肠外营养在新生儿疾病中的课件

肠外营养在新生儿疾病中的应用 许东宝 2009年2月20日 概述 当新生儿不能耐受经肠道喂养或者喂养量不能达到 所需总热量的70%时，需要由静脉供给热量、液体 、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等 来满足机体代谢及生长发育需要。国内外研究和临 床实践证明，肠外营养对提高危重患儿的救治成功 率，减少并发症，提高小儿生存质量确有显著作用 ，是一种安全有效的方法。1968年Dudrick首次报 道应用肠外营养救治一例先天性肠闭锁小儿，我国 较正规开展此项目是从80年代开始在一些大的条件 较好的医院应用. 现有仪器设备、技术人员及药物情况 目前我科已经有静脉输液泵、监护仪器、消 毒严格的配药室、NICU病房以及专业培训具 有较高水平新生儿科医生和专科护士。 20%脂肪乳剂每瓶100ml、 小儿复方氨基酸 每瓶100ml、 水乐维他（水溶性维生素）、 安达美（微量元素）、维他利匹特（脂溶性 维生素）. 方法 全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN)指机体代谢和生长发育所需的 营养全部由静脉内输入供给。 部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN)有些新生儿可部分经口喂养， 不足部分由静脉内输入，保证足够的营养。 营养需要量和营养成分 液体需要量 热量需要量 蛋白质需要量 糖的需要量 脂肪的需要量 各种电解质、微量元素、和维生素需要量 新生儿不同日龄每天液体需要量【 ml/(kg.d)】 出身体重 (g) 2500 第1天70-10070-10060-8060-80 第2天100-120100-12080-10080-100 第3-7天120-180120-180110-140100-140 第8-28天 140-180140-180120-160120-160 热卡:25 I. 04一334. 72 kJ/( kgd)60一80 kcal/( kg.d). 营养补充热卡计算公式PN=(1一EN/110) x70 ，其中PN,EN单位均为kcal/kgd) (110为完全 经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，70为 完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄人 值)(C级)。 推荐意见强度分级依据（A级：高质量证据.B 级：较好证据.C级：专家意见） 葡萄糖 开始剂量为4-8 mg/(kgmin),按1-2mg/(kgmin）的 速度增加，最大剂量不超过11-14mg/(kgmin）。 注意监测血糖，新生儿不推荐使用胰岛素。 氨基酸 推荐选用小儿专用氨基酸。不宜使用成人氨基酸， 因为其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基 酸，而甘氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸含量高。 对肝肾功能衰竭者各有专用的氨基酸。 生后12一24 h即可应用(肾功能不全者例外)，从(I. 0一2.0) g/(kgd)开始,早产儿建议从1. 0 g/(kgd)开 始，按0. 5 g/(kgd)的速度逐渐增加，足月儿可至3 g/(kgd),早产儿可增至 3. 5 g/(kgd) 脂肪乳剂 脂肪乳剂生后24小时后应用。（B） 早产儿建议采用20%脂肪乳剂。（B） 中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂（C ） 剂量从0.51.0g/kg.d开始，足月儿无黄疸者从1.0 2.0g/kg.d开始，按0.5g/kg.d的速度增加，总量不 超过3g/kg.d（ B ） 输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，时间大 于16小时，定期监测血脂、血小板、避免高脂血症 。 （B） 目前脂肪乳剂有10%和20%两种。 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳 剂高。 由于2种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵 磷脂），而甘油三酯不同，20%者为 200mg/dl，10%者为100mg/dl。 采用10%脂肪乳剂易出现持续的磷脂血症和 胆固醇血症，而且甘油三脂也高。 对早产儿尤其是极低体重儿采用20%的脂肪 乳剂比10%的脂肪乳剂安全。 10%的脂肪乳剂1ml提供4.6 kJ （1.1 kcal ） 20%的脂肪乳剂1ml提供8.4 kJ （2.0 kcal ） 脂肪乳剂的副作用 脂肪乳剂可有急性反应，发生率170umol/L (10 mg/dl)时慎用脂肪乳。 脂肪乳剂的副作用 脂肪乳1.0g/kg.d,输入时间大于16小时则其与 胆红素结合的危险性很小。 脂肪乳剂另一副作用是对早产儿影响气体交 换，研究证明，早产儿在输入脂肪乳时pao2 下降。 应每天供给电解质 电解质（ mmol/kg.d) 早产儿足月儿 钠2.0-3.02.0-3.0 钾1.0-2.01.0-2.0 钙0.6-0.8 0.5-0.6 磷1.0-1.21.2-1.3 镁0.3-0.40.4-0.5 维生素 肠外营养需补13种维生素，包括4种脂溶性维 生素和9种水溶性维生素临床上一般用维生素 混合制剂。（C） 微量元素 临床上一般都用微量元素混合制剂。安达美 1ml/kg.d 适应症和禁忌症 首先要掌握适应症：原则：经胃肠道摄入不 能达到所需总热量的70%者，或预计不能经 胃肠道喂养3天以上.例如： 早产儿（低体重儿、极低体重儿、超低体重 儿）、宫内发育迟缓、顽固性腹泻等，外科 疾病：如先天性胃肠道畸形、肠穿孔、腹膜 炎等术后不能摄入者。 （B） 禁忌症 严重的感染、坏死性小肠结肠炎等新生儿，应用 抗生素治疗病情稳定后方可考虑应用。 严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 。 代谢性酸中毒纠正后方能应用。 循环衰竭，肝，肾功能不全，尿素氮 12.9mmol/L者禁用。 严重缺氧，出生体重1500克，且间接胆红素 170umol/L,血小板低者不用脂肪乳剂。 血浆TG 2.26mmol/L时，暂停使用脂肪乳剂， 直至廓清。 途径 中心静脉 多用于长期TPN的外科患儿，极低 、超低体重儿。优点：长导管可以直接输入 上腔静脉或右心房，由于心脏收缩及血流使 营养液迅速混合，减少由于渗透压导致内皮 损伤的危险。可以较快增加营养成分，一周 内可达到足量，葡萄糖浓度可高到20-25% 。缺点：有一定的技术难度，且易感染、机 械损伤、大出血等并发症。 周围静脉 可以从头皮、手背等浅表静脉进行 点滴，操着简单、安全。糖浓度不能超过 12.5%，适合短期应用。长期应用可以引起 静脉炎。 可能出现的意外或并发症的预防处理 预案 机械性 感染性：机械性和感染性主要发生在放置 中心静脉导管时，我们目前采用外周静脉 ，可以避免此类情况的发生，但需要注意 有液体漏出造成皮下钙沉着，局部坏死， 组织溃疡等。 代谢性 代谢性主要有高血糖和低血糖、高脂血症、 ，肠外营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。 常见的有高血糖症，主要是发生在输入葡萄 糖浓度过大或短期内输注过快，预防的方法 是输入的葡萄糖要适量，注意从小量开始， 渐渐加量，注意监测血糖和尿糖。在输营养 液突然中断时，注意低血糖的发生。预防的 方法是停用肠外营养液应有23天的减量过 程。 高脂血症主要发生在应用脂肪乳剂时浓度过 大或输注过快，预防的方法是应用脂肪乳剂 量应在13g/kg.d之间，采用1624时间均 匀输入，同时严密监测血脂浓度 胆汁瘀积和肝脏损害发生的原因目前还不是 很清楚，原因可能是多方面的，可能由于缺 乏某种氨基酸，长期饥饿，胆汁分泌或胆盐 形成障碍，尤其是早产儿。短期应用（2周） 很少发生，2个月以上应用发生率80%。预防 的方法是尽早经肠道喂养，尤其是肠外营养 大于2周者；肠外营养的氮源要选择小儿专用 氨基酸；小儿肠外营养时采用的热卡以60 80Kcal/kg.d为宜；积极预防和治疗肠道感染 药物的配置和输注 全合一(All-in-One ):将所有肠外营养成分在无 菌条件下混合在一个容器中进行输注。 新生儿肠外营养支持输注方式建议采用全合 一(All-in-One)方式。优点是易管理，减少相 关并发症，有利于各种营养素的利用，并节 省费用;缺点是混合后不能临时改变配方。 配制时须注意:肠外营养支持所用营养液根据 当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格 按无菌操作技术进行配制。 配制顺序 混合顺序为:电解质溶液 (10%NaC1,10% KCI,钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量 元素制剂先后加人葡萄糖溶液和(或)氨基酸溶 液;将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;充分混 合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤 配制的脂肪乳剂混合;轻轻摇动混合物， 排气后封闭备用。保存须注意:避光、4保 存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光 。建议现配现用。 特别提醒:全合一溶液配制完毕后，应常规 留样，保存至患者输注该混合液完毕后24 h;电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，注 意:全合一溶液中一价阳离子电解质浓度不高 于150 mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高 于5 mmol/L;否则易引起脂肪颗粒的破坏。 避免在肠外营养液中加人其他药物，除非 已经过配伍验证。 也可以将氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素、水 溶性维生素的营养液置于同一容器内，抽取脂肪乳 剂及脂溶性维生素置于另一容器内，用“Y”形管将上 述二种溶液连接在“Y”形管的各一端，连接管尽可能 接近静脉，以免脂肪乳剂和氨基酸混合时间过长， 破坏脂肪乳剂。输入时间必须大于16小时，速度恒 定不变(否则易导致肺氧合功能不良及脂肪超载综合 征即血中脂肪聚集导致发热、肝脾肿大、WBC升高 、贫血、血小板减少、PT延长、肝脏损害、高脂血 症）。全套输液器应24小时更换一次。 监测 在治疗过程中应严密监测水、电解质及代谢 情况