、食管癌 n4、食管滴酸试验： n 在滴酸的最初15分钟内出现症状 n5、食管测压：LES静息压10-30mmHg n LES压 6mmHg-反流 Date n33 治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及 GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每 日2次，连服1周，以确定是否为GERD。 若症状消失或基本好转可诊断GERD PPI阴性有以下几种可能: 抑酸不充分 存在酸以外因素诱发的症状 不是反流引起的。 Date n34 诊断 n有明显的反流症状 n内镜下有食管炎的表现 n食管过度酸反流的客观证据 n食管腔内pH监测和胆红素监测 Date n35 六、诊断与鉴别诊断 诊断： 典型反流症状+内镜检查 阳性 阴性 24h食管PH监测 PPI试验性治疗 Date n36 GERD诊断步骤 症状（） 内镜检查PPI试验 （） （） （） （） PPI试验 内镜检查 24小时pH监测 24小时pH监测 随访 随访 （）（）（） （） （） （） （）（） Date n37 鉴别诊断： 其他原因的食管炎：感染性、药物性等 消化性溃疡 消化不良 胆道疾病 食管动力性疾病 心源性胸痛 食管癌 Date n38 七、治疗 目的：控制症状、减少复发、防止并发症，达到治愈。 （一）一般治疗 改变生活方式与饮食习惯： 1、高枕：15-20cm 2、避免睡前2小时进食及餐后卧床 3、避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、 咖啡、浓茶，戒烟酒 4、尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、 钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂 Date n39 l饮食：高蛋白低脂； 少食多餐；避免烟酒 、咖啡、浓茶等 l生活习惯：抬高床头 ；衣着宽松；保持大 便通畅 l其他：咀嚼口香糖等 一般治疗 Date n40 n质子泵抑制剂 n抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌 n Omeprazole n Lansoprazole n Pentoprazole n Rabeprazole n Esomeprazole Date n41 （二）药物治疗 递减法(step down) 递增法 (step up) 1、促胃肠动力药：增加LES压力、改善食管蠕动 功能、 促进胃排空 8-12周 Date n42 促动力剂 l胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂 l多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂 l西沙必利:选择性5-HT4激动剂 l莫沙必利:部分选择性5-HT4激动 l红霉素类:胃动素受体激动剂 药 物 治 疗 Date n43 （三）维持治疗 适应症：1、停药后很快复发者 2、有并发症者 剂量：因人而异，以最低剂量为最适剂量。 Date n44 对胆汁返流的治疗 n目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖 铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后 者为佳 n宜用促动力药，以减少返流 Date n45 (四) 抗反流手术治疗：阻止胃内容物反流入食管 胃底折叠术手术指针： 1、严格内科治疗无效 2、内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药 3、经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄 年轻人 4、确证由反流引起的严重呼吸道疾病 Date n46 內镜下贲门缝合术Date