呕血便血诊断学第六版本科医学临床秦荔荣

呕血呕血 广西医科大学第一临床医学院 诊断学教研室 赖铭裕 教授 呕血呕血是上消化道疾病（指屈氏韧是上消化道疾病（指屈氏韧 带以上的消化器官、包括食 带以上的消化器官、包括食 管、胃、十二指肠、肝、胆 管、胃、十二指肠、肝、胆 胰疾病）或全身性疾病所致 胰疾病）或全身性疾病所致 的急性上消化道出血，血液 的急性上消化道出血，血液 经口腔呕出。 经口腔呕出。 临床上注意与咯血区别。 临床上注意与咯血区别。 上消化道出血 ：屈氏韧带（Treitz） 以上消化器官 下消化道出血： 屈氏韧带（Treitz） 以下消化器官 上消化道大出血数小时内 失血量 1000ml或循环血容量20% ，伴急 性周围循环衰竭。 病病 因因 消化系统疾病 食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性食 管炎、食管憩室炎、食管癌、 食管异物、食管贲门粘膜撕裂 （Mallory-Weiss综合征）、 食管裂孔疝。 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性 胃炎、急性胃十二指肠粘膜病变、胃癌、 胃粘膜脱垂症、恒径动脉破裂（Dieulafoy 综合征）等。 肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起的 食管和胃底静脉曲张破裂 出血、肝癌、肝脓肿、肝 动脉瘤、胆管或胆囊结石 胆道感染、胆道蛔虫、胆 管癌、胆囊癌、壶腹癌。 胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌 消化系统邻近器官疾病 胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破 裂进入十二指肠食管破入消化道。 全身性疾病 （1）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏 性紫癜、白血病、血友病 霍奇金病、遗传性毛细血管 扩张症、弥散性血管内凝血 （2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋 体病、登革热、暴发型肝 炎、败血症等 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌 炎、结节性多动脉炎累及 上消化道 （4）其他：尿毒症、肺原性心脏病、呼吸功 能衰竭等。 综上所述：呕血原因最常见消化性溃疡，其次食 管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变 临床表现临床表现 呕血与黑便： 呕血的颜色视出血量的多少及在胃内停 留时间的久暂以及出血部位而不同短时间 内呕出大量鲜红色血，多为门静脉性肝硬 化合并食管、胃底静脉曲张破裂；呕出暗 红或咖啡样胃内容物者，多为胃部疾病所 致；以黑便为主者，多为十二指肠溃疡、 胆道出血等。 失血性周围循环衰竭： 依出血病变部位、性质、失血量与速度 以及出血前全身状况的不同，而有不同的 表现。如头昏、口渴、心悸、无力、面色 苍白、手足厥冷、血压下降等。 失血量为10%15%的血容量： 有头晕、畏寒，无血压、脉搏的变化 失血量20%的血容量： 有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急 性失血的症状 失血量30%的血容量： 急性周围循环衰竭：脉搏频数微弱、血压 下降、呼吸急促、休克 血液流变学改变 早期不明显，随后血液被稀释，血红蛋 白、红细胞比容逐渐降低 其他： 氮质血症、发热等。失血后肾缺血或持 久的休克致肾前性氮质血症，出现尿少、 尿闭。 伴随症状伴随症状 1. 上腹痛 2. 肝脾肿大 3. 黄疸 4. 皮肤粘膜出血 5. 其他 6. 血容量不足症状：头晕、黑朦、口渴、冷 汗。如有腹鸣、黑便或便血，提示活动性 出血 问诊要点问诊要点 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 呕血的伴随症状 患者的一般情况 过去是否有上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史 ，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂 量及反应等。 咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、 肺脓肿、肺癌、心脏病等 急性胃粘膜出血、胃癌等 出血前症状 咳嗽胸闷、喉头发痒 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血色 鲜红 棕褐、暗红、有时鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 pH 碱性 酸性 黑便 一般无，或褐色 有，柏油样 痰的性质 血痰数日 无痰 便血便血 广西医科大学第一临床医学院 诊断学教研室 赖铭裕 教授 便血指消化道出血，血液由肛门排 出。 可呈鲜红、暗红、黑色、隐血。 病 因 上消化道疾病 下消化道疾病 （1）小肠疾病： 肠结核、肠伤寒、急性出血性 坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、 小肠肿瘤、小肠血管瘤、小肠憩室 炎或溃疡、肠套叠等。 （2）结肠疾病： 急性细菌性痢疾、阿米巴痢 疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结 肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺 血性结肠炎等。 （3）直肠肛管疾病： 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎 、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛 瘘等。 （4）肠道血管畸形： 先天性血管畸形、血管退行性变 、遗传性毛细血管扩张症 全身疾病： 白血病、血小板减少性紫癜、血友 病、遗传性毛细血管扩张症、维生素 缺乏、维生素缺乏、肝脏疾病、 尿毒症、流行性出血热、败血症等。 临床表现临床表现 便血颜色可因出血部位不同，出血量的多少 ，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。 下消化道出血出血量大呈鲜红色，若在肠 道停留时间长则可为暗红色。 痔、肛裂、直肠肿瘤血色鲜红不与粪便混 合。 上消化道或小肠出血柏油样便。（注意与食 物、药物所致黑便鉴别） 阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便 急性细菌性痢疾粘液脓血便 急性出血性坏死性肠炎洗肉水样血便， 有腥臭味 隐血便少量消化道出血，每日ml以下 ，无肉眼可见的粪便颜色改变，隐血试验 阳性。 伴随症