系统性红斑狼疮精品课件

myszjpwd-myxr-xm 系统性红斑狼疮 甘肃中医学院 概述 系统性红斑狼疮(SLE)是一种临床表 现有多系统损害症状的慢性系统性 自身免疫病,其血清具有以抗核抗体 为主的大量不同的自身抗体。本病 病程以病情缓解和急性发作交替为 特点。 有内脏(肾、中枢神经)损害者预后较 差。本病在我国的患病率为11 000,高于西方国家报道的l2 000。 以女性多见,尤其是2040岁的育龄 女性。通过早期诊断及综合性治疗, 本病的预后已较前明显改善。 病因 一、遗传 1流行病学及家系调查资料表明SLE 患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患 者家庭。单卵双胞胎患SLE者510倍于 异卵双胞胎的SLE发病率。然而,大部分 病例不显示有遗传性。 2易感基因 二、环境因素 1阳光 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋 亡,新抗原暴露而成为自身抗原。 2药物、微生物病原体等。 三、雌激素 女性患者明显高于男性,在 更年期前阶段为9:1。儿童及老人为3:1。 发病机制及免疫异常 外来抗原(如病原体、药物等)引起人体B 细胞活化。在易感者因免疫耐受性减弱 ,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的 自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞, 使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得 以产生大量不同类型的自身抗体,造成大 量组织损伤。 一、致病性自身抗体 这类自身抗体的特 性为:IgG型,与自身抗原有很高的亲和 力,如DNA抗体可与肾组织直接结合导致 损伤;抗血小板抗体及抗红细胞抗体导 致血小板和红细胞破坏,临床出现血小板 减少和溶血性贫血;抗SSA抗体经胎盘 进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞 ;抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血 栓形成、血小板减少、习惯性自发性流 产)、抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相 关。 二、致病性免疫复合物 SLE是一个免疫 复合物病。免疫复合物在组织的沉积构 成组织的损伤。免疫复合物(1C)由自身 抗体和相应自身抗原相结合而成。 三、T细胞和NK细胞功能失调 SLE患者 的CD8+T细胞和NK细胞功能失调不能产 生抑制CD4+T细胞作用。因此在CD4+T 细胞的刺激下,B细胞持续活化而产生自 身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不 断出现,使自身免疫亦持续存在。 外来抗原 自身抗原 B细胞 结合 T细胞活化的刺激 自身抗体 IgG型 肾损伤 抗PltAb 抗RBCAb 抗SSA 抗磷脂Ab Plt减少 溶血 胎儿心脏障碍 抗核糖体Ab 综合症 神经精神狼疮 病理 本病的主要病理改变为炎症反应和血管 异常。它可以出现在身体任何器官。中 小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接 的侵袭而出现管壁的炎症和坏死,继发的 血栓使管腔变窄,导致局部组织缺血和功 能障碍。 受损器官的特征性改变是:苏木紫小体( 细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 );“洋葱皮样”病变,即小动脉周围有显著 向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉, 以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋 白样变性,而形成赘生物。此外,心包、心 肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本 病理变化。如作免疫荧光(及)电镜检查, SLE几乎都可发现肾病变。 临床表现 临床症状多样,患者间临床表现差异较大 。早期症状往往不典型。 一、全身症状 活动期患者大多数有全 身症状。约90患者在病程中出现各种 热型的发热,尤以低、中度热为常见,此外 尚可有疲倦、乏力、体重下降等。 二、皮肤粘膜 80患者在病程中出现皮疹,包 括颊部呈蝶形的红斑、丘疹,盘状红斑,指掌部 或甲周红斑,指端缺血,面部及躯干皮疹。其中 以颊部蝶形红斑最具特征性。40患者在日晒 后出现光过敏,有的甚至诱发SLE的急性发作。 浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑。30患者 在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛。40患者 有脱发。30患者有雷诺现象。 三、浆膜炎 半数以上患者在急性发作期 出现多发性浆膜炎,包括双侧中小量胸腔 积液,中小量心包积液。 四、肌肉骨骼 关节痛是常见的症状之一, 出现在指、腕、膝关节,伴红肿者少见。 偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸 形,关节X线片多无关节骨破坏。部分患 者出现肌痛,5出现肌炎。有小部分患者 在病程中出现股骨头坏死,目前尚不能肯 定是由于本病所致抑或为糖皮质激素的 不良反应之一。 五、肾 几乎所有患者的肾组织有病理变 化,但有临床表现者仅约75,可表现为蛋 白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾 功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中 出现多量红细胞为常见。大部分患者在 病程较早阶段,其肾损害经合理治疗后症 状可以消失或缓解,也有一部分呈进行性 发展为肾衰竭(见所附狼疮肾炎)。 六、心血管 约30患者有心血管表现,其中以 心包炎最常见,可为纤维素性心包炎或为心包积 液。患者有心前区疼痛或无症状,超声心动图对 诊断有很大帮助。约10患者有心肌损害,可有 气促、心前区不适、心律失常,心电图有助于诊 断,严重者可发生心力衰竭导致死亡。约10可 发生周围血管病变,如血栓性血管炎等。 七、肺 约35患者有胸腔积液,多为中小 量、双侧性。除因浆膜炎所致外,部分是 因低白蛋白血症引起的漏出液。患者可 发生狼疮肺炎,表现为发热、干咳、气促, 肺X线可见片状浸润阴影,多见于双下肺, 有时与肺部继发感染很难鉴别。少数患 者可出现肺间质性病变。肺动脉高压多 出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。 八、神经系统 有25患者累及中枢神经 系统,尤以累及脑为多见,故称有此器官受 累者为神经精神狼疮 (neuropsychiatriclupus,NP狼疮)。这类患 者表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意 识障碍;或为幻觉、妄想、猜疑等各种精 神障碍症状。有NP狼疮表现的均为病情 活动者。 九、消化系统 约30患者有食欲不振、腹痛 、呕吐、腹泻、腹水等。其中部分患者以上述 症状为首发,若不警惕,易于误诊。有约40患 者血清转氨酶升高,肝不一定肿大,一般不出现 黄疸。少数可并发急腹症,如胰腺炎、肠坏死、 肠梗阻。往往是SLE发作或活动的信号。消化 系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。有消 化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、 药物不良反应等病因。 十、血液系统 活动性SLE约60有贫血,10 属溶血性贫血(Coombs试验阳性),约 40患者 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。约20患 者有血小板减少,有的患者因血小板减少明显而 发生各系统出血。约20患者有无痛性轻或中 度淋巴结肿大,以颈部和腋下为多见。淋巴结病 理往往表现为淋巴组织反应性增生,少数为坏死 性淋巴结炎。约15患者有脾大。 十一、抗磷脂抗体综合征 (antiphospholipidantibodysyndrome,APS) 可以出现在SLE的活动期。其临床表现为 动脉和(或)静脉的血栓形成,习惯性自发 性流产,血小板减少,患者血清不止一次出 现抗磷脂抗体。SLE患者血清中可以出现 抗磷脂抗体而不一定有APS。 APS出现 在SLE者为继发性APS。 十二、干燥综合征 (Sgogrenssyndrome,SS) 有约30的SLE 有继发性SS并存。有唾液腺和泪腺功能 不全(详见本篇第五章)。 十三、眼 约15患者有眼底变化,如出 血、乳头水肿、视网膜渗出物等。其原 因是视网膜血管炎。另外血管炎可累及 视神经,两者均影响视力。重者可在数日 内致盲。早期治疗,多数可逆转。 实验室和其他辅助检查 一、一般检查 血、尿常规的异常代表血 液系统和肾受损。血沉增快表示疾病控 制尚不满意。 二、自身抗体 本病患者血清中可以查到 多种自身抗体。它们的临床意义主要是 SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可 能出现的临床亚型。最常见而有用的自 身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体 和抗组织细胞抗体。 (一)抗核抗体谱 出现在SLE的有ANA、抗 dsDNA抗体、抗ENA(可提取核抗原)抗体。 1抗核抗体(ANA) 是筛选结缔组织病的主 要试验。见于几乎所有的SLE患者。由于它的 特异性低,它的阳性不能作为SLE与其他结缔组 织病的鉴别。常需作其他自身抗体的检查。 2抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一 。多出现在SLE的活动期,抗dsDNA抗体的量与 活动性密切相关。 3抗ENA抗体 是一组临床意义不相同的抗体 。 (1)抗Sm抗体:诊断SLE的标记抗体之一。特 异性达99,但敏感性仅25。有助于早期或不 典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活 动性。 (2)抗RNP抗体:阳性率40。对SLE诊断特异 性不高。往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。 (3)抗SSA(Ro)抗体:往往出现在SCLE、SLE合 并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并 上述疾病时有诊断意义。 (4)抗SSB(La)抗体:其临床意义与抗SSA抗 体相同,但阳性率低于抗SSA抗体。 (5)抗rRNP抗体:血清中出现本抗体代表 SLE的活动,同时往往指示有NP狼疮或其 他重要内脏的损害。 (二)抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物 、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分 的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是 否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。 (三)抗组织细胞抗体 有抗红细胞膜抗体,现 以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血 小板减少。抗神经元抗体多见于NP狼疮。 (四)其他 有少数的患者血清中出现类风湿因 子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA。 三、补体 目前常用的有总补体(CH50)、C3、 CA的检测。补体低下,尤其是C3下降是表示 SLE活动的指标之一。C4低下除表示SLE活动 性外,尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现。 四、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的 真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(1g)沉积带 。SLE的阳性率约为50,狼疮带试验阳性代表 SLE活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检 查,可提高本试验的特异性。 五、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、 治疗和预后估计均有价值,尤其对指导狼 疮肾炎的治疗有重要意义。如肾组织示 慢性病变为主,而活动性病变少者,则对免 疫抑制治疗反应差,反之,治疗反应较好( 详见所附狼疮肾炎)。 六、X线及影像学检查 有助于早期发现 器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部 的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提 供帮助;高分辨CT有助于早期肺间质性病 变的发现。超声心动图对心包积液、心 肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高 敏感性而有利于早期诊断。 诊断和鉴别诊断 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准, 对诊断SLE很有价值:颧部红斑:平的或 高于皮肤的固定性红斑;盘状红斑:面部 的隆起红斑,上覆有鳞屑;光过敏:日晒后 皮肤过敏;口腔溃疡,经医生检查证实; 关节炎:非侵蚀性关节炎,2个外周关节 ;浆膜炎:胸膜炎或心包炎;肾病变:蛋 白尿05gd或细胞管型; 神经系统病变:癫痫发作或精神症状; 血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减 少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少 ;免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA 或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性 ;抗核抗体阳性。在上述11项中,如果有 4项阳性(包括在病程中任何时候发生的 ),则可诊断为SLE,其特异性为98,敏感 性为97。 病情的判断 诊断明确后则要判定患者的病情以便采取相应 的治疗。可以根据以下三方面来判定。 一、疾病的活动性或有急性发作 内容如下: 抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8 分)、视力下降(8分)、颅神经受累(8分)、狼疮 头痛(4分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、 关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4 分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出皮疹(2分) 、脱发(2分)、发热(1分)、血小板减少(1分)、 白细胞减少(1分)。根据患者前10天内是否出现 上述症状而定分,凡总分在10分或10分以上者则 考虑为疾病活动。 二、疾病的严重性 依据于受累器官的部 位和程度。例如出现脑受累表明病变严 重;出现肾病变者,其产重性又高于仅有发 热、皮疹者,有肾功能不全者较仅有蛋白 尿的狼疮肾炎为严重。 三、合并症 有肺部或其他部位感染、 高血压、糖尿病等则往往使病情加重。 治疗 SLE目前虽不能根治,但合理治疗后可以 缓解,尤其是早期患者。故宜早期诊断、 早期治疗。治疗原则是活动且病情重者, 予强有力的药物控制,病情缓解后,则接受 维持性治疗。现将用于本病的药物叙述 如下: 一、糖皮质激素(简称激素) 一般选用 泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙。 激素冲击疗法:用于急性暴发性危重SLE, 如急性肾衰竭、NP狼疮的癫痫发作或明 显精神症状、严重溶血性贫血等,即用甲 泼尼龙1000mg,溶于葡萄糖液中,缓慢静脉 滴注,每天 1次,连用3天,接着使用大剂量 泼尼松如上述,这样能较快地控制SLE暴 发。 二、免疫抑制剂 活动程度较严重的SLE, 应给予大剂量激素和免疫抑制剂,后者常 用的是环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。加用 免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动, 减少SLE暴发,以及减少激素的需要量。 狼疮肾炎用激素联合CTX治疗,会显著减 少肾衰竭的发生。 (一)环磷酰胺 CTX有不少不良反应,如胃肠道 反应、脱发、肝损害等,尤其是血白细胞减少, 应定期作检查,当血白细胞3X10L时,暂停使 用。 (二)硫唑嘌呤 硫唑嘌呤不良反应相对较CTX少 ,主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。剂 量为每日口服2mgkg。在SLE活动已缓解数 月后,本药应减量,酌情继续服用一段时间后,可 停用。 大剂量激素连用免疫抑制剂治疗412周,如 病情获得改善,激素在病情允许情况下,宜尽快 减至小剂量。 (三)环孢素 如果大剂量激素联合免疫抑制剂使 用412周,病情仍不改善,应加用环孢素。 (四)麦考酚吗乙酯 (mycophenolatemofetil,MMF) 其活性代谢物为 霉酚酸酯。它对白细胞、肝肾功能影响很小。 (五)羟氯喹 它对血象、肝肾功能影响很小。 久服后可能对视力有一定影响。 (六)雷公藤总苷 不良反应较大,如对性腺的 毒性,可发生停经、精子减少,尚有肝损害、胃 肠道反应、白细胞减少等,使用时要小心监测。 三、静脉注射大剂量丙种球蛋白(1VIG) 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者 或 (和)并发全身性严重感染者。本疗法 是一种强有力的辅助治疗措施,对危重的 难治性SLE颇有效。一般每日04gkg, 静脉滴注,连用35天为一疗程。 四、控制合并症及对症治疗 根据病情选择治 疗方案: (一)轻型 以皮损和(或)关节痛为主,则可选用 羟氯喹(或氯喹),辅以非甾体抗炎药。治疗无效 应早服激素,每日量为泼尼松05mgkgo (二)一般型 有发热、皮损、关节痛及浆膜炎 、并有轻度蛋白尿者,宜用泼尼松,每日量为0 5lmgkg。 (三)狼疮肾炎 泼尼松每日lmgkg或(和) 甲泼尼龙冲击疗法。同时CTX冲击,待病 情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤 。对CTX无效者可服用MMF或环孢素。, 肾功能不全者可采用透析疗法。 (四)NP狼疮 甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松 每日lmgkg,同时CTX冲击,鞘内注射地 塞米松10mg及甲氨蝶呤(MTX)10mg,每周 一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅 内压等支持对症治疗。 (五)溶血性贫血或(和)血小板减少 予甲泼 尼龙冲击和泼尼松每日lmgkg,IVIG。 (六)抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药 及华法林。 (七)缓解期 病情控制后,尚需接受长期 的维持性治疗。应使用不良反应最少的 药物和用量最小的剂量,以达到抑制疾病 复发的目的,例如可每日晨服泼尼松7 5mg。 五、一般治疗 非药物性的一般治疗殊为 重要,必需:进行心理治疗,使患者对疾病 树立乐观情绪;急性活动期要卧床休息, 病情稳定的慢性患者可适当工作,但注意 勿过劳;及早发现和治疗感染;避免使 用可能诱发狼疮的药物,如避孕药等;避 免强阳光暴晒和紫外线照射;缓解期才 可作防疫注射。 SLE与妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情 处于缓解期达半年以上者,一般能安全地妊娠, 并产出正常婴儿。非缓解期SLE患者容易出现 流产、早产或死胎 (发生率约30),故应避孕。 妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶 呤、硫唑嘌呤者均可能影响胎儿的生长发育,故 必须停用以上药物至少3个月方能妊娠。妊娠 可诱发SLE活动,特别在妊娠早期和产后6周。 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者,妊娠时 应服低剂量阿司匹林(50mgd)。激素通过胎 盘时被灭活(但地塞米松和倍他米松是例外),不 会对胎儿有害,妊娠时及产后一个月内可按病情 需要给予激素治疗。产后避免哺乳。 预后 随早期诊断的手段增多和治疗SLE水平的提高 ,SLE预后已明显改善。目前1年的存活率约为 96,5年约为85,10年约为75,20年约为68 。20世纪80年代发病的患者,其存活率比50年代 有显著提高。有下述者预后差:血肌酐已升高 ;高血压;心肌损害伴心功能不全;严重NP 狼疮。死于SLE本身病变者约占半数,最常见的 是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SLE并发 症者亦约占半数,主要是感染,如细菌、结核、 真菌等引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的 感染。 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助 中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉 及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine 应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学- 人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史 学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识， 但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的 83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期： 编辑本段魏晋隋唐时期 由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。 编辑本段宋金元时期 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随