重度颅脑损伤病人的护理图文课件

重度颅脑损伤病人的护理重度颅脑损伤病人的护理 神经外科 刘彦青 LOGO YOUR SITE HERE 一、定义一、定义 二、分类二、分类 三、治疗三、治疗 四、护理四、护理 五、预后五、预后 v 内容 LOGO YOUR SITE HERE 一、定义义 v头部因遭受外来直接或间 接暴力所造成的损害 LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE 二、分类类 v颅脑损伤 头皮损 伤 颅骨损 伤 脑损伤 血肿 裂伤 撕脱伤 LOGO YOUR SITE HERE 二、分类类 v颅脑损伤 头皮损 伤 颅骨损 伤 脑损伤 前颅底 中颅底 后颅底 部 位 形 态 线形 凹陷形 粉碎形 颅盖骨 颅底骨 LOGO YOUR SITE HERE 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见（9-12颅神经 ） LOGO YOUR SITE HERE 二、分类类 v颅脑损伤 头皮损 伤 颅骨损 伤 脑损伤 脑脑震荡荡 脑脑挫裂伤伤 脑脑干损损 伤伤 原发性 颅颅内血 肿肿 继发性 脑脑水肿肿 LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE 三、治疗 v止血 v复位 v减压压 v抗感染 v抗癫痫癫痫 LOGO YOUR SITE HERE 四、护护理 v现场现场 急救 v临临床观观察 不容忽视视的五查查 建立静脉通路 处处理伤伤口 呼吸道通畅畅 LOGO YOUR SITE HERE 不容忽视视的五查查 v（一）神志 v（二）瞳孔 v（三）血压 v（四）呼吸 v（五）脉搏 LOGO YOUR SITE HERE （一）、神志 指对周围环 境和自身状态 的识别与觉察能力。 LOGO YOUR SITE HERE v清醒 v嗜睡 v模糊 v浅昏迷 v昏迷 v深昏迷 LOGO YOUR SITE HERE 意识识障碍的分类类 嗜睡：患者对对外界认认知能力轻轻度下降， 受刺激能觉觉醒，对对答切题题。 模糊：对对外界认认知能力进进一步下降，受 刺激后对对答不切题题。 浅昏迷：认认知能力明显显障碍，对对疼痛刺 激肢体有逃避反应应，可有发发音，但不 能言语语。 LOGO YOUR SITE HERE 意识识障碍的分类类 v昏迷：认认知能力明显显障碍，对对疼 痛刺激有肢体反应应，无发发音。 v深昏迷：对对外界认认知能力完全障 碍，对对任何刺激均无反应应。 LOGO YOUR SITE HERE 鉴别鉴别 要点 v声光：模糊与浅昏迷 v疼痛：浅昏迷与昏迷 v运动动：昏迷与重度昏迷 v生命体征 LOGO YOUR SITE HERE GCS评分 LOGO YOUR SITE HERE 儿童(4岁)GCS评分 v运动 v 同上。 v 语言 v 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 v 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 v 3 - 对安慰异常反应，呻吟 v 2 - 无法安慰 v 1 - 无语言反应 v 睁眼 v 同上。 24 LOGO YOUR SITE HERE （二）、瞳孔 v正常：2-5mm v变变小：虹膜炎症、中毒、药药物反应应 v变变大：外伤伤、神经经刺激、青光眼、 药药物（可卡因、阿托品） v不等大：颅颅内病变变 v光反应应：灵敏、迟钝迟钝 、消失 有机磷 类类 吗啡 氯丙嗪 毛果芸香碱 LOGO YOUR SITE HERE 瞳 孔 v是血管膜的前部，位于角膜后方 ，为为冠状位圆盘圆盘 形虹膜中央有一 圆圆孔称瞳孔。 LOGO YOUR SITE HERE v正常情况下位置居中，边缘边缘 整齐齐 ，两侧侧等大等圆圆。普通光线线下， 正常瞳孔的直径一般为为25mm， 大于5mm为为瞳孔扩扩大，直径小于 2mm为为瞳孔缩缩小。 LOGO YOUR SITE HERE v虹膜内有两种不同方向的平滑肌 ：一种是环环形，环绕环绕 在瞳孔周围围 ，收缩时缩时 使瞳孔缩缩小，称瞳孔括 约肌，受动动眼N支配 ；另一种是 辐辐射状，收缩时缩时 使瞳孔开大，称 瞳孔开大肌，受交感N支配。 LOGO YOUR SITE HERE LOGO YOUR SITE HERE v观观察瞳孔时时要注意其大小、形状，双 侧侧是否等大及边缘边缘 是否整齐齐。检查时检查时 可令病人向远远方注视视，用手电电光从侧侧 面照射瞳孔，正常瞳孔应缩应缩 小，当一 眼受光刺激引起该该眼瞳孔收缩缩（直接 对对光反应应），同时时也使另一侧侧瞳孔收 缩缩（间间接对对光反应应）。瞳孔直接对对光 放射迟钝迟钝 或消失，表示视视N受损损，直 接、间间接反应应都迟钝迟钝 或消失表示动动眼 N受损损。 LOGO YOUR SITE HERE v除眼疾以外，瞳孔的大小变变化常 见见于以下病理情况： v双侧侧瞳孔扩扩大见见于脑脑疝、脑脑缺 氧、阿托品毒及濒濒死状态态等； v一侧侧瞳孔散大常见见于同侧颞侧颞 叶 钩钩回疝形成及动动眼神经经麻痹等； LOGO YOUR SITE HERE v双侧侧瞳孔缩缩小见见于脑桥脑桥 基 底部出血，有机磷农药农药 、氯氯 丙嗪嗪、吗吗啡及碱中毒等； v单侧单侧 瞳孔缩缩小常见见于同侧侧 颞颞叶钩钩回疝早期及交感N麻痹 等。 LOGO YOUR SITE HERE n注意： v主诉头诉头 痛、呕吐时时； v患者由安静转为转为 躁动动，或由 躁动转为动转为 安静； v鼾声呼吸时应时应 密切注意观观察 神志瞳孔变变化； LOGO YOUR SITE HERE v按意识识障碍由浅变变深（嗜 睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深 昏迷）瞳孔对对光反射变迟钝变迟钝 或 消失及大小异常时时（特别别是一 侧侧瞳孔进进行性散大）及时报时报 告 医生处处理。 LOGO YOUR SITE HERE （三）、血压压 v正常 v升高 v降低 LOGO YOUR SITE HERE 836 正常血压 v 正常血压 n收缩压 90139mmHg（1218.5kPa ） n舒张压 6089mmHg （811.8kPa） n脉 压 3040mmHg （45.3kPa) n换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa LOGO YOUR SITE HERE 动动脉血压监护压监护 v可作为为了解病人有效循环环状态态的主要指 标标 （1）血压过压过 高：一过过性升高应应激 颅颅内高压压 脑脑血管痉挛痉挛 血压过压过 高可导导致损伤损伤 部位局部过过度充血 或出血 LOGO YOUR SITE HERE 血压过压过 低 v见见于有效循环环血量不足、 脑脑干功能衰竭 v当BP77mmHg时时，脑脑 的血流灌注量将严严重不 足。 v当BP40mmHg时时，脑脑 组织组织 完全缺血缺氧。 v长长期低血压压，加重脑脑水 肿肿。 LOGO YOUR SITE HERE （四）、呼吸 v正常 v变变快 v变变慢 v不规则规则 LOGO YOUR SITE HERE 840 正常呼吸及生理变化 v呼吸过程 n外呼吸（external respiration) n肺通气 n肺换气 n气体运输(gas transport) n内呼吸 (internal respiration) LOGO YOUR SITE HERE 841 正常呼吸及生理变化 v呼吸运动的调节 n呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位； 大脑皮质随意控制呼吸运动 n呼吸的反射性调节 n肺牵张反射 n呼吸肌本体感受性反射 n防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射 LOGO YOUR SITE HERE 842 正常呼吸及生理变化 v正常呼吸 n频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均 匀无声且不费力 n呼吸与脉搏比为1:4 n男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼 吸为主 LOGO YOUR SITE HERE 843 呼吸的生理变化 n年龄：年龄越小呼吸频率越快 n活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡 眠时呼吸减慢 n情绪 LOGO YOUR SITE HERE 844 呼吸的生理变化 n性别：女性比男性稍快 n血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降 低呼吸加快加强 n环境 LOGO YOUR SITE HERE 845 异常呼吸的评估及护理 v异常呼吸的评估 n频率异常 n深度异常 n节律异常 n声音异常 n形态异常 n呼吸困难 LOGO YOUR SITE HERE 846 （一）频率异常 v呼吸过速 ( tachypnea，气促) n特点：呼吸频率24 次/分 n见于发热、疼痛、甲亢 n体温每升高1，呼吸频率增加34次/分 v呼吸过缓 (bradypnea) n特点：呼吸频率12次/分 n见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒 LOGO YOUR SITE HERE 847 （二）深度异常 v深度呼吸 n又称库斯莫(Kussmauls)呼吸 n特点：深而规则的大呼吸 n见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 v浅快呼吸 n特点：浅表而不规则 n见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者 LOGO YOUR SITE HERE 848 （三）节律异常 v潮式呼吸 n又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 n特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 n见于中枢神经系统疾病 v间断呼吸 n又称毕奥(Biots)呼吸 n特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现 LOGO YOUR SITE HERE 849 LOGO YOUR SITE HERE 850 （四）声音异常 v蝉鸣样(strident)呼吸 n特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 n见于喉头水肿、喉头异物 v鼾声(stertorous)呼吸 n特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 n见于昏迷者 LOGO YOUR SITE HERE 851 （五）形态异常 v胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 n见于肺、胸膜或胸壁疾病 v腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 n见于腹部疾病 LOGO YOUR SITE HERE 852 （六）呼吸困难 v常见症状及体征 n主观上感到空气不足 n客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽 动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造 成呼吸频率、深度、节律的异常 LOGO YOUR SITE HERE 853 （六）呼吸困难 v吸气性呼吸困难 n特点：吸气显著困难，有明显的三凹症 n见于气管阻塞、异物、喉头水肿 v呼气性呼吸困难 n特点：呼气费力 n见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 v混合性呼吸困难 n特点：吸气、呼气均感费力 n见于广泛性肺部疾病 LOGO YOUR SITE HERE 异常呼吸的护理 l提供舒适环境 l加强观察 l提供营养和水分 l吸氧 l心理护理 l健康教育 854 LOGO YOUR SITE HERE （五）、脉搏 v正常 v变变快 v变变慢 v不规则规则 LOGO YOUR SITE HERE 856 脉搏的评估与护理 v正常脉搏及生理变化 v异常脉搏的评估及护理 v脉搏的测量 LOGO YOUR SITE HERE 857 1、脉搏概念 v在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒 张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导 致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉 脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse) LOGO YOUR SITE HERE 858 正常脉率 v 指每分钟脉搏搏动的次数(频率) v 正常情况 n60100 次/分 n脉率和心率一致 LOGO YOUR SITE HERE 859 脉率的影响因素 n年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时 轻度增加 n 性别：女性稍快于男性 n 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 n 活动、情绪 n 饮食、药物 LOGO YOUR SITE HERE 860 异常脉搏的评估及护理 v异常脉搏的评估 n脉率异常 n节律异常 n强弱异常 n动脉壁异常 LOGO YOUR SITE HERE 861 （一）脉率异常 v心动过速(tachycardia，速脉) n成人脉率100 次/分 n见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量 不足 n一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分, 儿童增加15次/分 LOGO YOUR SITE HERE 862 （一）脉率异常 v心动过缓(bradycardia，缓脉) n成人脉率60 次/分 n见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状 腺功能减退、阻塞性黄疸 LOGO YOUR SITE HERE 863 （二）节律异常 v间隙脉 (intermittent pulse) n指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而 较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿 间隙) LOGO YOUR SITE HERE 864 （二）节律异常 v间隙脉 (intermittent pulse) n二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现 一次提前收缩 n三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现 一次提前收缩 n见于各种器质性心脏病 LOGO YOUR SITE HERE 865 （二）节律异常 v脉搏短绌(pulse deficit) n同一单位时间内脉率少于心率 n特点： n心律完全不规则 n心率快慢不一 n心音强弱不等 n见于心房纤颤 LOGO YOUR SITE HERE 866 （三）强弱异常 v洪脉(bounding pulse) n特点：脉搏强而大 n见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 v细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) n特点：脉搏弱而小 n见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 LOGO YOUR SITE HERE 867 （三）强弱异常 v交替脉(altern