危重病人的营养护理课件

危重症患者的营养护理危重症患者的营养护理 安徽省中医附院安徽省中医附院 闵柳闵柳 前言前言 在人类医学史上在人类医学史上, ,多少个世纪来就盼望着多少个世纪来就盼望着通通 过静脉过静脉给病人以营养。给病人以营养。 在过去的年代中在过去的年代中, ,大量的危重病人因不能经大量的危重病人因不能经 胃肠道进食胃肠道进食, ,而造成患者并非死于病变的本而造成患者并非死于病变的本 身身, , 而是而是死于营养障碍死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下营养障碍造成机体免疫功能低下, ,导致感染导致感染 不能得到控制不能得到控制, ,最终死于多器官功能衰竭最终死于多器官功能衰竭. . 当病人的体重急速下降达到当病人的体重急速下降达到 时，病死率可近于。时，病死率可近于。 危重症患者的营养代谢特点危重症患者的营养代谢特点 危重症患者处于应激、高分解代谢状态危重症患者处于应激、高分解代谢状态 ，其基础代谢率增加。，其基础代谢率增加。 体内激素水平变化，胰高血糖素释放增体内激素水平变化，胰高血糖素释放增 加，出现高血糖，加，出现高血糖，糖利用障碍糖利用障碍。 由于热量不足，由于热量不足，蛋白质出现分解蛋白质出现分解，体内，体内 蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口 愈合及免疫功能，感染难以控制，营养愈合及免疫功能，感染难以控制，营养 不良与感染形成恶性循环。不良与感染形成恶性循环。 酮体生成受到抑制，导致酮体生成受到抑制，导致脂肪利用受到脂肪利用受到 限制限制。 这与这与单纯的饥饿单纯的饥饿时发生的营养时发生的营养 障碍有所障碍有所不同不同，在饥饿病人，机体，在饥饿病人，机体 尚能利用脂肪作为部分的能源，而尚能利用脂肪作为部分的能源，而 在危重病人中在危重病人中脂肪的利用也受到了脂肪的利用也受到了 限制限制。 临床营养支持发现的问题临床营养支持发现的问题 给饥饿性营养不良的危重症患者提供全肠给饥饿性营养不良的危重症患者提供全肠 外营养支持方案，患者全身状况却进一步外营养支持方案，患者全身状况却进一步 恶化，表现为：恶化，表现为： l l COCO 2 2 生成增加，呼吸通气负担加重，呼衰生成增加，呼吸通气负担加重，呼衰 更加明显更加明显 l l淤胆，肝功能损害，形成非结石性胆囊炎淤胆，肝功能损害，形成非结石性胆囊炎 l l高糖血症引起高渗性非酮症性昏迷高糖血症引起高渗性非酮症性昏迷 l l应激程度升高，增加了能量消耗量，负氮应激程度升高，增加了能量消耗量，负氮 平衡得不到改善。平衡得不到改善。 临床营养支持发现的问题临床营养支持发现的问题 而当减少总热卡和而当减少总热卡和 葡萄糖负荷时，临葡萄糖负荷时，临 床表现却明显改善。床表现却明显改善。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的 营养支持所改变，营养支持所改变，在这种情况下，不适当在这种情况下，不适当 地进行营养支持如输入地进行营养支持如输入过多过多营养底物或营养底物或没没 有适量有适量的营养底物，不但不能达到营养支的营养底物，不但不能达到营养支 持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。 危重症患者营养支持策略危重症患者营养支持策略 （一）代谢支持（一）代谢支持 19871987年年CerraCerra提出，是通过代谢支持改变提出，是通过代谢支持改变代谢底代谢底 物构成物构成，提高氮量，降低非蛋白质热量和氨的比，提高氮量，降低非蛋白质热量和氨的比 值，防止因底物不足而影响器官的功能与代谢，值，防止因底物不足而影响器官的功能与代谢， 甚至发生器官的衰竭甚至发生器官的衰竭, ,即增加蛋白质的合成。即增加蛋白质的合成。 （二）代谢调理（二）代谢调理 是指在代谢支持的同时应用某些药物或生物制剂是指在代谢支持的同时应用某些药物或生物制剂 来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生，来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生， 调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解， 使机体物质代谢朝有利于康复的方向发展。例如使机体物质代谢朝有利于康复的方向发展。例如 有研究显示：生长抑制素、纳洛酮、雷尼替丁能有研究显示：生长抑制素、纳洛酮、雷尼替丁能 降低蛋白质分解率。降低蛋白质分解率。 危重症患者营养支持策略危重症患者营养支持策略 （三）肠外营养液中加入谷氨酰胺（三）肠外营养液中加入谷氨酰胺 谷氨酰胺可改善肠道功能，增强肠道免疫屏障功谷氨酰胺可改善肠道功能，增强肠道免疫屏障功 能，减少细菌易位。研究显示，含有能，减少细菌易位。研究显示，含有2%2%谷氨酰胺谷氨酰胺 的营养液能维持和促进肠细胞生长，改善肌肉蛋的营养液能维持和促进肠细胞生长，改善肌肉蛋 白质合成和氮平衡。白质合成和氮平衡。 （四）应用精氨酸（四）应用精氨酸 能促进生长素分泌和伤口愈合，改善能促进生长素分泌和伤口愈合，改善T T细胞增殖反细胞增殖反 应，促胸腺作用等。应，促胸腺作用等。 （五）防治感染（五）防治感染 临床营养支持方法临床营养支持方法 肠内营养肠内营养EN(enteral nutritionEN(enteral nutrition，EN) EN) 肠外营养肠外营养PN(parenteral nutritionPN(parenteral nutrition，PN) PN) n n 中央肠外营养中央肠外营养 (total parenteral (total parenteral nutritionnutrition，TPN) TPN) n n 外周肠外营养外周肠外营养 (peripheral parenteral (peripheral parenteral nutritionnutrition，PPN) PPN) 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 推荐意见推荐意见1 1：重症患者的营养支持应尽早开：重症患者的营养支持应尽早开 始始 推荐意见推荐意见2 2：重症患者的营养支持应充分考：重症患者的营养支持应充分考 虑到受损器官的耐受能力虑到受损器官的耐受能力 推荐意见推荐意见3 3：只要胃肠道解剖与功能允许，：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支持并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 推荐意见推荐意见4 4：任何原因导致胃肠道不能使用：任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应 用肠内营养（用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。 危重病人营养支持指南2006 肠内营养肠内营养 是经胃肠道用管饲来提供代谢需要的营养是经胃肠道用管饲来提供代谢需要的营养 基质及其他各种营养素的营养支持方式。基质及其他各种营养素的营养支持方式。 途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管 、胃造瘘管、肠造口。、胃造瘘管、肠造口。 肠内营养优点肠内营养优点 营养物质由门静脉系统吸收营养物质由门静脉系统吸收, ,有利于肝脏的有利于肝脏的 蛋白质合成及代谢调节蛋白质合成及代谢调节. . 可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退 化化, , 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能 的完整性的完整性, ,从而有防止肠道细菌易位的作用从而有防止肠道细菌易位的作用 . .无导管败血症的顾虑无导管败血症的顾虑. . 在同样热量和氮水平的治疗下在同样热量和氮水平的治疗下, ,应用肠内营应用肠内营 养的病人体重增长和氮潴留均优于养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.TPN. 对技术设备和无菌要求较低对技术设备和无菌要求较低, ,使用简单使用简单, ,易于易于 管理管理, ,费用低廉费用低廉. . 肠内营养适应证与禁忌症肠内营养适应证与禁忌症 适应证：当病人原发疾病或因治疗与诊断适应证：当病人原发疾病或因治疗与诊断 的需要而的需要而不能不能或或不愿不愿经口进食，或摄食量经口进食，或摄食量 不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而 又可耐受即可选择肠内营养。又可耐受即可选择肠内营养。 禁忌证：空肠瘘、严重麻痹性肠梗阻、上禁忌证：空肠瘘、严重麻痹性肠梗阻、上 消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、急性消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、急性 腹泻、严重吸收不良综合症、重度糖尿病腹泻、严重吸收不良综合症、重度糖尿病 、小肠广泛切除术后、休克等、小肠广泛切除术后、休克等 肠内营养器具肠内营养器具 喂养管（聚氨酯喂养管（聚氨酯 、聚氯乙烯、聚氯乙烯 、硅胶、硅胶 ） 喂养泵喂养泵 肠内营养输液袋肠内营养输液袋 聚氨酯聚氨酯的导管柔软，病人耐受性好，对的导管柔软，病人耐受性好，对pHpH 不敏感，耐腐蚀。不敏感，耐腐蚀。 聚氯乙烯（聚氯乙烯（PVCPVC）的导管含增塑剂，较硬的导管含增塑剂，较硬 对对pHpH敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好 ，使用时间短。，使用时间短。 硅胶管硅胶管质地软，操作时不易置入，因管壁质地软，操作时不易置入，因管壁 内粗造，故易堵塞。内粗造，故易堵塞。 复尔凯鼻胃（肠）管 复尔凯空肠造口管 复尔凯胃造口螺旋型空肠管复尔凯胃造口螺旋型空肠管 小肠喂养和胃减压同时进行小肠喂养和胃减压同时进行 的经胃双腔管的经胃双腔管 和复尔凯和复尔凯PEG CH18PEG CH18配合成配合成 为双腔管为双腔管 提供长期小肠内营养的通道提供长期小肠内营养的通道 易放置、易护理易放置、易护理 肠内营养输注方式肠内营养输注方式 一次性投给一次性投给 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续输注连续输注 肠内营养输注方式肠内营养输注方式 一次性投给一次性投给 指每日数次每次定时用注射器推注指每日数次每次定时用注射器推注200-250ml200-250ml肠内肠内 营养液进行喂养的方法。适用于经鼻胃置管或胃营养液进行喂养的方法。适用于经鼻胃置管或胃 造口患者，实施时造口患者，实施时100ml/100ml/次起，逐渐增加至最大次起，逐渐增加至最大 量量250ml250ml，6-86-8次次/ /天。天。 缺点：容易发生腹胀、腹痛、腹泻、恶心和呕吐缺点：容易发生腹胀、腹痛、腹泻、恶心和呕吐 ；增加护士工作量；需要较粗管径的鼻养管，易；增加护士工作量；需要较粗管径的鼻养管，易 产生不适感；很难给予大量营养液；不能用于小产生不适感；很难给予大量营养液；不能用于小 肠喂养。肠喂养。 肠内营养输注方式肠内营养输注方式 间歇重力滴注间歇重力滴注 指在指在1h1h左右将配制好的营养液借重力作用左右将配制好的营养液借重力作用 缓缓地注入患者胃肠内的方法，一般缓缓地注入患者胃肠内的方法，一般4-64-6次次 / /天，天，250-500ml/250-500ml/次，速度为次，速度为20-30ml/min20-30ml/min 。 偶有患者发生腹胀、恶心、胃肠排空迟缓偶有患者发生腹胀、恶心、胃肠排空迟缓 等症状。等症状。 肠内营养输注方式肠内营养输注方式 连续输注连续输注 指营养液在输液泵的控制下连续输注指营养液在输液泵的控制下连续输注1-24h1-24h 的喂养方法。实施时输注速度的喂养方法。实施时输注速度由慢到快由慢到快， 营养液浓度营养液浓度由低到高由低到高，例如空肠造口喂养，例如空肠造口喂养 速度由速度由40-60ml/h40-60ml/h开始，逐步增至开始，逐步增至80ml/h80ml/h， 待待3-53-5天后达天后达100-125ml/h,100-125ml/h,再逐渐增加浓度再逐渐增加浓度 。 适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。 肠内营养液种类肠内营养液种类 要素饮食要素饮食 匀浆饮食（商品匀浆、自制匀浆）匀浆饮食（商品匀浆、自制匀浆） 混合奶混合奶 配方营养液配方营养液 氨基酸型 （平衡型、疾病适用型） 短肽型（平衡型、疾病适用型） 整蛋白型 （平衡型、疾病适用型） 要素饮食要素饮食 乳清蛋白、酪蛋白、乳清蛋白、酪蛋白、 麦芽糊精、膳食纤维麦芽糊精、膳食纤维 大豆多肽、植物油、大豆多肽、植物油、 维生素维生素A A、维生素、维生素B1 B1 维生素维生素B2 B2 、维生素、维生素C C 生物钙、乙二胺四乙酸生物钙、乙二胺四乙酸 铁钠、葡萄糖酸钾、葡铁钠、葡萄糖酸钾、葡 萄糖酸锌等萄糖酸锌等 匀浆饮食匀浆饮食 将各种天然食物经过特殊工艺加工而成的均衡全营养产品 维沃维沃 氨基酸型氨基酸型肠内营养肠内营养 粉剂，适用于外科粉剂，适用于外科 手术及消化道吸收手术及消化道吸收 障碍的患者障碍的患者 百普力百普力 以以短肽短肽蛋白为主，低蛋白为主，低 脂肪，不含谷蛋白，脂肪，不含谷蛋白， 低渣，不含乳糖。低渣，不含乳糖。 胃肠道功能不全患者胃肠道功能不全患者 肠内营养治疗的首选肠内营养治疗的首选 制剂制剂 不需消化，直接吸不需消化，直接吸 收、快速补充营养收、快速补充营养 。 能全力能全力 整蛋白整蛋白制剂制剂 肠内营养治疗首选、标肠内营养治疗首选、标 准制剂；准制剂； 更符合人体生理需要，更符合人体生理需要， 营养成分全面均衡，适营养成分全面均衡，适 合绝大部分患者使用；合绝大部分患者使用； 能 全 力 整蛋白制剂 瑞素瑞素 / Fresubin / Fresubin 通用名称：肠内营通用名称：肠内营 养乳剂养乳剂(TP)(TP) TP: Total Protein TP: Total Protein， 整蛋白整蛋白 经典经典ENEN制剂，适用制剂，适用 于多数需要于多数需要ENEN的患者的患者 ，不含膳食纤维，不含膳食纤维 经济，即用，无残留经济，即用，无残留 不需胆盐和胰脂酶消化不需胆盐和胰脂酶消化 ，直接门静脉吸收，不，直接门静脉吸收，不 依赖肉毒碱进入线粒体依赖肉毒碱进入线粒体 氧化，能够快速供能，氧化，能够快速供能， 减轻肝脏负担减轻肝脏负担 是术前营养、肠道准备是术前营养、肠道准备 及及肝胆手术患者首选肝胆手术患者首选的的 肠内营养制剂。肠内营养制剂。 康全甘康全甘 疾病适用型 瑞能瑞能 / Supportan / Supportan 通用名称：肠内营养乳通用名称：肠内营养乳 剂剂(TPF-T)(TPF-T) T T：TumorTumor，肿瘤，肿瘤( (患者患者) ) 肿瘤专用型肿瘤专用型ENEN制剂，适制剂，适 用于肿瘤患者用于肿瘤患者 营养机体，抑制肿瘤，提营养机体，抑制肿瘤，提 高肿瘤治疗效果高肿瘤治疗效果 疾病适用型 瑞代瑞代 / Fresubin Diabetes / Fresubin Diabetes 通用名称：肠内营养乳剂通用名称：肠内营养乳剂(TPF-D)(TPF-D) D D：DiabetesDiabetes，糖尿病，糖尿病( (患者患者) ) 糖尿病及应激性高血糖专用糖尿病及应激性高血糖专用ENEN制剂，适制剂，适 用于糖尿病及血糖代谢异常的患者用于糖尿病及血糖代谢异常的患者 营养，但不升血糖营养，但不升血糖 疾病适用型 瑞高瑞高 / Fresubin / Fresubin MCT 750MCT 750 通用名称：肠内营养通用名称：肠内营养 乳剂乳剂(TP-HE)(TP-HE) HE:High Energy HE:High Energy，高，高 能高蛋白能高蛋白 浓缩型制剂，高能量浓缩型制剂，高能量 密度，高蛋白，高密度，高蛋白，高 MCTMCT含量，适于能量含量，适于能量 需求增高的患者需求增高的患者 有助纠正低蛋白血症有助纠正低蛋白血症 肠内营养并发症肠内营养并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症 机械性并发症机械性并发症 恶心恶心 呕吐呕吐 腹泻腹泻 便秘便秘 高渗透压导致胃潴留 输注速度过快 乳糖不耐受 脂肪过多 高渗溶液 低渗溶液 乳糖酶缺乏症 脂肪吸收不良 温度过低 抗生素治疗 脱水 肛门嵌塞 肠梗阻 水分过多水分过多 高渗脱水高渗脱水 高血糖高血糖 低血糖低血糖 高血钾高血钾 低血钾低血钾 低磷血症低磷血症 低钠血症低钠血症 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 咽喉不适、不能正常呼吸及咀嚼食物咽喉不适、不能正常呼吸及咀嚼食物 鼻翼部糜烂坏死鼻翼部糜烂坏死 脓肿脓肿 ，鼻部化脓，鼻部化脓 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 急性中耳炎急性中耳炎 声嘶哑声嘶哑 管道性颅内感染管道性颅内感染 肠内营养的护理肠内营养的护理 营养液的配置要无菌操作营养液的配置要无菌操作 营养液最好现配现用，配好后暂时不用的营养液最好现配现用，配好后暂时不用的 应放在应放在4 4左右的冰箱保存，时间不宜超过左右的冰箱保存，时间不宜超过 24h24h。 营养液滴入时适当加温，保持营养液滴入时适当加温，保持37-38 37-38 喂养管固定好，防脱落，保持通畅。喂养管固定好，防脱落，保持通畅。 根据喂养管的理化特性定时更换管道根据喂养管的理化特性定时更换管道 注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻 移动，避免长时间因压迫食管发生溃疡。移动，避免长时间因压迫食管发生溃疡。 肠内营养的护理肠内营养的护理 开始管饲前，根据病人情况决定注入途径、方式开始管饲前，根据病人情况决定注入途径、方式 与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和 数量，确定需要的设备。数量，确定需要的设备。 危重患者往往小肠功能恢复早于胃，故小肠内营危重患者往往小肠功能恢复早于胃，故小肠内营 养可在插管后立即进行，如没有其他并发症，胃养可在插管后立即进行，如没有其他并发症，胃 内营养可在插管内营养可在插管24h24h后开始进行。后开始进行。 非连续输注者须在非连续输注者须在2 2次输注间隔观察胃排空情况，次输注间隔观察胃排空情况， 连续输注时每日观察胃排空情况连续输注时每日观察胃排空情况4-84-8次，当胃残留次，当胃残留 量大于量大于150ml150ml时，应减慢输注速度或暂停肠内营时，应减慢输注速度或暂停肠内营 养的输注。养的输注。 肠内营养的护理肠内营养的护理 胃内喂养应该采取坐位、半卧位或床头抬高胃内喂养应该采取坐位、半卧位或床头抬高3030 仰仰 卧位，以防止反流，卧位，以防止反流，输毕维输毕维输毕维输毕维 持持该该该该体位体位30-40min30-40min 。 保持另外一保持另外一侧侧侧侧鼻孔的通鼻孔的通畅畅畅畅，经经经经常去除鼻腔中的常去除鼻腔中的结结结结 痂及分泌物，必要痂及分泌物，必要时时时时鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻 腔的通腔的通畅畅畅畅。 保持口腔清保持口腔清洁洁洁洁，防止口腔感染。，防止口腔感染。 输输输输注速度先以注速度先以50ml/h50ml/h的速度开始，如果患者耐受的速度开始，如果患者耐受 良好，良好，则则则则可以可以25ml/h25ml/h速度速度递递递递增，正常速度增，正常速度为为为为100-100- 125ml/h125ml/h。 肠外营养肠外营养 指营养要素（指营养要素（葡萄糖、脂肪乳剂、葡萄糖、脂肪乳剂、 复方氨基酸注射液、电解质、维生素复方氨基酸注射液、电解质、维生素 、微量元素和矿物质等、微量元素和矿物质等）由胃肠道以）由胃肠道以 外途径供给机体，使病人不进食的状外途径供给机体，使病人不进食的状 况下仍然可以维持良好的营养状况，况下仍然可以维持良好的营养状况， 增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续 生长发育。生长发育。 肠外营养适应证与禁忌证肠外营养适应证与禁忌证 适应证：胃肠道功能障碍、严重感染、高适应证：胃肠道功能障碍、严重感染、高 代谢状态、肿瘤病人接受大剂量放疗或化代谢状态、肿瘤病人接受大剂量放疗或化 疗、严重营养不良病人的术前准备及术后疗、严重营养不良病人的术前准备及术后 支持、轻度肝肾功能障碍（该病人蛋白合支持、轻度肝肾功能障碍（该病人蛋白合 成功能低下）。成功能低下）。 禁忌证：休克、重度败血症，重度肝肾肺禁忌证：休克、重度败血症，重度肝肾肺 功能衰竭者不宜应用或慎用。功能衰竭者不宜应用或慎用。 肠外营养输注方式肠外营养输注方式 单纯补充脂肪乳剂或输入较大量的脂肪乳剂时，单纯补充脂肪乳剂或输入较大量的脂肪乳剂时， 可能会造成可能会造成 “ “脂肪超载综合征脂肪超载综合征” ”。 脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的参与，在没脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的参与，在没 有碳水化合物的情况下则脂肪的氧化利用受到障有碳水化合物的情况下则脂肪的氧化利用受到障 碍后，会出现一系列的代谢并发症。碍后，会出现一系列的代谢并发症。 氨基酸的利用也要有一定的非蛋白热量的比例，氨基酸的利用也要有一定的非蛋白热量的比例， 否则，会使一些生糖氨基酸转换成能量燃烧掉，否则，会使一些生糖氨基酸转换成能量燃烧掉， 造成浪费造成浪费 。 单纯补充氨基酸对脏器功能有一定的损坏，如输单纯补充氨基酸对脏器功能有一定的损坏，如输 入过快可造成芳香族氨基酸过多，血氨增高，特入过快可造成芳香族氨基酸过多，血氨增高，特 别是老年人出现一过性脑病。别是老年人出现一过性脑病。 全营养混合液全营养混合液 将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质 、维生素及微量元素等混合置于一个口袋、维生素及微量元素等混合置于一个口袋 （PVC/EVAPVC/EVA）中）中, ,各种营养物质混合输入各种营养物质混合输入. . 称称 为为全营养混合液全营养混合液(Total Nutrient (Total Nutrient Admixture,Admixture,TNATNA) ) 。这种配制技术又称为。这种配制技术又称为 “ “AIOAIO” ” 。这种这种TNATNA营养液即可经中心静脉又营养液即可经中心静脉又 可经周围静脉输注。可经周围静脉输注。 全营养混合液全营养混合液 C C 降低了药物的渗透压，如：氨基酸，安达降低了药物的渗透压，如：氨基酸，安达 美，氯化钾等，减少了对血管刺激，美，氯化钾等，减少了对血管刺激， 降低降低 了静脉炎的发生率。了静脉炎的发生率。 C C 对输入脂肪乳剂的速度也得到了很好的控对输入脂肪乳剂的速度也得到了很好的控 制。制。 C C 营养液均匀慢输可使营养物质在体内更好营养液均匀慢输可使营养物质在体内更好 地充分利用，同时减少药物的副反应，达地充分利用，同时减少药物的副反应，达 到有效的治疗目的。到有效的治疗目的。 肠外营养通道的选择肠外营养通道的选择 TPNTPN优点：优点： 输入的液体很快被血液稀释，不受输入输入的液体很快被血液稀释，不受输入 液体的浓度、液体的浓度、PHPH值和输注速度的限制，不值和输注速度的限制，不 引起对血管壁的刺激。引起对血管壁的刺激。 能在能在24h24h内持续不断地进行液体输注，内持续不断地进行液体输注， 可依据机体的需要最大限度地调整输入液可依据机体的需要最大限度地调整输入液 量、浓度和速度，保证机体对热量和代谢量、浓度和速度，保证机体对热量和代谢 底物的需要量。底物的需要量。 减少病人遭受反复穿刺的痛苦。减少病人遭受反复穿刺的痛苦。 肠外营养通道的选择肠外营养通道的选择 PPNPPN优点：避免中央静脉导管相关并发症优点：避免中央静脉导管相关并发症 降低治疗费用降低治疗费用 适用于短期静脉营养支持适用于短期静脉营养支持 缺点：使用后静脉炎高发缺点：使用后静脉炎高发 肠外营养液的配制肠外营养液的配制 必须无菌操作，应在层流台进行必须无菌操作，应在层流台进行 有条件的医院，有条件的医院，TNATNA的配制应由药房或制剂室完的配制应由药房或制剂室完 成或在病房内设有专门的配制室，配备专职药师成或在病房内设有专门的配制室，配备专职药师 或护士。或护士。 混合顺序混合顺序 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。 将磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖液中。将磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖液中。 将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 。 用用3L3L静脉营养大袋把加入添加剂的液体按葡萄糖静脉营养大袋把加入添加剂的液体按葡萄糖 、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地 摇动使之均匀混合。摇动使之均匀混合。 肠外营养液的配制肠外营养液的配制 注意事项：注意事项： 配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触, ,钙和磷直钙和磷直 接相遇接相遇, ,以免产生磷酸钙沉淀。以免产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和故在加入葡萄糖和 氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认 无沉淀再加入脂肪乳液。无沉淀再加入脂肪乳液。 配置后溶液应保存在配置后溶液应保存在4 4冰箱冰箱,24-48,24-48小时内输完。小时内输完。 TNATNA应现配现用，不加入其他药物应现配现用，不加入其他药物 葡萄糖溶液最终浓度应葡萄糖溶液最终浓度应5.05.0 脂肪乳氨基酸脂肪乳氨基酸(17)(17) 葡萄糖葡萄糖(11(11) )注射注射 液液 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 与导管有关的并发症与导管有关的并发症 感染性并发症感染性并发症 代谢并发症代谢并发症 肝、胆系统并发症肝、胆系统并发症 肠道屏障受损肠道屏障受损 空气栓塞空气栓塞 动脉损伤动脉损伤 血气胸血气胸 胸腔积水胸腔积水 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔 神经损伤神经损伤 心律紊乱心律紊乱, ,心脏骤停心脏骤停 导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症导管败血症 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高血糖及高渗性非酮症性昏迷高血糖及高渗性非酮症性昏迷 低血糖低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖, ,而胰而胰 岛素半衰期较长所致岛素半衰期较长所致( (反跳性低血糖反跳性低血糖) ) 防治方法：防治方法： 降低葡萄糖输液速度，降低葡萄糖输液速度，不超过不超过5mg/kg/min5mg/kg/min 用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量 一旦发生一旦发生高渗性非酮症性昏迷应停止肠外营养高渗性非酮症性昏迷应停止肠外营养 对于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群应严密对于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群应严密 监测血糖监测血糖 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸是指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通必需脂肪酸是指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通 过实物供给的脂肪酸。过实物供给的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏时最突出的症状是必需脂肪酸缺乏时最突出的症状是 面面, ,胸部出现湿疹样皮炎胸部出现湿疹样皮炎, ,同时可有腹泻同时可有腹泻, ,皮肤干燥皮肤干燥, ,增厚增厚, , 脱发脱发, ,伤口愈合延迟伤口愈合延迟, ,血胆固醇下降血胆固醇下降, ,血小板减少血小板减少, ,贫血贫血, ,红红 细胞脆性增加等细胞脆性增加等. . 高脂血症高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热, ,急性胃肠道溃 急性胃肠道溃 疡疡, ,血小板减少血小板减少, , 溶血或自身免疫性贫血溶血或自身免疫性贫血, ,白细胞减少及肝白细胞减少及肝 脾肿大等脾肿大等, ,称为脂肪称为脂肪超负荷综合症超负荷综合症. . 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 高血氨症高血氨症 由于体内缺乏精氨酸由于体内缺乏精氨酸, ,天门冬氨酸天门冬氨酸, ,谷氨酸谷氨酸, ,干扰鸟干扰鸟 氨酸循环氨酸循环, ,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨特别是在肝功能不全病人常可引起血氨 增高增高, ,应加用精氨酸治疗应加用精氨酸治疗. . 肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜, ,可使机体可使机体 来不及利用或利用不完全来不及利用或利用不完