药物疗法和过敏试验法免费3天课件

药物疗法和过敏试验法 第 十 八 章 内容 第一节 概述 第二节 口服给药法 第三节 吸入法 第四节 常用注射给药法 第五节 药物过敏试验与过敏反应的处理 第六节 局部给药 第 一 节 概述 一、护士在执行药疗中的角色与职责 二、影响药物疗效的因素 三、给药的护理程序 第 一 节 概述 一、护士在执行药疗中的角色与职责 角色： 是药疗方案的直接执行者，是安 全用药的监护者。 职责： （一）严格遵守安全用药的原则 （二）熟练掌握正确的给药方法与技术 （三）促进疗效及减轻药物的不良反应 （四）指导病人合理用药 （五）参与药物管理 职责： （一）严格遵守安全用药的原则 1、按医嘱要求准确给药 2、严格执行查对制度： 做到“三查七对” “三查” 操作前、操作中、操作后查 “七对” 床号，姓名，药名，浓度 剂量，用法，用药时间 3、按需要进行过敏试验 4、临床试验用药中的责任 职责： （二）熟练掌握正确的给药方法与技术 （三）促进疗效及减轻药物的不良反应 1、促进疗效的措施（药物作用的 两重性：治疗作用、 不良反应） 1）帮助病人树立对药物治疗的信心，说服其积极配合 治疗 2）根据药物作用的特征，采用适当的非药物措施以 加强疗效 3）合理安排用药时间 2、减轻药物的不良反应与治疗目的无关的作用 二、影响药物疗效的因素二、影响药物疗效的因素 （一）药物方面（一）药物方面 药物用量、剂型、给药途径药物用量、剂型、给药途径 给药时间、联合用药。给药时间、联合用药。 （二）机体的因素（二）机体的因素 1 1、生理因素、生理因素 年龄与体重、性别年龄与体重、性别 2 2、病理状态、病理状态 3 3、心理、行为因素、心理、行为因素 三、给药的护理程序 （一）评估 对病人用药的需要和可能的反应进行评 估，并贯穿于给药的全过程中。 （二）拟出护理诊断 有助于制定给药计划 。 （三）计划 包括拟定护理目标和制定具体的护理措施 （四）实施 实施给药计划。 （五）评价 护士应随时观察病人用药后的反应。对是 否达到给药的预期目标作出客观的评价。 第二节 口服 给药法 口服给药是最 常采用的给药方法 ，方便 、经济和 相对安全。 药物经胃肠道 粘膜吸收而产生疗 效。 实施 （一）取药： 1、固体药：用药匙来取，不能直接倒在手上。 2、水 剂： 摇匀 左手持量杯，拇指置于所需刻度 举量杯与视线平 右手持药瓶，瓶签朝 上向掌心 倒药至所需刻度 倒毕 以湿毛巾擦净瓶口 药瓶放回柜中 3、不足1ml时： 用滴管吸取计量（1ml15滴）所需药液。 4、油 剂： 可在药杯中先加入少量冷开水，以免药液 着杯壁影响剂量，防止药液剩余药杯内。 实施 ， （二）配药 1、查对： 服药本，小药卡 2、配药： 先配固体药，再 配水剂，粉剂用 纸包，婴幼儿、 鼻饲应研碎。 3、再查对：全部药物配完 后，根据服药本 的要求核对一遍 ，然后再请另一 位护士核对一遍 保证无误准备发 药。 （三）发药： 1、核对分发 2、帮助自理有 困难的病人 服药 3、发药后的处 理 （四）注意： 1、发药前收集病人有关资料，如：特殊 检查，手术等。 2、发药时病人提出疑问，应虚心听取， 重新核对无误后再服药。 3、按药物的性能，掌握服药中的注意事 项： 1）对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物，用吸水 管，服后漱口。 2）止咳糖浆对呼吸道粘膜起安抚作用，服后不宜喝 水。 3）刺激食欲的健胃药应在饭前服，易于吸收。 4）助消化的或对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服 如（阿司匹林）。 5）磺胺类药物和发汗药服后多喝水，尿少时易析出 结晶，导致肾小管堵塞。 6）服用强心甙药物，发药前须测量脉率及节律， 60次/分暂停。 7）发药后应随时观察服药效果及不良反应。 评价 按评价的步骤进行，重点评价是否做 到了“五个准确”，既: 药物、剂量、方法、时间和病人的 准确;是否达到了预期疗效。 第三节 吸入法 吸入法： 是用雾化装置将药液分散成 较小的雾滴，由呼吸道吸入，达 到预防和治疗疾病的目的。 【 目 的 】 1、湿化气道，洁净气道：如痰液粘稠， 气道不畅，气管切开病人。 2、减轻支气管痉挛性收缩，解除痉挛： 如支气管痉挛，喘息病人。 3、减轻和控制呼吸道炎症。 【 药 物 】 1、控制感染，消除炎症： 抗生素，庆 大霉素等。 2、稀化痰液，帮助祛痰： 用靡蛋白 酶，痰易净等。 3、解除痉挛：用氨茶碱，舒喘灵等。 【 方 法 】 1、超声雾化吸入法 2、氧气雾化吸入法 3、手压式雾化器雾化吸入法 注意 1、是否达到预期目标，是否出现不良反应。 2、痰阻塞气管时，可拍背部，必要时吸痰。 3、水的入量不可过多，以免引起肺水肿及水 中毒。 4、检查电晶片及透声膜是否完整，操作轻稳。 5、水槽内水温超过50或水量不足应关机。 第四节 常用注射给药法 一、注射给药的基本知识 二、皮内注射法 三、皮下注射法 四、肌内注射法 五、静脉注射法 六、动脉注射法 概念 注射法-是将无菌药液注入体内， 达到全身预防和治疗疾病 目的的给药方法。 常用的注射法： 皮内注射 皮下注射 肌肉注射 静脉、动脉注射法。 优点 : 1、药物吸收快，血药浓度迅速升高，吸 收量也较准确。 2、可用于各种原因不能经口服用药的病 人。如：意识不清，不合作者。 3、疾病或手术影响胃肠道的病人。某些 药受消化液影响不吸收者。 不足： 1、造成组织一定程度的损伤，引起疼痛及 潜在合并症发生（感染）。 2、某些药物的不良反应可迅速出现，处理难 度加大（注射吸收快）。 一、注射给药的基本知识 （一）注射原则 1、严格执行无菌操作规程 2、认真执行查对制度 3、选择合适的注射器和针头 4、选择合适的注射部位 5、排除空气 6、检查回血 7、检查合适的进针深度 8、减轻病人的不适与疼痛 （二）注射用物准备 1、用物准备,注射盘等 2、注射器和针头 (三）吸取注射用药液 1、自安瓿中吸药法 2、自密封瓶内吸药法 3、其他剂型的药物抽 吸法： 结晶或粉剂 二、皮内注射法（ID） 将少量药液注入表皮和真皮 之间的方法。 二、皮内注射法（ID） 目的 1、药物过敏试验 2、预防注射 3、局部麻醉起始步骤 计划 用物准备：注射盘，1ml注射器，4号或 5号针头，所需药液，急救药 品等。 病人准备：了解病人用药史及有无过敏史。 操 作 者： 洗手，戴口罩。 实施 核对 抽药 选部位(药物过敏试验在前臂 掌侧下1/3段，预防在三角肌外侧 ) 70%乙 醇局部消毒皮肤 待干 吸药 排气 左手绷紧病人局部皮肤 右手持注射器 给学 针头斜面向上 与皮肤呈5角刺入皮 肤内，深度为针头斜面完全进入皮内 放平 注射器 左手拇指固定针栓 右手轻轻推 注药液0.1ml 皮丘隆起（皮肤变白，毛孔 变大） 拔出针头，勿按压，清理用物。 评价 1、进针过深，影响局部反应结果的观察 和判断。 2、按时观察试验结果（20分钟），作 出判断并记录。 3、剂量要准确。 三、皮下注射法（H） 将少量药液注入皮下组织的方法 三、皮下注射法（H） 目的 1、局部供药 如局部麻醉。 2、预防接种注射 各种菌苗，疫苗。 3、不宜经口服给药，要求在一定时 间内发生药效时。 计划 用物准备： 注射盘 2ml注射器 5或6号针头 药液等 病人准备： 坐位或卧位 部位： 上臂三角肌下缘 大腿前外侧 实施 核对 选部位 皮肤消毒2%碘酊、 70%乙醇 待干 吸药 排气 左手绷 紧皮肤 右手持注射器 食指固定针栓（ 右手） 针头斜面向上，与皮肤呈3040 角进针 深度为针梗的2/3到皮下 松开 左手 右手固定注射器 左手抽吸无回血 后 缓缓推注药液 完毕，干棉球按压针 孔处皮肤，迅速拔针 安置好病人 清理 用物 。 评价 1、是否达到了“五个准确”。 2、观察并评价用药疗效与不良反应。 3、针头刺入角度不宜超过45。过于 消瘦者可捏起注射部位皮肤，角度 可适当减小。 4、尽量避免应用对皮肤有刺激作用的 药物作皮下注射。 四、肌内注射法（ IM） 将少量药液注入肌肉组织 内的方法 四、肌内注射法（IM） 目的 1、不宜采用口服给药。 2、在较短时间内发生疗效而又 不适于或不必要采用静脉注 射。 3、药物刺激性较强或药物大， 不适于皮下注射。 计划 用物准备： 注射盘，2ml或5ml注射器，5 或6号针头等 病人准备： 1、选择注射部位：臀大肌， 臀中小肌，股外侧肌 2、体位的准备：卧位（侧、 俯、仰），坐位 3、肌内注射部位的定位方法 臀大肌定位法 ： 臀大肌“十字法” 臀大肌“联线法” 臀中肌、臀小肌注 射定位法： 三角肌注射定位法： 实施 病人取合适体位 常规消毒皮肤 排气 左手拇指和食指绷紧局部皮肤，右手持 注射器 中指固定针栓，针头与皮肤呈 90迅速刺入2.5cm 右手固定针头，左 手抽动活塞 无回血 均匀速度注入药 液 完毕 用无菌干棉球按于进针处皮 肤，右手迅速拔针 病人取舒适卧位 清理用物。 评价 1、评价是否做到了“五个准确”（物、 剂量、时间、方法、病人）。 2、无回血后，注入药液。 3、观察并评价用药效果及不良反应。 多次注射后，局部可能出现硬结， 可采用热水袋或热湿敷处置。 4、2岁以下婴幼儿不宜采用臀大肌注射。 五、静脉注射法（IV） 自静脉注入药液的方法 五、静脉注射法（IV） （一）四肢浅静脉注射 （二）小儿头皮浅静脉注射 （三）股静脉注射 （一）四肢浅静脉注射 目的 1、不宜口服、皮下或肌肉注射。 2、需迅速发挥作用等情况，尤其在 治疗急重症时。 3、诊断性检查，如：肝、肾、胆囊 拍片。 部位 四肢浅静脉（头静脉，贵静脉，正中静脉） 手背静脉，足背静脉，大、小隐静脉 计划 用物准备： 注射盘，止血带，药物， 78号针头 病人准备： 坐位，卧位，自远心端到近心 端选血管（保护作用）。 实施 吸药 排气 选静脉 消毒皮肤 穿刺上方 6cm处扎止血带 病人握拳 再次消毒皮肤 待干 左手拇指紧绷静脉下方 右手持注射器 ，针尖斜面朝上，针头与皮肤呈20角 由静脉 上方或侧方平稳刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺 入 见回血，表示针头已进入静脉 再顺静脉 推进少许 松止血带、松拳 一手固定针头， 一手缓缓推药 完毕 干棉球按压穿刺处 右手迅速拔针 再按压穿刺点片刻，止局部血 清理用物。 评价 1、评价是否做到了“五个准确”。 2、注射过程中密切观察病人对药物的反应，控 制速度，如：硫酸镁、洋地黄类强心药物， 注射速度要慢且均匀。 3、在注射过程中病人主诉疼痛或局部隆起，回 抽不见回血，表明针头已滑出血管或穿透血 管壁，应立即拔出针头，更换部位。 4、观察有无药物外渗，尤其是刺激性药物，会 导致局部严重反应及至组织坏死。故可先推 注少量生理盐水，无异常后再换药液注射。 （二）小儿头皮浅静脉注射 目的 方便患儿肢体活动及护理 部位 额上静脉，颞浅静脉，眶上静 脉，耳后静脉，枕后静脉。 鉴别 特 征 头皮静脉 头皮动脉 颜色 微蓝淡 红色或与皮肤同色 搏动 无 有 管壁薄 易压瘪厚 不易压瘪 血流方向 多向心 多离心 血液颜色 暗红 鲜红 注药阻力 小 阻力大 局部血管树枝突 起，颜色苍白， 患儿疼痛，尖叫。 计划 用物准备： 除一般注射用物外，另 备大小型号合适的头皮 针（46号）及注射 用药物。 病人准备： 病儿仰卧或侧卧位，如 有需要，先将注射部位 头发剃去。 实施 2%碘酊、70%乙醇消毒皮肤 待干 固定病儿头部 术者用一手拇指和食指 固定静脉两端，另一手持头皮针小柄 沿静脉向心方面平行刺入 见回血后， 再推进药液少许，如无异常 胶布固定 针头 缓缓推进药液 完毕 拔出针 头，按压穿刺点，防止出血。 （三）股静脉注射 目的 1 、 适宜抢救危重病人时作紧急穿刺 注入药物或置管加压输血输液。 2、 采集血标本作化验检查。 计划 用物准备：同一般注射法，按需 要准备68号针头，合 适的注射器，药物及沙袋。 计划 病人准备： 仰卧位，下肢伸直略外展外 旋，臀下垫沙袋以充分暴露 注射局部；为小儿注射需用 尿布覆盖会阴，以防排尿污 染穿刺部位。 实施 皮肤常规消毒 消毒术者左手食指和拇指 在腹股沟中1/3与内1/3交界处，左手食指 触得股动脉搏动最明显部位 加以固定 右手持注射器，在股动脉内侧0.5cm处垂直刺 入 抽动活塞见暗红色回血 提示已达股 静脉 固定针头，注入药物 完毕 拔 出针头 无菌纱布加压止血35分钟 胶 布固定。 评价 1、同一般静脉注射评价 2、观察局部有无血肿（压迫不 当，时间不够，反复穿刺时）。 六、动脉注射法 概念： 是将药液加压注入动脉，常用的动脉 有：股动脉、颈总动脉、锁骨下动脉 和桡动脉 目的： 1、抢救重度休克 2、用于实施某些特殊检查 3、用于区域性化疗 第五节 药物过敏试验与过敏反 应的处理 内容 一、青霉素过敏试验与过敏反应的处理 二、链霉素过敏试验法 三、破伤风抗毒素（TAT）过敏试验及 脱敏注射法 四、普鲁卡因过敏试验法 五、细胞色素C过敏试验法 六、头孢菌素药物过敏试验法 一、青霉素过敏试验与过敏反应的处理 （）原理 青霉素（半抗原）机 体与组织蛋白质结合 全抗原 刺激机体产生抗体 （IgE） 与肥大细胞、嗜碱性粒C结合 （可激活肥大C和嗜碱性粒C） 组胺，激肽，白三稀 慢反应物质 1、血管扩张 2、血管壁通透性增加 3、平滑肌收缩和腺样体分泌增多 支气管痉挛加剧 皮疹，哮喘，喉头水 肿，休克 （二）过敏反应的临床表现 1、过敏性休克 特点： 反应迅速，强烈，消退快，不留组织 损伤，发生率为510/10万。 表现： 1）呼吸道阻塞： 喉头水肿，肺水肿 所致，胸闷，气急。 2）循环衰竭： 面色苍白，冷汗，紫 绀，脉细，BP下降（血 管扩张，有效循环量下 降）。 3）中枢神经： 头晕，眼花，四肢麻木， 意识丧失，脑缺氧所致。 4）皮肤过敏： 瘙痒，荨麻疹等。 2、血清病型反应 用药后712天内出现，和血清病 相似：发热，关节肿痛，皮肤发痒，荨 麻疹，全身淋巴结大，腹痛。 3、其他器官和组织的过敏反应 1）皮肤过敏反应：重者会发生剥脱性 皮炎。 2）呼吸系统过敏：哮喘或促使原来的 哮喘发作。 3）消化系统过敏：腹痛，便血为主要 症状。 （三）急救措施 1、立即停药，平卧，保暖，就地抢救（少搬动）。 2、立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量减，症状不 缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml。 3、吸氧： 1）呼吸抑制：肌肉注射兴奋剂，可拉明，洛贝林 2）呼吸停止：口对口人工呼吸，人工呼吸机，喉头水肿 者行气管切开术。 4、抗组织胺类药物或激素药的应用，盐酸异丙嗪，苯海拉 明，氢化可的松，静脉滴入。 5、静脉滴入葡萄糖溶液补充血容量，可用升压药（多巴 胺，去甲肾上腺素）。 6、心跳骤停，立即进行复苏抢救，心内注射1：1000盐酸 肾上腺素，人工呼吸。 7、观察病情，记录R.P.BP，神志，尿量、血压等变化。 （四）过敏反应的预防 1、使用前须做过敏试验；曾接受过青霉素治疗，但已停药3天 以上或在使用青霉素过程中，改用不同生产批号的制剂。 2、询问过敏史，有过敏史者不作或有其它药物过敏史者亦应 慎重。 3、正确实施药物过敏试验：三个环节：“药液配制、皮内剂 量、结果判断”。 4、阳性对策：较醒目的注明在医嘱单、病历卡、床头卡、阳 性标志。 5、使用青霉素时，要现用现配，尽可能少产生其降解产物 （过敏原）。 6、责任心： 1）严格查对制度 2）注射前做好急救准备工作 3）注射后观察30分钟，防止迟缓反应的发生 （五）青霉素过敏试验液的配制 方法 1、皮内试验液配制法 标准：每毫升含青霉素200500的生理盐水溶液 皮内试验的剂量标准为 2050u/0.1ml 以配制200u/ml为例，步骤如下： 第一步：用5ml注射器抽4ml生理盐水，溶解80万u 青霉素粉剂1支 第二步：1ml注射器吸取上液0.1ml+0.9ml生理盐水 1ml（2万u/ml） 第三步：弃去0.9ml，余0.1ml+0.9ml生理盐水 1ml（2000u/ml） 第四步：弃去0.9ml，余0.1ml+0.9ml生理盐水 1ml（200u/ml） 2、皮内注射： 注射配制好的试验液0.1ml ，20分钟后观 察结果（备1支0.1%盐酸肾上腺素）。 3、结果判断 阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕， 无自觉症状。 阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大 于1cm，周围有伪足，局部痒感，严 重时，头晕，心慌，恶心，过敏性休 克。 二、链霉素过敏试验法 （一）皮内试验 1、配制标准：每毫升含链霉素2500u的生理 盐水，皮内注射0.1ml（250u）。 第一步 用5ml注射器，抽3.5ml生理盐水， 溶解100万u/支的链霉素。 第二步 用1ml注射器吸取上液0.1ml+0.9ml 生理盐水=1ml（2.5万u） 第三部 取0.1ml+0.9ml生理盐水=1ml （2500u） 2、皮内注射： 注射0.1ml（250u），20分钟后观 察结果。 3、结果判断： 阴、阳性表现同青霉素。 三、破伤风抗毒素（TAT）过 敏试验及脱敏注射法 破伤风抗毒素是用破伤风类毒素免疫马血 浆经物理、化学方法精制而成，能中和病人体 液中的破伤风毒素，作用两方面： 1、救治破伤风病人，利于控制病情发展。 2、有潜在破伤风危险的外伤者，作被 动免疫预防注射。 （一）原因： TAT对人体来说是一种异种蛋 白，具有抗原性，用后可发生 反应。 （二）表现： 发热，速发型或迟缓型血清 病，过敏性休克。 （三）特点： TAT是一种特异性抗体，无其 他药可以代替。 （四）皮内试验液配制法 1、标准： 每毫升含150u的TAT生理盐 水，0.1ml含15u。 第一步 用1ml注射器，吸取TAT药液 0.1ml（含150u） 第二部 加生理盐水0.9ml =1m（150u） 2、皮内注射： 注射0.1ml（15u），20分钟 后观察结果。 3、结果判断 阴性： 局部无红肿，无异常全身反应 阳性： 皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm， 红晕范围直径超过4cm，有时出现 伪足或有痒感，全身过敏反应与 青霉素过敏相同。 破伤风抗毒素脱敏注射法 次数 TAT量（ml） 加入生理盐（ml） 1 0.1 0.9 2 0.2 0.8 3 0.3 0.7 4 余量 稀释至1ml 每隔20分钟皮下或肌内注射一次，直至 完成总剂量注射（1500u），如病人出现气促 ，面色苍白，紫绀，荨麻疹，头晕，心跳等不 适时，应立即停止注射。 四、普鲁卡因过敏试验法 是一种局部麻醉药，可引起轻重不一的过 敏反应，用前先作过敏试验，结果阴性才可 使用。 1、皮内试验液配制： 0.25%普鲁卡因溶液0.1ml，皮内注射， 20分钟观察。 2、结果判断： 参照青霉素， 五、细胞色素C过敏试验法 细胞色素C是一种细胞呼吸激活剂（1支 2ml含15mg），作为组织缺氧治疗的急 救和辅药。 五、细胞色素C过敏试验法 皮内试验法： 标准：每毫升含0.75mg的细胞色素C等渗生理盐水。 1、细胞色C0.1ml+0.9ml生理盐水=1ml（0.75mg） 2、皮内注射0.1ml含0.075mg，20分钟后观察结果 划痕法： 细胞色素C原液1滴于前臂作划痕试验， 20分钟观察。 结果判断 阳性： 局部红肿 直径大于1cm 有丘疹 六、头孢菌素药物过敏试 验法 是一类高效、低毒、广谱应用广泛的抗 菌素 头孢菌素类药物和青霉素之间呈现不完 全的交叉过敏反应。对青霉素过敏者约 有10%-30%对头孢菌素过敏，而对头 孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。 皮试液配制方法（以先锋霉素为例）： 以含先锋霉素500ug/1ml的生理盐水溶 液为标准。 1、于内含先锋霉素0.5g的瓶内注入2ml生理盐水，则 1ml含先锋霉素250mg； 2、取上液0.2ml，加生理盐水至1ml，则1ml内含先锋 霉素50mg； 3、取上液0.1ml，加生理盐水至1ml，则1ml内含先锋 霉素5mg； 4、取上液0.1ml，加生理盐水至1ml，则1ml内含先锋 霉素500ug。 第六节 局部给药 滴药法（眼、耳、鼻） 插入法 皮肤用药 舌下给药 一、滴药法 将药物滴入腔内达到药效的方法 （一）滴眼药法 【 目 的 】 用滴管或眼药 滴瓶将药液滴入结膜 囊，达到杀菌，消炎 ，收敛，麻醉，散瞳 ，缩瞳的治疗和诊断 。 （二）滴耳药法 【 目 的 】 将滴耳剂滴入耳道，以达 到清洁炎症的目的。 （三）滴鼻药法 【 目 的 】 通过鼻腔滴入药物，治疗上 颌窦、额窦炎或滴入血管收缩剂，减少 分泌，减轻鼻塞症状。 二、插入法 直肠栓剂插入法 【 目 的 】 1、软化粪便，以利排出，直肠插入 甘油栓 2、治疗疾病 栓剂中有效成分被直 肠粘膜吸收，达全身疗效 三、皮肤用药 【 目 的 】 将药物直接涂于皮肤上，起到局部治疗作用。 剂型多种： 溶液，油膏，粉剂，糊剂等。 要学会用药的原则，还要实施护理程序，以取 得最佳疗效 四、舌下给药 最常见：硝酸甘油片，舌下含服2 3min即可见效。 【 目 的 】 通过舌下口腔粘膜丰富的毛细血管 吸收，避免刺激胃，效果快。 91&WOGzrjc4(ZRJBume7+!TMEwph92&WOHzrkc4(ZRJCumf7+!UMExph92&WPHzskc4)ZRKCunf7+$UMFxpha2&XPHAskc5)ZSKCunf70$UNFxpia2*XPHAskd5)#SKCvnf80$UNFxqia3*XPIAsld5-#SKDvng80$VNFyqib3*XQIAtld5-#SLDvog80%VNGyqib3*YQIBtld6-#TLDvog81%VOGyqjb3(YQIBtle6- !TLDwog91%WOGyrjb4(YQJBtme6+!TLEwoh91%WOGzrjc4(YRJBume6+!TMEwph91&WOHzrjc4(ZRJCume7+!UMEwph92&WPHzrkc4)ZRKCumf7+$UMExpha2&XPHzskc5)ZRKCunf70$UMFxpia2&XPHAskd5)ZSKCvnf70$UNFxqia2*XPIAsld5)#SKDvnf80$VNFyqia3*XQIAsld5-#SLDvng80%VNFyqib3*YQIAtld6-#SLDvog81%VNGyqjb3*YQIBtle6-#TLDwog91%VOGyrjb3(YQJBtme6-!TLEwog91%WOGzrjb4(YRJBtme6+!TMEwoh91&WOGzrjc4(ZRJBume7+!TMEwph92&WOHzrkc4)ZRJCumf7+!UMExpha2&WPHzskc4)ZRAtld6- #SLDvog81%VNGyqjb3*YQIBtle6-#TLDwog81%VOGyrjb3(YQJBtle6-!TLEwog91%WOGyrjb4(YRJBtme6+!TMEwoh91&WOGzrjc4(ZRJBume7+!TMEwph92&WOHzrkc4(ZRJCumf7+!UMExph92&WPHzskc4)ZRKCunf7+$UMFxpha2&XPHAskc5)ZSKCunf70$UNFxpia2*XPHAskd5)#SKCvnf80$UNFxqia3*XPIAsld5)#SKDvng80$VNFyqib3*XQIAtld5-#SLDvog80%VNGyqib3*YQIBtld6-#TLDvog81%VOGyqjb3(YQIBtle6- !TLDwog91%VOGyrjb4(YQJBtme6+!TLEwoh91%WOGzrjc4(YRJBume6+!TMEwph91&WOHzrjc4(ZRJCume7+!UMEwph92&WPHzrkc4)ZRKCumf7+$UMExpha2&XPHzskc5)ZRKCunf70$UMFxpia2&XPHAskd5)ZSKCvnf70$UNFxqia2*XPIAskd5)#SKDvnf80$VNFyqia3*XQIAsld5-#SLDvng80%VNFyqib3*YQIAtld6-#SLDvog81%VNGyqjb3*YQIBtle6-#TLDwog81%VOGyrjb3(YQJBtme6- !TLEwog91%WOGzrjb4(YRJBtme6+!TMEwoh91&WOGzrjc4(ZRJBume7+!TMEwph92&WOHzrkc4(ZRJCumf7+!UMExpha2&WPHzskc4)ZRKCunf7+$UMFxpha2&XPHAskc5)ZSKCunf70$UNFxpia2*XPHAskd5)#SKCvnf80$VNFxqia3*XPIAsld5-#SKDvng80$VNFyqib3*XQIAtld5-#SLDvog80%VNGyqib3*YQIBtld6-#TLDvog81%VOGyqjb3(YQJBtle6- !TLDwog91%WOGyrjb4(YQJBtme6+!TLEwoh91%WOGzrjc4(YRJBume6+!TMEwph91&WOHzrjc4(ZRJCume7+!UMExph92&WPHzrkc4)ZRKCumf7+$UMExpha2&XPHzskc5)ZRKCunf70$UMFxpia2&XPHAskd5)ZSKCvnf80$UNFxqia2*XPIAsld5)#SKDvnf80$VNFyqia3*XQIAsld5-#SLDvng80%VNFyqib3*YQIAtld6-#SLDvog81%VNGyqjb3(YQIBtle6-#TLDwog91%VOGyrjb3(YQJBtme6- !TLEwog91%WOGzrjb4(YRJBtme6+!TMEwoh91&WOGzrjc4(ZRJBume7+!UMEwph92&WOHzrkc4)ZRJCumf7+!UMExpha2&WPHzskc4)ZRKCunf7+$UMFxpha2&XPHAskc5)ZSKCvnf70$UNFxpia2*XPIAskd5)#SKCvnf80$VNFxqia3*XPIAsld5-#SKDvng80$VNFyqib3*XQIAtld5-#S0$UNFxqia2*XPIAsld5)#SKDvnf80$VNFyqia3*XQIAsld5-#SLDvng80%VNFyqib3*YQIAtld6-#SLDvog81%VNGyqjb3(YQIBtle6-#TLDwog91%VOGyrjb3(YQJBtme6- !TLEwog91%WOGzrjb4(YRJBtme6+!TMEwoh91&WOHzrjc4(ZRJBume7+!UMEwph92&WOHzrkc4)ZRJCumf7+!UMExpha2&WPHzskc4)ZRKCunf7+$UMFxpha2&XPHAskc5)ZSKCvnf70$UNFxpia2*XPIAskd5)#SKCvnf80$VNFxqia3*XPIAsld5-#SKDvng80$VNFyqib3*XQIAtld5-#SLDvog80%VNGyqjb3*YQIBtld6-#TLDwog81%VOGyqjb3(YQJBtle6- !TLDwog91%WOGyrjb4(YQJBtme6+!TLEwoh91&WOGzrjc4(YRJBume7+!TMEwph91&WOHzrkc4(ZRJCume7+!UMExph92&WPHzrkc4)ZRKCumf7+$UMExpha2&XPHzskc5)ZSKCunf70$UMFxpia2*XPHAskd5)ZSKCvnf80$UNFxqia2*XPIAsld5)#SKDvnf80$VNFyqia3*XQIAsld5-#SLDvng80%VNGyqib3*YQIAtld6-#TLDvog81%VNGyqjb3(YQIBtle6-#TLDwog91%VOGyrjb3(YQJBtme6- !TLEwoh91%WOGzrjb4(YRJBume6+!TMEwoh91&WOHzrjc4(ZRJBume7+!UMEwph92&WOHzrkc4)ZRJCumf7+!UMExpha2&WPHzskc5)ZRKCunf7+$UMFxpia2&XPHAskc5)ZSKCvnf70$UNFxpia2*XPIAskd5)#SKCvnf80$VNFxqia3*XPIAsld5-#SKDvng80%VNFyqib3*XQIAtld6-#SLDvog80%VNGyqjb3*YQIBtld6-#TLDwog81%VOGyqjb3(YQJBtle6- !TLDwog91%WOGyrjb4(YRJBtme6+!TLEwoh91&WOGzrjc4(YRJBume7+!TMEwph91&WOHzrkc4(ZRJCume7+!UMExph92&WPHzskc4)ZRKCumf7+$UMFxpha2&XPHzskc5)ZSKCunf70$UMFxpia2*XPHAsJCumf7+!UMExpha2&WPHzskc5)ZRKCunf7+$UMFxpia2&XPHAskc5)ZSKCvnf70$UNFxpia2*XPIAskd5)#SKCvnf80$VNFxqia3*XQIAsld5-#SKDvng80%VNFyqib3*XQIAtld6-#SLDvog80%VNGyqjb3*YQIBtld6-#TLDwog81%VOGyqjb3(YQJBtle6- !TLEwog91%WOGyrjb4(YRJBtme6+!TLEwoh91&WOGzrjc4(YRJBume7+!TMEwph91&WOHzrkc4(ZRJCume7+!UMExph92&WPHzskc4)ZRKCumf7+$UMFxpha2&XPHzskc5)ZSKCunf70$UMFxpia2*XPHAskd5)ZSKCvnf80$UNFxqia3*XPIAsld5)#SKDvng80$VNFyqia3*XQIAtld5-#SLDvng80%VNGyqib3*YQIAtld6-#T