耳鼻喉科学精品课件（中山大学）4鼻炎鼻窦炎

鼻、鼻窦炎症性疾病鼻、鼻窦炎症性疾病 2015.10.20 耳鼻咽喉头颈外科 邹 华 概述 n炎症的概念 n急、慢性鼻炎 n急、慢性鼻窦炎 n鼻息肉 n组织对各种损伤的生理反 应。 基本概念基本概念 (inflammation) 鼻腔炎性疾病鼻腔炎性疾病 n鼻腔粘膜的炎症性疾病（Rhinitis)，表 现为鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状 。 nRhinitis (coryza): is irritation and inflammation of the mucous membrane inside the nose 急性鼻炎 按病程区分 慢性鼻炎 病毒性 鼻炎 感染性鼻炎 细菌性 其他病原体 间歇性 变应性 持续性 鼻粘膜高反应性鼻炎 特发性（血管运动性） 非变应性鼻炎伴嗜酸性细胞增多综合征 间歇性 其他 职业性 持续性 阿司匹林 药物性 其他药物 内分泌性 其他因素：刺激性物、食物、情感性、萎缩性、干燥性 鼻炎的分类鼻炎的分类（ARIA2008)ARIA2008) 急性鼻炎 (Acute rhinitis) 概念 由病毒感染引起的鼻黏 膜急性炎症。 病因 病原：病毒 可并发细菌感染 诱因：1. 全身因素 2. 局部因素 传播方式传播方式 n呼吸道传染 病理过程和临床表现 n血管痉挛期分泌减少，鼻干燥 n充血期血管淋巴管扩张，分泌 增加 n继发感染期中型白细胞增加 n消散期 临床表现（症状） 潜伏期：1-3天，病程约7-10 整个病程分为三期（症状和体征） 1.前驱期：数小时或1-2天 2.卡他期：2-7天 3.恢复期：7-10天 临床表现（体征） 1.鼻黏膜的干燥或肿胀 2.鼻道或鼻底黏性分泌物 临床表现（并发症） n鼻窦炎 n急性中耳炎 n急性咽炎、喉炎 n鼻前庭炎 急性喉炎 急性鼻炎 急性咽炎 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 急性中耳炎 临床表现（并发症）临床表现（并发症） 鉴别诊断鉴别诊断 流感 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 急性传染病早期 治疗 n支持治疗 n对症治疗 n预防并发症 慢性鼻炎 (Chronic rhinitis) 概念概念 1.鼻腔黏膜或黏膜下炎症持续 三月以上，或炎症反复发作 。 2.主要的特点：鼻腔黏膜肿胀 ，分泌物增加。 3.无明确的致病微生物感染 炎症性疾病，非感染性疾病 病因 n部分是急性鼻炎反复发作。 n与之有关的因素有 局部诱因： 1.邻近器官的感染（鼻窦炎、慢性扁桃腺炎 、腺样体炎）。 2.鼻腔血管的神经调节紊乱，慢性刺激，鼻 腔阻塞（鼻中隔偏曲）。 3.药物性鼻炎 全身诱因 1. 慢性病 2. 营养不良 3. 内分泌失调 4. 烟酒嗜好等 职业及环境因素 粉尘、化学气体等 主要症状 n鼻塞 n流涕 分型分型 临床表现临床表现 慢性单纯单纯 性慢性肥厚型 鼻塞间间隙性持续续性 下鼻甲 色暗红红，表 面光滑，软软 表面不平，桑 椹状，质质硬 对对麻黄素明显显反应应无反应应 诊断诊断 n注意鉴别结构性鼻炎 治疗治疗 单纯型： n去除病因，恢复鼻腔的通气功能。 n非手术治疗为主治疗 n局部治疗为主：血管收缩剂、 封闭治疗 治疗治疗 肥厚型： n下鼻甲电凝或激光。 n保守治疗无效时，可考虑手术治 疗：下鼻甲射频消融术、骨折外 移术、下鼻甲部分切除术等。 鼻-鼻窦炎 ( Rhino-Sinusitis) 定义(EPOS) n鼻腔-鼻窦的炎症，表现为 两个或以上的症状特征： 1.必备之一：鼻塞/鼻分泌物 2.内镜:中鼻道脓性分泌物或 黏膜水肿 3.CT:鼻窦黏膜改变 定义 n急性: 12周 病因 窦口鼻道复合体的引 流和通气障碍是鼻窦炎 发生的重要机制。 鼻窦解剖 上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦 分类 n急性鼻窦炎 n慢性鼻窦炎 急性鼻窦炎 (Acute rhino- sinusitis) 概念 n鼻窦黏膜急性炎症 病因 致病菌：主要是化脓性球菌 、杆菌或混合感染。 病因 全身因素：全身抵抗力降低所致 局部因素:鼻腔疾病、邻近器官、 外伤等。 血源性感染：急性传染病而致， 尤其儿童，近年少见。 局部因素 1. 鼻腔病变：急慢性鼻炎、变应性鼻炎、 鼻腔异物（包括鼻腔的填塞物）、污染 物经鼻腔进入鼻窦（如游泳等）、肿瘤 等。 2. 邻近器官的感染 ：扁桃体炎、第1、2 磨牙根尖的感染等。 3. 直接感染：外伤 4. 气压损伤 病理改变 F卡他期 F化脓期 F并发症期 临床表现 1. 全身症状：主要是感染症状。小儿 常伴发消化道和呼吸道症状。 2. 局部症状：鼻塞、流脓涕、嗅觉 障 碍及鼻出血。 3. 咽部症状：咽痒、咳嗽、咯痰及 恶心。 4. 局部痛和头痛 急性鼻窦炎头痛特点 患病鼻窦 疼痛部位 时间规律 上颌窦 眶上额部，颌面部 晨起轻，午后重 筛窦 内眦、鼻根部 额窦 前额 晨起重，午后轻 蝶窦 颅底、眼球深部 早晨轻，午后重 检查 n局部（相应部位）红肿 、压痛 检查 1. 急性上颌窦炎颌面、下睑 红肿和压痛； 2.急性额窦炎额部红肿及眶 内上角压痛、额窦前壁叩痛； 3.急性筛窦炎鼻根、内眦处偶 有红肿和压痛 检查 n鼻腔检查：鼻黏膜充血、肿胀，中 鼻道（前组鼻窦炎）或嗅裂（后组 鼻窦炎）可见黏性或脓性分泌物 检查 n鼻内窥镜（鼻咽纤维镜 或鼻窦内窥镜）检查 n鼻窦影象学检查：X线、 CT和MRI 鼻内窥镜 鼻内窥镜 鼻内窥镜 检查 n上颌窦穿刺冲洗： 诊断和治疗的手段。 诊断与鉴别诊断 1.病史 2.检查 3.辅助检查等 4.与急性鼻炎鉴别 并发症（一） 眶内并发症 眶内炎性水肿 眶壁骨膜下脓肿 眶内蜂窝织炎 眶内脓肿 球后视神经炎 并发症（二） 颅内并发症 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 化脓性脑膜炎 脑脓肿 海绵窦血栓性静脉炎 治疗原则 去除病因 保证引流通畅 控制感染和预防并发症 治疗 1.一般治疗 2.抗炎治疗 1)全身抗生素的应用 2)局部药物应用：血 管收缩剂 和抗生素滴鼻剂的 应用。 3.体位引流 治 疗 4.物理治疗 5.上颌窦穿刺冲洗 6.手术治疗：需严格掌握适应症 7.牙源性上颌窦炎，应同时治 疗牙疾 慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎鼻窦炎 (Chronic Rhino-(Chronic Rhino- Sinusitis)Sinusitis) 概概 述述 鼻窦黏膜的慢性炎症，常为多 窦受累。为单窦、多窦、全窦 炎。 分类（分类（CPOS2008CPOS2008） n慢性鼻窦炎伴鼻息肉 n慢性鼻窦炎不伴鼻息肉 病因病因 成人鼻-鼻窦炎病因复杂 1. 细菌 2. a.变态反应: I型变态反应、 细胞因子（与嗜酸粒细胞有关） b.真菌（特殊类型） d.细菌超抗原、细菌生物膜 感染因素 非感染因素 病因病因 3. 鼻中隔偏曲、泡状中 鼻甲等 4. 5. a.黏膜纤毛传输障碍 b.胃食管反流 解剖异常 牙源性感染、外伤、异物后的直接感染 其他因素 临床诊断（临床诊断（CPOS2008)CPOS2008) 1.症状、体征、影像。 a.症状 1) 主要症状：鼻塞、流涕 2）次要症状：嗅觉障碍、 头面闷胀感 两种以上的症状， 主要症状必具其一 China Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 临床诊断（临床诊断（CPOS2008)CPOS2008) 2.体征 a.前后鼻镜检查 b.鼻纤维镜或鼻内 窥 镜检查 c.鼻窦X线检查、CT 及MRI检查 d.鼻窦超声检查 e.上颌窦穿刺冲洗 CT CT 扫描扫描 CT CT 扫描扫描 CT CT 扫描扫描 1.2.3. 鼻用激素和 小剂量的大 环内脂类药 物治疗 抗炎治疗 改善鼻腔 的通畅、 引流 伴鼻息肉、 明显解剖异 常影响鼻腔 的通气引流 采用手术治 疗 手术治疗 治治 疗疗 治治 疗疗 一、药物治疗 1)鼻用类固醇激素 2）大环内脂类药物 3）变态反应治疗：抗组胺药、肥大细 胞稳定剂、抗白三烯素、免疫治 疗。 4）黏液促排剂 治治 疗疗 5）减充血剂 6）中药及鼻腔冲洗 7）其他治疗：物理 治 疗、鼻腔鼻窦的分泌 物处理上颌窦穿 刺冲洗、置换法、额 窦导管冲洗等。 鼻用糖 皮质激 素是治 疗慢性 鼻-鼻窦 炎(鼻息 肉）的 一线首 选 治治 疗疗 European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps-2007 治疗治疗 二、手术治疗 目的: 解除鼻腔、 鼻 窦口的引流和通气 障 碍。 鼻息肉鼻息肉(Nasal Polyp)(Nasal Polyp) 和鼻息肉病和鼻息肉病 (Nasal (Nasal PolyposisPolyposis) ) 古话古话 n公元1世纪,Celsus认为息肉是一种肿 瘤,白色或红色,附着在骨壁上,堵塞鼻 腔,向前突向嘴唇,向后突向口腔,引起 呼吸困难。 n公元4世纪,Orbasius最早应用腐蚀剂 （柏树果、草本龙葵的根）来治疗鼻息 肉。 古话古话 n公元6世纪,Aetius对鼻息肉做了如下 描述:鼻息肉的颜色和成分类似海中 的一种称为息肉的生物,因此,称为鼻 息肉。他也建议用强烈的腐蚀药物 烧灼持续性鼻息肉。 n公元7世纪,Paul认为鼻息肉是鼻腔的 一种肿瘤,得名于海生动物息肉。 Paul推荐用铁烧灼器烧灼鼻息肉。 古话古话 nFallopius(1523 1562)发明了圈套 器,他用拨弦古钢 琴的铁丝做成圈 套器。这种器械 一直用到二十世 纪70年代,直到内 窥镜手术问世,才 使圈套器逐渐废 弃。 鼻息肉的概念鼻息肉的概念 n鼻息肉是鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎 症性疾病，特征是炎症黏膜上带 蒂或广基的高度水肿的炎性组织 ，伴多种炎症细胞浸润。 n约 65% 90% 的鼻息肉为嗜 酸性细胞炎症浸润。 n伴炎症介质的明显升高 鼻息 肉病 1.复发 鼻息肉 5.组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主 4.双侧广泛病变 2.激素治疗有效 3.病变黏膜与正常黏膜 分界不明显 鼻息肉病鼻息肉病 病因、病理病因、病理 多因素病因学，以变 态反应和鼻 黏膜的慢性炎症最为 重要。 1、变态反应 2、阿司匹林特异性过 敏 3、慢性炎症 4、遗传（HLA） 临床表现临床表现 视息肉的部位和大小而定 1. 息肉的阻塞症状。 2. 原发病的症状。 临床表现临床表现 n“蛙鼻” 是用来 描述巨 大息肉, 逐渐造 成外鼻 畸形,使 鼻