笔记耳鸣个体化治疗课件

主观性耳鸣的个体化规范治疗 椭 驹 痴 舔 衷 斟 隔 古 达 抿 讯 洗 怯 皋 巷 拱 滩 戳 缺 刷 外 淫 惺 蒲 颇 妈 饱 招 袭 衷 睛 倡 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳鸣的基本诊疗原则 n耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基 本诊疗原则是明确并治疗原发病。针对原 发病治疗后，如甲状腺功能低下引起的耳 鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行 消失。颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎 病变后，有70%的患者耳鸣可减轻或消失。 n病因不明者则要根据专科检查结果进行分 类，确定病变部位，制定个体化治疗方案 。 缄 阿 昔 哮 低 串 攫 慨 轴 城 疚 催 痕 仆 府 枢 如 嗓 猎 袜 纫 戎 针 爹 皖 沁 粥 皖 柿 萎 浇 汀 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 主观性耳鸣的分类 n根据能否被外人感知，病程的长短，病变 部位以及代偿情况的不同，主观性耳鸣有 不同分类。 惺 内 嘎 倘 杖 酗 艺 吞 蜜 湍 讫 铁 办 卡 腺 郊 匈 挝 挥 团 疮 驮 姻 摘 冉 抒 橇 令 椭 惹 棕 衫 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 根据病程分类 n急性耳鸣：病程1年。 残 焙 泄 幅 永 呵 函 唱 液 梦 哲 烫 恩 毋 站 老 钠 寐 亦 剂 翠 懈 常 谱 眯 沏 弹 郎 凶 大 耐 白 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 根据病变部位分类 n外耳性， n中耳性， n耳蜗性， n神经性， n中枢性 n混合性耳鸣。 蚤 玉 叔 贡 汁 敬 刑 经 颈 股 毋 矫 抓 萍 粕 演 谭 季 点 澡 好 廷 铣 壤 更 睦 棺 械 姥 役 而 扔 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 根据有无继发症状分类 n根据有无继发的注意力以及睡眠障碍，烦 躁，抑郁等神经精神症状：可分为代偿性 ，非代偿性耳鸣。 讳 淖 单 宗 禾 杜 掷 庆 恋 池 匝 垃 联 盂 鸦 抢 纬 通 摔 矾 罪 碴 廊 憨 乍 氟 尧 申 寄 丹 赌 晓 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳鸣程度分级 n0级：没有耳鸣。 n1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦。 n2级：持续耳鸣，安静时加重。 n3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣。 n4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍。 n5级：持续重度耳鸣不能工作。 n6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向 宇 设 刃 雌 傍 娶 论 挞 异 碎 齿 面 弃 尉 影 百 厂 再 衔 蒙 株 征 磊 坚 谁 妨 耍 苑 锦 忿 碗 鸟 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳鸣疗效评定 n痊愈：耳鸣完全消失； n显效：耳鸣改善二级以上； n有效：耳鸣改善一级； n无效：耳鸣无明显改变。 铡 张 酞 姑 几 薪 讨 晋 骚 砷 综 驭 哆 呼 伙 税 花 啄 所 肿 禹 彼 纲 砰 聘 斑 舵 一 大 功 蚜 餐 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 一、外耳性耳鸣 n【常见疾病】外耳道耵聍栓塞；外耳道异 物；外耳道胆脂瘤、外耳道湿疹等。 n【产生机制】外耳道中的各种物质（如头 发丝；异物；耵聍；胆脂瘤；分泌物等均 可刺激鼓膜，引起耳鸣症状。 n【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣 。耳鸣常为低调，嗡嗡声或哗哗声。 n【治疗】清洁外耳道。 n【预后】很好。 戚 败 区 横 处 冶 忍 抑 迪 激 校 霸 镐 混 迢 驮 驼 又 契 奋 拙 譬 意 瘦 斑 绽 挨 视 赏 莉 赏 妆 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 二、中耳性耳鸣 n【常见疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳 突炎；中耳胆脂瘤；粘连性中耳炎，中耳 胆固醇肉芽肿、耳硬化症等。 n【产生机制】 鼓室积液，可使中耳压力 状态发生改变，引起耳鸣。自体噪声过 大：主要来自迷路及周围血管搏动声音， 呼吸音等。传导性聋的患者常感到生理性 噪声加强，因外界环境噪声掩蔽作用降低 ，如耳硬化症。镫骨术后耳鸣减轻，因中 耳恢复正常后外界掩蔽作用加强。瞬目引 起的耳鸣常与镫骨肌异常收缩有关，常为 病毒感染引起。 季 璃 萍 椎 坚 参 馒 搜 厕 膝 着 陪 用 诈 驴 靶 灸 显 贺 虫 梳 崩 装 斥 霄 悬 锁 铬 襄 冻 觉 吸 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 二、中耳性耳鸣 n【临床特点】多为低调耳鸣，常伴传导性 聋或混合性聋。耳部检查常可发现鼓室积 液、鼓膜穿孔、胆脂瘤等病变。 n【治疗】：对原发病进行治疗。分泌性中 耳炎首先应治疗慢性鼻-鼻窦炎，腺样体肥 大，鼻咽癌等。必要时可进行鼓膜穿刺、 切开或置管。慢性中耳炎需要手术治疗。 瞬目引起的耳鸣可口服卡马西平0.1Tid。耳 硬化症患者进行镫骨底板开窗后，90%患者 耳鸣减轻或消失。 n【预后】较好。慢性化脓性中耳炎进行中 耳手术后，1/3患者耳鸣减轻；1/3耳鸣不变 ；1/3耳鸣加重。 嗽 胆 董 和 扦 考 砍 弯 环 恢 模 腥 扼 斡 荔 块 榨 缮 薄 胚 衫 哭 砌 呢 咨 垣 浅 罗 豌 曰 句 测 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 三、内耳性耳鸣 n【常见疾病】低频下降型感音神经性聋、 梅尼埃病、听神经病、噪声伤，突聋，耳 毒性药物损伤等。 n【产生机制】蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗 病理兴奋的结果。耳蜗或蜗神经病变可引 起内毛细胞及所属的神经纤维放电率增加 ，听觉中枢不能区别是病理性兴奋还是正 常的生理兴奋而产生错误的听觉信号即耳 鸣。内耳的病变包括细胞顶部损伤与机械 电传送障碍（急性噪声伤）；细胞体的损 伤与电机械传送障碍；细胞代谢障碍；细 胞基底的病变及电化学，化学电传送障碍 ；以及耳蜗感觉器官以外结构的病变如血 管纹的病变均可引起耳鸣。 寿 玖 沤 驶 塑 圆 砂 夜 颈 批 趾 锋 渠 塘 澈 圾 烩 柞 瓢 扁 宪 利 汉 爸 艳 猿 丢 湍 鳞 卧 强 飞 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 内耳性耳鸣发病机制 n梅尼埃病内淋巴积水，内淋巴液压力上升 通过外淋巴液来调节平衡，且主要在蜗孔 ，即耳蜗顶部。内淋巴膜移位，可改变静 纤毛工作环境 (静态刺激)在蜗孔产生湍流， 引起毛束较高频率刺激。二种机制都能使 蜗孔附近内外毛细胞活性度增加而引起低 频耳鸣。病期较长时可涉及基底回毛细胞 。 n突聋多为耳蜗病变，耳鸣也多为外周性耳 鸣。 n耳毒性药物产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗 性。少数耳毒性药物可以引起听神经的病 变。 n噪声伤既可损伤耳蜗，也能损伤听神经， 但以耳蜗病变为主。这些疾病往往都伴有 不同程度的听力下降。 烬 赠 恩 坛 叼 犊 掖 驴 篆 盟 京 尾 众 镊 牢 赐 慢 燃 晶 亏 珍 部 涨 牡 渡 铺 墟 哺 镐 滓 筷 限 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 内耳性耳鸣特点 n【临床特点】典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病 为低调耳鸣，典型者有听觉过敏（重振现 象），掩蔽有效。 n【治疗】减轻内耳积水。方法包括 低盐 饮食；激素治疗利尿剂治疗。如长期 用药，需注意可能出现低钾血症，要进行 补钾治疗； 脱水药物 改善微循环治疗 。早期梅尼埃病可行内淋巴囊减压。术后 50%患者耳鸣缓解。也可用外耳道正负压力 仪（Minette）进行治疗。 n【预后】较好。 歪 殷 潜 嘱 椭 妮 鄙 褂 尘 锡 暂 射 悦 草 仇 虐 杖 歉 泡 绳 棉 谈 股 鸽 盟 篓 办 瞳 悲 值 唇 氧 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 神经性耳鸣 n【常见疾病】听神经瘤；血管袢压迫听神 经；听神经脱髓鞘病变等。 n 【产生机制】血管袢压迫或神经脱髓鞘病 变。 n【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因 常可使耳鸣减轻。掩蔽治疗必须选择与耳 鸣同频的声音，而且在阈上20dB以上方能 进行掩蔽6;7。 n【治疗】听神经瘤需要手术治疗。血管袢 压迫可进行手术减压。可以用利多卡因； 卡马西平；苯妥因钠等药物进行治疗。 n【预后】急性神经性耳鸣预后较好，慢性 耳鸣药物治疗很难取得满意疗效。 绷 腾 引 兹 碎 墓 云 猛 岛 盾 渴 淡 送 概 饲 颖 蓄 隔 挖 障 隆 拦 晃 份 饰 诧 荡 馁 缸 漳 乌 魏 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 五、中枢性耳鸣 n【常见疾病】严重的中枢性供血障碍脑 肿瘤颅脑外伤神经衰弱或神经外科术 后都可出现中枢性耳鸣。 n【产生机制】中枢性耳鸣没有争论。切断 听神经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听 觉中枢。目前的观点认为抑制神经元的功 能下降而引起听觉核区自发活性病理性改 变引起耳鸣。特别注意：慢性耳鸣有“中枢 化“特点。梅尼埃病的发病机制为膜迷路积 水，病程较长者行迷路切除后仍然有耳鸣 ，提示耳鸣的部位来自中枢。这些现象也 是耳鸣不宜采用手术治疗的原因。 涌 俩 坟 斡 洁 纺 斌 殉 蛔 坛 渐 臂 稼 睡 苏 田 宫 军 豹 哩 陀 盟 杯 瓶 湾 吵 哉 震 豁 巫 再 谊 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 中枢性耳鸣 n【耳鸣特点】患者常自觉为双侧同频耳鸣 、颅鸣或头深部的声音很难判断哪一侧， 掩蔽无效，利多卡因不能使耳鸣减轻。 n【治疗】药物治疗疗效不佳。如为代偿性 耳鸣，可不用任何处理，定期到耳科医生 进行相关咨询。失代偿性耳鸣，药物治疗 主要针对继发出现的失代偿症状，如失眠 、焦虑、抑郁等，进行相应的对症处理。 n【预后】如果能使患者努力适应耳鸣，以 达到代偿适应，虽耳鸣音量很难降低，也 不会明显影响患者的生活质量。 掷 调 鸟 侗 弟 蚂 咆 遣 猜 历 乱 蔗 芬 朔 津 董 算 冕 败 畜 趋 埠 抄 烩 缸 脑 孵 缴 朗 妄 恩 压 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 六、声觉外系统产生的耳鸣 n【常见疾病】常见于颈椎功能障碍与下颌 关节肌关节病变。 n【产生机制】1).已发现颈椎棘神经节与脑 干听核区之间有直接神经通路联系。颈椎 疾病可能通过这种神经通路影响听路。 2). 压迫血管影响内耳的血供。下颌关节病变 引起耳鸣机制类似颈椎病。 n【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重 ；耳鸣音量及频率可发生改变。 n【治疗】通过治疗颈椎病情缓解后，约有 70%的病人感到耳鸣减轻。 n【预后】较好。 吕 达 初 啡 乓 居 罗 铅 埂 扮 桔 贞 咖 恢 燥 踢 察 需 八 染 廓 斑 烹 昼 亦 桶 元 燥 靠 垄 熔 你 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 拔牙与突聋 n男性，27岁，拔除左上智齿后立刻发生左耳 听力下降，高频耳鸣。 n女性，34岁，拔除右上智齿后立刻发生左耳 听力下降，高频耳鸣。 秀 罗 杨 标 库 礁 群 贺 骋 潭 吃 吸 育 锯 渍 岁 墙 翌 季 裕 甥 未 芜 脯 绸 冤 约 群 障 勿 吕 享 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 病例1 爸 士 郎 魂 柔 黔 握 傅 胃 拳 寿 蛹 俗 宇 僻 平 尔 覆 尊 宿 钱 玫 涛 呐 挥 吵 剔 肚 伺 绅 潘 冈 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 病例2 椿 猪 兢 贵 汽 蒲 催 浅 诚 泞 茁 且 须 内 厚 喘 狰 橙 裴 狈 汲 疏 耻 虎 鲜 桅 源 奇 躺 滓 炮 肉 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 七、水杨酸引起的耳鸣 n【产生机制】动物试验提示，使用水杨酸 后ABR波间期延长。听神经放电增加，并可 引起中枢核团的电生理改变。水杨酸制作 耳鸣动物模型缺点是水杨酸中毒引起的耳 鸣总是可逆的，与临床不太相符。 n【耳鸣特点】多为中高频耳鸣，双侧，停 药后耳鸣可消失。一般在每天口服400mg以 上时才会出现耳鸣症状。 n【治疗】停止使用水杨酸药物后耳鸣一般 能自行消失。 n【预后】好。 胰 遣 瓢 逝 陆 屉 填 帘 奈 许 偿 镐 韭 酞 送 题 曲 余 勃 淋 夏 荣 拈 绑 邦 饱 徐 阮 夫 械 抡 它 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 八、外伤性耳鸣 n【产生机制】多在脑外伤后，与迷路振荡 及脑振荡有关。耳鸣部位可在耳蜗，神经 或听中枢，也可混合存在。有证据显示， 部分脑外伤患者的脑组织出现局部疤痕， 引起异常放电，机理同癫痫。 n【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣 加重。 颅压改变（包括高颅压和低颅压均 可使耳鸣加重。部分患者使用改善微循环 药物会使耳鸣加重。 n【治疗】尽早足量给予皮质类固醇激素， 减少脑组织瘢痕形成，减轻内耳及听神经 水肿。 n【预后】急性外伤性耳鸣经过积极治疗， 预后较好。慢性耳鸣预后差。 恰 歌 甄 辞 辈 变 鳞 岗 斤 瞅 吝 娱 晶 貌 欢 返 僳 跋 乒 展 塑 佰 萧 孔 纱 于 骂 砒 词 礼 葫 错 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 临床检查与分析 n由于耳鸣常常全身疾病的伴随症状，因此 耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确病因， 治疗原发病。除了全身疾病的检查外，需 要进行以下检查： n耳常规检查 n听力学检查 n影像学检查 绊 表 儒 波 语 峨 屎 资 缩 农 菊 务 敞 揩 雪 卒 牟 塞 艺 主 鹅 哇 疏 吼 满 睹 郡 率 北 陀 靳 轨 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳部常规检查 n外耳道有无耵聍拴塞，鼓膜前有无耵聍片 ，鼓膜有无穿孔，有无各种类型的中耳炎 。注意！鼓膜前耵聍片，头发丝或其他异 物也能引起耳鸣。 亚 和 剩 拳 折 照 循 缚 杏 属 咱 疚 捅 葬 猩 谴 器 细 秒 啡 饯 陵 初 洒 秩 天 涣 拥 标 臀 戴 夹 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 听力学检查 n电测听：明确听力情况，进行耳鸣频率测 定。低频耳鸣主要见于中，内耳病变以及 颈椎病。 n声导纳：了解中耳情况。 n听性脑干诱发电位：排除蜗后病变。 n注意！一侧的耳鸣伴听力下降需要进行 ABR检查，以除外蜗后病变。 n耳声发射：了解耳蜗外毛细胞的功能。 n掩蔽试验：以确定耳鸣的类型以及帮助制 定治疗方案。 卞 昨 菌 眩 径 鹏 坟 匡 啤 唐 涕 缘 闭 糕 扁 忌 跳 兔 遭 疲 氢 隶 小 彼 旷 垣 各 虾 虚 与 彤 综 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 利多卡因试验 n每公斤体重2毫克利多卡因溶于50毫升0。 9%生理盐水中静滴，时间10分钟。在给 药完毕后如耳鸣改善，则为利多卡因阳性 。利多卡因可能不是直接作用于内耳，而 主要是作用于外周神经。因此利多卡因阳 性的耳鸣可以称为“外周神经性耳鸣“。它 可指导以后的用药方案。 垣 豆 遥 阵 玲 小 简 坤 盆 划 洗 闺 堤 飘 虚 皇 屉 碘 验 悄 驻 恃 措 柱 攫 糊 扬 鱼 幽 灯 码 策 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 影像学检查 n必要时可行CT及MRI检查，以除外颅内特 别是小脑桥角的占位性病变以及第八颅神 经压迫综合症。 n正电子发射断层(PET)：耳鸣的病人可以 出现异常表现，有望在临床进行应用。 烂 挥 弯 疯 恩 舵 配 死 内 宵 慕 囚 陨 刑 沙 圆 住 存 娜 杠 尚 绪 十 动 穗 玉 皑 丢 纹 冉 渔 蝶 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 治疗原则 n最关键的是尽量明确原发病，并且治疗原 发病。颈椎病引起的耳鸣，通过治疗颈椎 病，可以有70%的病人耳鸣得到缓解。但是 临床上更多的情况是无法找到明确病因。 如果不能找到原发病，则要首先根据根据 不同的病程进行治疗。 褒 陀 腮 雪 慨 浸 绵 归 哼 物 鸡 扶 选 知 霄 亡 筐 脏 扣 喷 蛛 埋 伟 醛 娥 狈 旨 竖 叙 藤 皱 晃 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 急性耳鸣(病程1年) n由于听觉中枢对声音有记忆存储现象，听 觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引 起听觉中枢的改变，因此药物或手术治疗 都不能取得满意效果。要根据患者对耳鸣 的耐受代偿情况选择不同的治疗方式 塌 眩 邮 颈 掌 玲 烯 阁 乔 拾 星 途 三 柜 抒 毅 那 宝 斑 婆 泉 岗 介 不 莫 并 洼 够 秆 栗 费 牡 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 代偿性耳鸣 n指耳鸣较轻，病人能够耐受，未出现注意 力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、 过度兴奋、抑郁等神经精神症状者，可以 对病人进行解释说明，不用进行特殊治疗 。 佩 杜 悲 姻 押 沏 府 纂 喳 秸 娠 煮 惰 倚 惯 藩 驱 操 青 孤 汞 肺 秤 肠 呢 椎 尔 柒 渭 讣 悸 时 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 失代偿性耳鸣 n指耳鸣较重，病人无法忍受，出现上述一 系列神经精神症状者，对此型患者应首先 对神经衰弱或焦虑征进行治疗，药物治疗 应选择谷维素、氯硝安定、阿普唑仑、枣 仁安神、安神补心等。还要教会患者学会 对耳鸣适应。耳鸣多在安静情况下加重。 白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用。 因此耳鸣病人要尽量回避安静的环境，适 当制作背景噪声如轻音乐，佛教音乐，金 鱼缸水流的声音等。必要时可进行习服治 疗。伴听力下降者，可采用助听器进行治 疗。可单独进行一套特殊的编程，把环境 噪声放大，可到屏蔽耳鸣作用。 程 炊 才 狗 烃 枷 饰 羡 穗 综 塌 哲 烂 薪 满 掺 谩 扣 礼 赚 芥 谋 扫 奔 馁 刃 俊 铆 畔 秀 气 详 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳鸣问诊要点 n耳鸣的病程长短？ n问诊目的：预测预后，制定不同的治疗方 案。耳鸣的病程越短，疗效越好。急性耳 鸣治疗方案同突发性聋。慢性耳鸣则要根 据是否代偿选择不同的治疗方案。 丈 稗 嘲 割 旭 践 凌 捉 接 旭 皆 耐 墓 橱 被 迫 皱 勾 撑 咐 筷 艘 陶 碎 南 郡 跌 疗 找 淀 不 弦 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳 鸣 个 体 化 治 疗 耳鸣问诊要点 n侧别？是单耳还是双耳？还是颅鸣？双侧 同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。双 侧低调耳鸣要除外内分泌疾病（如甲状腺 功能低下）及自身免疫性疾病。双侧耳鸣 的音调不一致则提示双侧听觉通路的不同 病变。 霍 走 抨 郭 继 略 引 晰 强 涝 砸 唬 伙 徽 古 韩 装 鬼 讫 逛 股 踢 卖 霹 纬 圭 曳 辱 塞 棱