食管胃静脉曲张出血的诊治课件

郑州大学附属洛阳中心医院 食管胃静脉曲张出血 郑州大学附属洛阳中心医院 定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪 ，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 食管胃静脉曲张出血是上消化道大出血最常见原因之 一，也是最凶险的上消化道出血；占所有上消化道出 血的10-30%。 郑州大学附属洛阳中心医院 食管胃静脉曲张病因 食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric varicealbleeding, EGVB)是指门静脉高压使食管 和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁 发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血； 在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见 ， 其他还有布加综合征 郑州大学附属洛阳中心医院 食管静脉曲张与肝脏疾病的关系 郑州大学附属洛阳中心医院 食管静脉曲张分级 食管静脉曲张 食管静脉曲张 食管静脉曲张（伴红色征） 胃底静脉曲张 郑州大学附属洛阳中心医院 食管胃静脉曲 张和出血患者 的自然病程 郑州大学附属洛阳中心医院 n曲张静脉的大小 （最重要） n肝损害严重程度 n内镜下红色条纹征 （红色征阳性） n酒精性肝硬化 静脉曲张出血的预测因素 红色条纹征：定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形 、扩张小静脉 郑州大学附属洛阳中心医院 n1.是否是上消化道出血？ n2.出血的量？ n3.出血部位、原因？ n4.是否继续出血？ 上消化道出血诊断流程 郑州大学附属洛阳中心医院 临床表现 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现，上消化道大出 血之后，均有黑粪，出血部位在幽门以上者常 伴有呕血。 呕血多棕褐色呈咖啡样，如未经胃酸充分混合 即呕出则为鲜红色。 黑粪多呈柏油样，黏稠而发亮，出血量大时， 可呈暗红色甚至鲜红色。 郑州大学附属洛阳中心医院 临床表现 失血性周围循环衰竭 一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发 生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 ,严重者呈休克状态。 郑州大学附属洛阳中心医院 临床表现 贫血和血象变化 早期血液浓缩血红蛋白可无明显变化甚至轻微升高 3-4小时后开时出现贫血 24-72小时血液稀释到最大程度 出血24小时内网织红细胞开始增高。 2-5小时白细胞计数轻至中度升高，血止后2-3天恢 复正常 肝硬化者多同时有脾亢，白细胞（绝对值）可不升高， 但较平时可有升高 郑州大学附属洛阳中心医院 临床表现 发热 多在24小时内出现低热，持续3-5天后降至正常 原因：不明 可能与周围循环衰竭，导致体温调 节中枢的功能障碍有关 郑州大学附属洛阳中心医院 临床表现 氮质血症 大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血 中尿素氮浓度暂时升高。 出血数小时开始升高，24-48小时达高峰 多不超过14.3mol/L,3-4日后降至正常 郑州大学附属洛阳中心医院 潜血 每日出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 胃内储积血量在250300ml 一次出血量400500ml 全身症状（头晕心慌乏力） 短期出血1000ml（20%），可出现周围循环 衰竭表现。 出血严重程度的估计 郑州大学附属洛阳中心医院 最有价值的指标是血容量减少所导致周围循 环衰竭的临床表现。 血压与心率是关键指标；中心静脉压（CVP） 休克指数=心率/收缩压 呕血与黑粪 出血大部分积存与胃肠道 血红蛋白 不能在急性失血后立即反应出来 出血严重程度的估计 郑州大学附属洛阳中心医院 心率/收缩压mmHg休克指数失血量（%） 70/140 0.50 100/1001.030 120/801.53050 140/702.05070 休克指数与失血量评估 郑州大学附属洛阳中心医院 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠 鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂 时稳定后再次出现恶化 Hb、RBC持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高 肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪 作为继续出血的标志。 出血是否停止的判断 郑州大学附属洛阳中心医院 血常规（网织红细胞） 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能 生化 血糖 凝血功能 输血前检查 血气分析 B超 肝胆胰脾 腹水 下腔静脉肝静脉 出血后检查 郑州大学附属洛阳中心医院 胃镜检查： 首选，急诊胃镜检查 出血后2448h内进行 明确病变部位、病因、出血情况； 同时进行内镜下止血 出血后检查 郑州大学附属洛阳中心医院 出血后的实验室检查 X线钡餐检查 胃镜禁忌症或不愿行胃镜者 出血停止后数天进行 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试 验及小肠镜检查小肠出血 郑州大学附属洛阳中心医院 治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 预防并发症 郑州大学附属洛阳中心医院 卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保 持呼吸道通畅 吸氧，禁食 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管 一般急救措施 郑州大学附属洛阳中心医院 n 目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近 80g/L n 血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出 血和死亡率 n 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血 ，加重腹水或其它部位液体聚积 液体复苏 限制性容量复苏 郑州大学附属洛阳中心医院 紧急输血指征（一） 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白30mmHg 血红蛋白120次/分 郑州大学附属洛阳中心医院 稀释性低凝血症 大量输血补液后易引起凝血功能障碍 大量补液后引起血液稀释，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少 出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失 郑州大学附属洛阳中心医院 稀释性低凝血症 大量输血时注意补充凝血因子、钙等 血小板降6.0)，而新形成的血凝块在(pH5.0) 的胃酸中很快被消化。 推荐大剂量应用，80mg静脉推注后以8mg/h持 续静脉滴入72h 以上为非食管胃静脉曲张用法，在食管胃静脉曲张中 未提及应用PPI药物 药物止血 郑州大学附属洛阳中心医院 n 全身止血药物 维生素K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基乙酸 、立止血等 n局部用药 8%去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶及硫糖 铝等胃黏膜保护剂 药物止血 郑州大学附属洛阳中心医院 气囊压迫止血 三腔两囊管压迫食管胃底曲张的静脉达到止血 效果，但导致黏膜损伤，易引起再出血，已不 作为常规治疗手段，仅作为暂时止血用，为其 他治疗赢得时间。 持续压迫时间不能超过24小时，放气解压一段 时间后必要是再充气牵引。 郑州大学附属洛阳中心医院 外科手术治疗 急诊外科手术并发症多，死亡率高，应尽量 避免。 包括断流术、分流术、脾切除术，有条件的 可实施经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS ） 郑州大学附属洛阳中心医院 治疗评价 n 静脉曲张出血与胃肠道细菌移位和动力障碍 导致的细菌感染有关，预防性应用抗生素治疗 可以提高生存率 n 急性静脉曲张出血时，气管插管可有效避免 血液误吸入气管 n 使用生长抑素类似物治疗食管出血虽无法降 低死亡率，但可能减少输血量。 郑州大学附属洛阳中心医院 对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊 内镜下硬化剂治疗并不优于药物治疗 胃底静脉曲张出血患者首选组织粘合剂进行 内镜下治疗，次选内径下曲张静脉套扎术 药物和内镜联合治疗后仍复发的患者，可考 虑进行TIPS 治疗评价 药物与内镜治疗联合应用是最合理的治疗方法。 郑州大学附属洛阳中心医院 治疗流程（12-24h内） n复苏措施：静脉容量补充，输血，纠正 严重的凝血和血小板功能障碍 n预防性抗生素治疗（7天） n药物治疗：持续使用生长抑素（3-5天） 郑州大学附属洛阳中心医院 治疗流程（12-24后） n胃镜检查明确诊断同时行套扎或硬化治 疗 n无法控制的或者复发的出进行TIPS n气囊压迫出血作为暂时的措施为TIPS或 外科治疗赢得时间 郑州大学附属洛阳中心医院 预防并发症 腹水 肝