急性中央型颈髓损伤课件

急性中央颈脊髓损伤的 治疗手段探讨 姜建元 马昕 吕飞舟 复旦大学华山医院骨科 复旦大学脊柱外科中心 急性中央颈脊髓损伤 急性中央颈脊髓损伤综合征（ACCS) Schneider RC ,Cherry G, Neurosurg ,1954 ,11 (5) :5461 -上肢运动障碍重于下肢，瘫痪肢体的深 感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平面以下可 减退或消失及膀胱功能障碍的一组综合征。 颈椎外伤流行病学概况： 85%为男性，年轻人占绝大多数。 发达国家：28.345人/百万人口， 车祸伤占大多数，其中挥鞭样 过伸性损伤又占其中近半数， CCS约1.53人/百万人口 我 国：颈椎外伤6.7人/百万人口 ACCS 过伸性损伤最常见 黄韧带皱褶黄韧带皱褶 颈椎过伸时，脊髓前方的骨性管壁、突出的颈椎过伸时，脊髓前方的骨性管壁、突出的 椎间盘或骨赘与后方的椎板间黄韧带皱褶联合挤椎间盘或骨赘与后方的椎板间黄韧带皱褶联合挤 压颈髓；也有种情况是一过性椎体间滑移半脱位压颈髓；也有种情况是一过性椎体间滑移半脱位 ，椎管前后径一过性减小导致颈髓受压。，椎管前后径一过性减小导致颈髓受压。 脊髓中央部灰质由最脆弱的神经细胞和短 轴索与触突组成，代谢率高，血流比白质 高56 倍，更易缺血受损。 脊髓前后联合挤压伤常首先导致脊髓中央 部损伤，中央管周围出血、水肿，而后是 靠近中央灰质的传导束受损。 外侧皮质外侧皮质 脊髓束脊髓束 前侧皮质前侧皮质 脊髓束脊髓束 外侧脊髓丘脑外侧脊髓丘脑 束，痛温觉束，痛温觉 后侧束，深感觉、后侧束，深感觉、 位置觉、本体感觉位置觉、本体感觉 前侧脊髓丘脑束，轻触觉前侧脊髓丘脑束，轻触觉 支配上肢（依次为手、臂、肩）的神经传导束排 列在脊髓靠中央侧，而躯干和下肢的神经传导束则分 布在周边。因而损伤常导致上肢症状重于下肢，症状 恢复也是：下肢膀胱肩臂手。 治 疗 保守治疗 制动：牵引、颈围、支具 药物：激素（甲强龙）、 脱水剂、神经营养药物等 控制性高血压：促进受损脊髓灌流 19541958年Schneider总结了20例 ACCS病例，17例保守治疗，其中2例死 亡，14例有恢复但有残留症状，1例完 全恢复。手术的3例中1例迅速恢复，1 例早期无变化，后期逐渐恢复，另1例术 后全瘫。 长期的影响保守治疗首选，手术效果不佳长期的影响保守治疗首选，手术效果不佳 Schneider RC, J Neurol Neurosurg Psychiatry 21:216-258,1958 Schneider RC, Neurosurg,11 (5) :5461 ,1954 1971年Bosch发现其42例保守治疗的病 人虽然都有近期缓解，但其中10例出现迟发 症状加重，他称之为:Chronic CCS。 虽然绝大多数CCS患者都有不同程度的 好转，但其中大多数仍有不同程度的功能障 碍。 高龄CCS患者明显比低龄CCS愈后差。 Bosch A. JAMA 216:473-478, 1971 Bridle MJ. Paraplegia 28:178-185, 1990 Roth EJ. Arch Phys Med Rehabil 71:18-23, 1990 1980年Brodkey，1984年Bose发现 ：手术治疗明显比保守治疗使病人获得 更快的恢复。 以后开始逐渐有文章表述手术治 疗所获得的成功。 Brodkey JS. Sur Neurol 14:251-157,1980 Rose B. Neurosurgery 15:367-372,1984 MRI的出现使得手术治疗有了说服 性的根据，发现了Chronic CCS的发病 基础，也解释了高龄患者愈后差的原因 。 虽然仍有些许争议，手术还是逐渐 成为CCS的主要治疗方法。 Chen TY. Spine 23:2398-2403,1998 Dai L. Spine 25:331-336, 2000 不同的损伤类型应该不同的损伤类型应该 有不同的治疗方法有不同的治疗方法 伴有骨折脱位的伴有骨折脱位的CCSCCS 不易漏诊，常规X线片发现问题。 早期手术治疗， 解除压迫，恢复脊柱稳定。 不伴有骨折脱位的不伴有骨折脱位的CCS CCS （ CCSW/ORACCSW/ORA） 容易漏诊，近半数的CCS无骨折脱位 有神经症状一定要做MRI Koyanagi, J Neurosurg ,93(1 Suppl) :15 2000 MRIMRI能告诉我们：能告诉我们： 高龄患者可能会有长期的颈椎病基础。 年轻患者可能发现有急性颈椎间盘突出。 部分病例可发现有韧带断裂、椎间盘碎裂 等颈椎预期不稳的证据。 损伤节段周围血肿、脊髓出血、水肿或变 性。 可否这样界定一下手术指征：可否这样界定一下手术指征： 绝对指征 有颈髓受压证据 有颈椎现时不稳证据 症状出现加重 相对指征 有颈椎预期不稳证据 单纯脊髓信号改变 症状无持续好转 什么时机手术？什么时机手术？ 绝对指征手术，早期手术能带给 患者更快的恢复。 相对指征手术，根据患者具体情况 具体分析，可以有限时间内观察。 该选择什么样的手术？该选择什么样的手术？ 只要能达到目的： 颈髓减压、解剖稳定 单纯前路、单纯后路、前后联合入路。 病病 例例 与与 体体 会会 2001年2004年，52 例 CCSW/ORA 入院日手术日出院日 评 分 ASIA 运动评分 52例患者总体评价 813452 沈栾华 男性 40岁 外伤后4天入院 评 分 ASIA 运动评分 入院日手术日 出院日 429772 朱光甫 男性 61岁 外伤后10天入院 入院日手术日 出院日 评 分 ASIA 运动评分 813452 沈栾华 男性 40岁 外伤后4天入院 评 分 ASIA 运动评分 入院日手术日 出院日 无明显脊髓压迫 手手 术术 411909 411909 陈秀陈秀 女女 3737岁岁 伤后伤后9 9天手术天手术 入院日 手术日 出院日 评分 ASIA 运动评分 黄希同，黄希同，3939岁岁 伤后伤后1 1个月手术个月手术 伤后1个月手术， 术后仍有功能改善！ 顾锡峰，男，39岁 伤后3周手术 术后半年 术后10个月 术后一月 术后二月 随 访 中 手术指征：手术指征： 绝对指征 有颈髓受压证据