急性胆囊炎胆石症的辨证施治课件

20110812 内容提要 概述 病因病机 临床表现 诊断及鉴别诊断 辨证论治 其他治法 调摄护理 概述（西医） 胆囊炎、胆石症是比较常见的胆道疾病。胆囊炎 可以分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎 急性发作三种类型。胆石症又有胆囊结石、胆囊 管结石、胆总管结石、肝管内结石之别。胆石分类 胆囊炎、胆石症常互为因果，同时存在。多发于 女性及肥胖者。（四大症状：腹痛、发热、黄疸 及胃肠道症状。） 急性发作时主要症状有右上腹或剑突下阵发性绞 痛、向右肩背放射，且有压痛、反跳痛和腹肌紧 张，可伴发热、黄疸。慢性期主要有胃肠道症状 如右上腹隐痛、腹胀、暧气、厌食油腻等。 胆囊炎、胆石症属中医的“胆胀”范畴。 胆结石分类 胆胀概述 胆胆腑，即胆囊，为六腑之一，又属奇恒之腑 居 右胁下，其气以通降为顺。胀疼痛、胀痛。 胆胀是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁疼痛为主 要临床表现的一种病证。（多发生于青壮年，女性高于男 性，肥胖型多见。） 临床特征：右上腹胀满疼痛，或伴恶心、嗳气、腹胀 、口苦、善太息等。 发病特点：病程较长，反复发作。 中医药治疗本病效果较好，远期疗效更为显著。 （ 胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。 ） 病因病机 1情志失调：情志不遂 肝失疏泄 累及 胆腑 胆失通降 发为胆胀。 2湿热蕴结：外感热邪或湿热之邪 蕴结胆腑 气机郁滞 胆失通降 发为胆胀。 3胆石阻滞：湿热久蕴 煎熬胆液 聚而为石 阻滞胆道 胆失通降 形成胆胀。 4.饮食偏嗜：过食肥甘厚腻 久则生湿蕴热 蕴 结胆腑 胆失通降 发为胆胀。 病机分析 胆胀：病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。 1.病位在胆 气滞、湿热、瘀血、砂石阻滞胆腑，通降失常 ,不通则痛胆胀。 2.与肝有关 肝胆同居胁下,胆附于肝,互相络属,互为表里。肝 之疏泄失司,胆汁排泄不利,胆失通降胆胀。 3.与胃有关 胃胆同属六腑,胃气通降有助胆之通降,胆汁下行。 胃气不降胆腑气机失畅，通降不利胆胀 临床表现 本病以右胁胀痛为主，也可兼有刺痛、灼 痛，久病者也可表现为隐痛，常伴有脘腹 胀满，恶心、口苦，嗳气，善太息等胆胃 气逆之症。 病情重者可伴往来寒热，呕吐，右胁剧烈 胀痛，痛引肩背等症。 本病一般起病缓慢，反复发作，时作时止 ，部分病例为急性起病。常因过食油腻、 恼怒、劳累等诱发。多发于青壮年。 诊断要点（西医） 1：急性胆囊炎常以饱餐后上腹部、右季肋部剧痛 或绞痛，发热或黄疸为特征；慢性胆囊炎则有上 腹不适、隐痛，腹胀、暧气、厌食油腻等。胆石 症急性发作时主要表现为右上腹剧烈绞痛（胆绞 痛）、寒战高热或伴黄疸等。 2：急性发作时外周血白细胞、中性粒细胞升高。 3：胆囊炎、胆石症的确诊主要依靠X线、B超、 CT等检查可发现阳性结石或炎症。 鉴别诊断 1.胁痛：胁痛指两胁部疼痛为主症，多种原因皆 可引起。胆胀则以右上腹胀痛为主，伴口苦、 嗳气，以胆腑气机通降失常为主。 2.胃痛：上腹近心窝部疼痛，任何年龄均可发生 。胆胀为右上腹疼痛，多见于青壮年。 3.真心痛：真心痛疼痛突发而剧烈，且在左胸前 部，伴手足青至节，预后不良；而胆胀痛在右 胁，疼痛相对较轻，预后较好。 辨证论治 辨证要点 1辨虚实：起病急，病程短，或久病急性发作，胀痛持续 不解，痛处拒按，口苦发热，苔厚脉实者，多属实。起病 缓，病程长，胁痛隐隐，胀而不甚，或绵绵不休，遇劳则 发，苔少脉虚者，多属虚。 2辨原因 气滞右胁胀痛,连及肩背,遇怒加重,胸闷脘胀; 血瘀右胁刺痛,固定不移,痛处拒按,舌紫; 湿热右胁胀满,灼热疼痛,口苦,呕恶,苔黄腻; 砂石右胁疼痛如绞,阵发加剧,牵及右肩背。 辨证论治 治疗原则 胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑。临床当 据虚实而施治，实证宜泻中通降，依病情之异， 疏肝利胆通腑合用理气、化瘀、清热、利湿、排 石等法；虚证宜补中寓通，滋阴兼以理气。 实泻中通降 疏肝利胆 和降通腑 虚补中寓通 肝胆气郁 多见于无明显感染的胆石症，慢性胆囊炎、胆管炎多见于无明显感染的胆石症，慢性胆囊炎、胆管炎 【症状】右胁胀痛，痛引右背，遇怒加重， 食少脘胀，善太息，嗳气频作，口苦厌油 ，苔薄白或薄黄，脉弦。 【治法】疏肝利胆，理气止痛。 【方药】柴胡疏肝散加减。 柴胡10g 栀子10g 黄芩10g 枳壳12g 香附12g 白芍15g 川芎6g 陈皮6g 川楝子10g 元胡10g 青皮 6g 郁金12g 炙甘草6克g 有结石加鸡内金10g金钱草30g海金沙15g。 淡红舌 薄白苔 肝胆湿热 多见于急性胆囊炎、胆管炎、胆总管结石梗阻感染多见于急性胆囊炎、胆管炎、胆总管结石梗阻感染 【症状】右胁胀痛拒按，痛引肩背，发热，恶心纳 呆，口苦心烦，便秘尿赤，或见黄疸，舌红苔黄 腻，脉弦滑或滑数。 【治法】清热利湿，理气通下。 【方药】龙胆泻肝汤加减 龙胆草10g 栀子10g 黄芩10g 柴胡10g 郁金15g 茵陈30g 枳实10g 木香10g 大黄10g 芒硝10g（冲）川楝子10g 延胡索10g 炙甘草6g 有结石加鸡内金10g 金钱草30g 海金沙20g。 淡红舌 黄腻苔 热毒炽盛（chi） 多见于梗阻性化脓性胆管炎及胆囊炎 【症状】右胁绞痛拒按，痛引肩背，持续不止，拒 按触痛，壮热寒战，黄疸，心烦易怒，甚则谵语 神昏，便秘溲黄。舌质红绛，苔黄腻或干，灰黑 ，脉弦数。 【治则】泻火解毒，通里攻下。 【方药】黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。 黄芩10g 黄连6g 黄柏10g 栀子10g 茵陈30g大黄10g 芒硝10g 金钱草30克 海金砂15 克 郁金15克 鸡内金10克 蒲公英30克 虎杖15克 川楝子10g延胡索10g 甘草6克 依病情予抗生素、解痉止痛、手术治疗。 红绛瘦薄舌 黄瓣浮垢苔 红紫舌 黄灰腻苔 红舌 黄粘腻苔 肝胆瘀滞 多见于慢性胆囊炎、结石静止期无明显感染 【症状】右胁刺痛，入夜尤甚，脘腹胀满，舌质紫 黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩。 【治法】活血化瘀，开郁通络。 【方药】复元活血汤加减。 柴胡10g 当归10g 桃仁10g 红花6g 穿山甲6克g 酒大黄6g 郁金15g 川楝子 10g元胡10g赤芍10g姜黄10g 鸡内金10g 枳壳 15g 炙甘草6g 白酒一盅 复元活血汤柴胡，花粉当归山甲珠，桃仁红花大黄草，损伤瘀血酒煎煮 青紫舌 薄白滑苔 青黑瘀点舌 白腻苔 阴虚郁滞 多见于慢性胆囊炎、胆石症 【症状】右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口 燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩 ，午后低热，舌红少苔，脉细数。 【治法】滋阴清热，疏肝利胆。 【方药】一贯煎加减 生地15g 沙参10g 麦冬10g 当归10g 枸杞子15g 川楝子10g 白芍20g 栀子10g 丹皮10g 佛手10g 香橼10g 九香 虫10g 炙甘草6g 阴液亏虚 （偏红绛） 医案举例 孙某 女 51岁 胃脘胀痛、右胁下胀痛彻背， 寒热往来，口苦纳呆，便秘尿赤，面如蒙垢，舌 质暗苔薄白，舌底脉络紫暗怒张，脉弦数。10年 前西医诊断肝内胆管结石未曾治愈。 辨证：少阳阳明合病，胆胃瘀积。 治法：和解少阳，通腑逐瘀，消坚磨积。 处方：小柴胡汤、下瘀血汤、硝石矾石散加减。 柴胡20 黄芩20 半夏10 党参10 甘草10 姜黄20 金钱草30 鸡内金20 麦冬20 大黄20 桃仁20 土元 10 硝石、矾石各6（冲服）五付水煎服。 五付药后淘洗大便发现数枚不规则结石 ，诸症消失，舌底脉络变淡。 胆石症验案 女，63，上腹痛并呕恶一周，B超示胆区占位病变， CT示高密度影，不排除肿瘤可能。 症见胁腹痛，呕恶，口干苦，舌红脉大。腹切之硬。 少阳阳明合病。大柴胡汤证 原方加味 柴胡100 大黄18 白芍30 枳实40 生姜50 芒硝10 黄芩30 半夏25 大枣12枚 日一剂分三次服。 一服后泻下三次，痛减，三剂后，淘大便，出石如山查核 大小。腹症均消，食饮如常，B超复查，正常。 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜 五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。以水 一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 胆石症胆绞痛（李可） 公安局干部景宏元，45岁，1985年8月17日夜邀诊。患者 剧烈右胁痛3日，县医院B超确诊为胆结石，胆囊内有大小 不等之结石6个，大者如玉米粒，小者如红豆。已定手术 ，本人要求先服中药试治。刻诊患者痛发正剧，便结腹胀 ，尿频急痛。先以针刺清泻胆经郁火，予阳陵泉透阴陵泉 ，行泻法，约10分钟剧痛缓解。 患者嗜酒，喜食肥甘，脉滑数搏指，苔黄厚，证属湿热积 久化火，胆石阻滞胆道，予清热利胆排石： 柴胡25克，白芍45克，赤芍30克，枳实、郁金、滑石、 海金沙、大黄各30克，黄连、栀子、木香各10克，桃仁泥 、甘草各15克，川牛膝30克，乳香3克，鸡内金10克、醋 元胡5克研粉冲服，芒硝15克(分冲)，大叶金钱草120克。 煎取600毫升，早晚分服，3剂。 胆石症胆绞痛 8月21日二诊：上方服后每日泻下胶粘、灼热大便2、3次 ，痛止。去芒硝，大黄减为10克，继服3剂。 8月25日三诊：共服药6剂，B超复查，结石化为泥沙状。 食纳精神已如常人。嘱每日服鸡内金粉21克，以金钱草60 克煎汤分3次送服，10剂痊愈。追访至1997年，一切如常 。 按：急性胆囊炎及胆石症胆绞痛发作，疼痛剧烈，阳陵泉 为胆经下合穴，止痛效果极好。或以复方冬眠灵1支，穴 位注射，效果亦好。余以上法针药并施，经治数十例急性 胆囊炎，均一次治愈，无复发。胆石症有的可以彻底排除 ，有的仍有结石，或溶解为泥沙后再缓为排除，但经治后 临床症状消失，全部免除了手术。 胆石症验案 男，73岁，腹硬不欲饮食，面黄，便白色 ，查示多发胆系结石。 柴胡80 大黄10 白芍30 枳实40 生姜50 芒硝6 黄芩30 半夏25 大枣十二枚 金钱草200（煎汤代水饮） 四剂。 效如期，食好腹软，黄减。待复查。 其它疗法 1.成药： （1）胆宁片 每次5片，每日3次。 （2）金胆片 每次4片，每日3次。 （3）消炎利胆片 每次6片，每日3次。 （4）排石利胆颗粒 一次10g(1袋)，一日2次。 （5）胆石通胶囊 一次46粒，一日3次。 2.针灸：取穴阳陵泉或胆囊穴（奇穴），用泻 法且留针，有止痛作用。 3.内窥镜取石，体外冲击波碎石，手术治疗。 胆囊穴：在小腿外侧上部，当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸。 阳陵泉：位于小腿外侧，当腓骨小头前下方凹陷处。 单方验方 1.茵陈、车前草、玉米须各30g，水煎服，日2次 。用于胆石症引起的黄疸。 2.龙胆草90g，苦参90g，猪胆4只。制成片剂，每 日3次，每次4片。用于胆囊炎。 3.四川金钱草125250g，煎汤代茶饮用。适用于 胆囊结石和肝内胆管、胆总管结石病人。 4.消石散：郁金粉0.6g，白矾末0.45g，火硝粉1g ，滑石粉1.8g，甘草梢0.3g。以上为一日量，分 二次吞服。适用于气郁型病人。 预防调摄 1、 平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过 怒、过悲、过劳及过度紧张。 2、注意饮食清淡，宜食用水果、蔬菜及豆 制品等清淡食物，切忌过度饮酒或嗜食辛 辣肥甘，以防湿热内生。 3、应积极治疗，按时服药。还应注意起居 有常，防止过劳。注意劳逸结合，做到动 静适宜，以使气血流通。 服药注意事项 (1) 注意腹痛。一般右上腹阵发性痛比前加重，系 排石预兆。若腹