高血压治疗新概念课件

SLIDE: 卫生部高血压防治继续医学教育 1 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高 血 压 治 疗 新 概 念 2 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 心血管疾病循环 动脉粥样硬化 冠状动脉疾病 心肌梗死 左室收缩功能障碍 心脏重塑 充血性心衰. 充血性心衰终末阶段 （死亡 危险因素 (脂类，糖尿病) 内皮功能障碍 不稳定斑块 舒张功能障碍 左室肥厚 内皮功能障碍 高血压 3 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 对脑卒中的影响 在西方人群 在东亚人群 对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用 舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减 少35-40%。 舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减 少44-50%。 4 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 对冠心病的影响 高血压与冠心病事件之间呈正相关关系 对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3 - 是连续的，不存在一个低限。 - 独立于其它危险因素的作用。 - 如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病 减少44%，冠心病减少27%。 5 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 危险因素综合控制（一 ） 高血压不仅是血流动力学异常疾病， 更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血 压病人合并有一种或几种危险因素。 6 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 危险因素综合控制（二 ） 这些因素包括男性、年龄、家族史、糖耐量 异常、左室肥厚、肥胖、血脂紊乱、高尿酸 血症、微白蛋白尿和心率增快等。这些因素 相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的 发生发展。 7 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 危险因素综合控制（三 ） 高血压的治疗应注意BP和其它危险因素的 综合控制，既要将BP降低到理想水平，更 要对并存的危险因素进行积极干预，这才 能减少心血管疾病的发生。 8 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 危险因素综合控制（四 ） 对于高血压合并糖尿病的患者，应注意在 严格控制BP的基础上干预并存的危险因素 ，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊 乱、减肥等。 9 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高尿酸血症是心血管并 发症的独立危险因素 10 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压患者血尿酸机制 肾小球滤过率 肾脏病变 重吸收 容量 (利尿剂) 尿酸排泄 肾小管 乳酸 酮症 11 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压综合征 动脉顺应性降低 内皮功能障碍 糖代谢异常 胰岛素代谢异常 神经激素功能异常 肾功能改变 凝血机制改变 左室肥厚及功能障碍 动脉粥样硬化进展 肥胖/肥胖症 高血压综合征 12 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 心率加快与胰岛素抵抗的联系 心率 交感神经紧张性 受体 受体 急性效应慢性效应 血管收缩 营养供应降低 快收缩纤维 肌肉葡萄糖摄取 胰岛素抵抗 脂代谢异常 13 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 心率加快是重要的危险因子 心率加快可以预测: 高血压危险性较高 冠状动脉疾病的缺血病变 冠状动脉性心脏病 心血管疾病的死亡率 14 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 心率是冠状动脉危险的标志 血粘度 胆固醇 血糖 胰岛素 血压 体重指数 甘油三脂 高密度脂蛋白 胆固醇 心率 P160和DBP90mmHg 2. 三种药物联用六周无效 3. 排除继发性 顽固性高血压 38 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 顽固性高血压治疗步骤 病人顺从性如何 好否 有否白大衣高血压 有否 是否排除继发性高血压 是否 治疗方案 适当？ 是否 39 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 顽固性高血压治疗方案 -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 -B + 双氢克尿噻 + ARB -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI 仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻 ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂 ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂 40 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 老年人高血压 老年人用药量应为年轻人的1/2。首选 双氢克尿噻+-阻滞剂，对单纯SBP高 有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使 用能引起体位性低血压的药物和影响认 知能力的药物。 41 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 老年人高血压 老年人降压标准和年轻人一样，140/90mmHg 。单纯SBP高降到1g/24小时就应该用药 将血压控制到130/85mmHg或更低。延缓 肾衰最重要的是将血压降到 目标水平， 各种降压药都有效，大多数病人需联合 用药。ACEI对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白 1g/24小时、肾功能不全有效，但肌肝 3mg/dl时要谨慎。 46 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压合并脑血管疾病 有中风或TIA病史的患者有非常高的脑 血管病事件危险性 有缺血性中风史或TIA病史的病人也有 较高的冠心病事件发生率 脑血管事件和冠心病事件复发的危险 性 与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对 危险性得以降低 47 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压合并高血脂 首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、 食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小 剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事 件。-阻滞剂也肯定能减少这类病人的 猝死率、总死亡率、MI再发率。a-阻滞剂 能降低胆固醇，增加HDL.ACEI、A II RB 、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中 性作用。他汀类药对CHD和脑中风有初级 和次级预防作用。 48 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压并夜间呼吸暂停综合症 血压控制不好，可能由于夜间呼 吸暂停综合症未诊断出来，当该 症状改善后血压随之下降。 49 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 前列腺肥大 排尿困难：机械梗阻与 - 受体应 激首选 1 - B 50 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压与糖尿病 51 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 高血压常有心、脑、肾、血管和眼底 多种并发症存在 糖尿病加重高血压并发症的发生、发展 二者相互作用，导致恶性循环 糖尿病对高血压的影响(一) 52 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 心脏：糖尿病性心肌病变加重高血压心脏舒 张功能损害，收缩功能减退提前出现。高血 糖、高胰岛素及高脂血症加重高血压冠状动 脉硬化的程度，使冠心病的发生率 脑：糖尿病时血脂，纤溶酶原抑制因子 活性，使糖尿病本已存在的高凝状态进 一步加重，使脑梗死发生率 糖尿病对高血压的影响(二) 53 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 糖尿病/肾病高血压控制新目标:130/80mmHg 1997年，JNCVI公布血压控制目标：130/85mmHg 多项随机临床试验对JNCVI目标进行了评估 目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3 年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/ 肾病提出了新的血压控制目标 基于临床研究新目标认为：130/80mmHg的血压 控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血 管病的发生危险 54 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: 相关的临床研究一览 与肾病进展相关 - 主要终点 ABCD研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial Bakris Diabetes Trial Captopril Trial Lebovitz Diabetes Trial MDRD研究(Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial) - 次要终点 HOPE研究(Heart Outcomes Prevention Evaluation) HOT研究(Hypertension Optimal Treatment Trial) UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study) - 心血管实验 FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event Trial Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) SHEP (Hypertension in the Elderly) 55 卫生部高血压防治继续医学医学教育 SLIDE: UKPDS重要发现： 严重控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响 严格控制血压 (N=758) 非严格控制血压 (N=758) 血压控制目标(mmHg) 实际血压控制水平(mmHg) 61岁 用药情况 ACE抑制剂 钙通道阻断剂 -阻滞剂 利尿剂 其它 普通降压 (n=407) 1g/d , BP 应 1.8mg/dL ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂 血压仍不能达到目标(130/80mmHg) 加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量) 若达标，转而用固定剂量的联合制剂 ACEI/利尿剂；ACEI/CCB SLIDE: 64 卫生部高血压防治继续医学医学教育 64 血压仍不能达到目标(130/80