侨立中医院处方书写规范精简版课件

处方书写规范处方书写规范 珠海市斗门区侨立中医院珠海市斗门区侨立中医院 潘子年副主任医师潘子年副主任医师 基本要求 了解处方规范化管理的原因 了解处方点评的意义 掌握正确处方书写的要求 处方的定义 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（ 指依据中华人民共和国执业医师法规定， 依法取得医师资格证书和执业证书，经所在医 疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权 的医务人员，以下简称“医师”）在诊疗活动中为 患者开具的由取得药学专业技术人员审核、调 配、核对，并作为发药凭证的医疗文书。处方 包括医疗机构用药医嘱单。 何谓处方点评？ 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对 处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（ 用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量 、药物相应作用、配伍禁忌等）进行评价，发 现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进 ，促进临床合理用药。 处方是医师为患者治疗的文字凭证，具有法律 、技术和经济意义，同时也反映了医疗机构的 用药水平和医疗质量。 为何要实施处方点评制度？ 处方管理条例第六章，第四十四条规 定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处 方评价表，对处方实施动态监测及超常预警， 登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予 以干预。因此我院根据执业医师法、处 方管理办法、医院处方点评管理规范（试 行）等相关法律、法规、规章，制定了相应 处方点评制度 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令 第 53 号 处方管理办法已于2006年11月27 日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自 2007年5月1日起施行。 部 长 高 强 二七年二月十四日 处方格式由三部分组成： 前记 正文 后记 处方的内容（1） 前记：包括本院名称、处 方编号、费别、医疗证/医 保卡号、患者姓名、年龄 、门诊或住院号、科别和 床位号、临床诊断、开具 日期、住址/电话。 麻醉药品和第一类精神药 品处方还应当包括患者身 份证明编号，代办人姓名 、身份证明编号。 处方的内容（2） 正文：以Rp（拉 丁文Recipe“请 取”的缩写）标示 ，分列药品 名称、规格、数 量、用法用量。 处方笺左上角的这个特 殊字符“Rp”是拉丁文 “Receptum”、“Recipere ”或“Recipe”书写上的一 种简化，其原型为“Rx” 。原意是“有求必应、领 受、约定”，引申为“请 取给下列药”之义。仔细 些看，似乎很象“R”和“x” 合成的持殊“字母”。 医神的眼睛 细究起来，这个特殊 符号还更有历史，且 渊源十分久远。它来 源于古埃及神话，代 表着鹰头医神何露斯 (Horus)的眼睛 医神何露斯的故事 约公元前3000年的古埃 及人信奉多神的原始宗教，在 他们所尊奉的诸神名目繁多， 其中塞特（Seth）和何露斯 分别掌控上、下埃及。何露斯 是夕阳神俄塞里斯（Osilis） 之子，母亲是生育女神伊西斯 （Isis）。塞特则是何露斯的 叔父，他为了与何露斯争夺继 承权杀害了俄塞里斯。之后何 露斯为报父仇，击败了他的叔 叔，取得神位。 医神何露斯的故事 在搏斗中何露斯的左 眼受伤（何露斯的眼睛非 同寻常，右眼代表太阳， 左眼代表月亮。这次受伤 暗喻月亮的盈亏），他的 母亲、生育女神伊西斯（ Isis）求救于眼科之神索 斯（Thoth），何露斯很 快恢复了视力。虽然眼睛 被治好了，但何露斯却变 成了鹰头人身的模样。 医神之眼的来源 埃及语何露斯之眼（Eye of Horus）等同于乌加特 （Udjat或Wedjat一位更 悠久的眼镜蛇女神祇）表 示“完整的、未损伤的眼睛 ”。埃及地处沙漠，眼病极 多，故而何露斯后来也演 变成了一位医神。在埃及 眼睛的图案作为一种神力 的标志，被广泛描画和镌 刻在器物、门额、远航的 船只或出征的战车上，充 当避邪的护符。 医神之眼的来源 到公元2世纪，古罗马宫 廷御医盖仑（Galen）将 这个神秘的象征符号作 为自己处方笺的专用标 志，还包含有祈求罗马 主神朱庇特（Jupiter） 护佑的意味。后世沿用 至今，不断衍变成了医 学界国际通用的符号。 符号的含义 知道了这个典故的内 涵，作为医生行使处 方权时，医神的目光 在注视着你，你要理 解处方的神圣含义； 身为患者从医生手中 接过处方笺时，也要 想到这是为你捍卫健 康的驱病护符！ 处方的内容（3） 后记：医师签 名，药品金额 以及审核、调 配、核对、发 药的药学人员 签名。 处方书写规则（1） 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，患者年龄 应当填写实足年龄，并与病历记载相一致。 每张处方限于一名患者的用药。 处方应以蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改；如需 修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名 称的可以使用规范的英文名称书写； 处方书写规则（2） 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称 或者使用代号； 书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准 确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或 者缩写体书写，同组药物不应中英混搭书写; 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句; 处方书写规则（3） 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处 方，中药饮片应当单独开具处方。 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行， 每张处方不得超过5种药品（溶媒除外）。 处方书写规则（4） 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、 使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品 右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮 片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之 前写明。 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法 用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明 原因并再次签名。 处方书写规则（5） 除特殊情况外，应当注明临床诊断。 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药 学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动 ，否则应当重新登记留样备案。 药品剂量书写 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位； 容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。 处方权的获得（1） 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在 执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业 医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际 情况进行认定后授予相应的处方权。 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后， 方可开具处方。 处方权的获得（2） 麻醉药品、一类精神药品处方权 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神 药品的处方权。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方 可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方， 但不得为自己开具该类药品处方。 处方的开具 （1） 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批 准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专 利药品名称和复方制剂药品名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开 具处方 。 常见的西药名称有三种： 通用名、英文名、商品名 药品的通用名指中国药品通用名称（China Approved Drug Names,简称：CADN），由 药典委员会按照药品通用名称命名原则组 织制定并报卫生部备案的药品的法定名称，是 同一种成分或相同配方组成的药品在中国境内 的通用名称，具有强制性和约束性。因此，凡 上市流通的药品的标签、说明书或包装上必须 要用通用名称。其命名应当符合药品通用名 称命名原则的规定，不可用作商标注册。 英文名称采用世界卫生组织编订的国际非专利 药名（International Nonproprietary Names for Pharmaceutical Substances，简称INN ）；INN没有的，采用其他合适的英文名称。 商品名是药品生产厂商自己确定，经药品监督 管理部门核准的产品名称，具有专有性质，不 得仿用。在一个通用名下，由于生产厂家的不 同，可有多个商品名称。 处方的开具 （2） 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处 方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用 量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适 当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国 家有关规定执行。 处方的开具 （3） 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品 和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历， 要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 处方的开具 （4） 为门（急）诊患者开具的 麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量； 麻醉药品和第一类精神药品控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 ； 麻醉药品和第一类精神药品其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 第一类精神药品中哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过 15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些 特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 处方的开具 （5） 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具 麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量； 麻醉药品、第一类精神药品控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用 量； 其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 要求长期使用患者，每3个月复诊或者随诊一次。 处方的开具 （6） 为住院患者开具 麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每 张处方为1日常用量 处方的保存 处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方 、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处 方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3 年。 处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可 销毁。 根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药 品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期 、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。 处方的调剂(1) 药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包 括： 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试 验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。 处方的调剂(2) 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应 当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒 绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照 有关规定报告。 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的， 不得调剂。 处方示例（1） 总量法形式： Mist.Pepsini 100ml Sig:10ml t.i.d a.c 或 胃蛋白酶合剂 100ml 用法：10ml 3次日 饭前 处方示例（2） 单量法形式： Tab. Vit.C 100mg18 Sig: 200mg t.i.d 维生素C片 100mg18粒 用法：200mg 3次日 处方书写格式 1、口服 R：维生素C片 100mg40片 用法：100mg 3次/日 Tab. VitC 100mg40 Sig:100mg t.i.d 2、肌注 R：硫酸阿米卡星注射液 0.26支 用法：0.2 肌注 2次/日 Inj. Amikacin Sufate 0.26 Sig: 0.2 im b.i.d 处方书写格式 3、静推 Inj. 50%Glucose 20ml2 Inj. 10%Cal. Gluconate 10ml1 Sig: iV q.d 2 50%葡萄糖注射液 20ml2支 10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1支 用法：静注 1次/日 2天 处方书写格式 4、静滴 Inj. 5%Glucose 500ml 10% Potassium chloride 10ml VitB6 0.052 Sig: iV drip q.d 2 5%葡萄糖注射液 500ml 10%氯化钾注射液 10ml 维生素B6注射液 0.052 用法：静滴 1次/日 2天 处方书写格式 5、外用药 10% Ung IchthyoL 10g Sig:us ext b.i.d 10%鱼石脂软膏 10克1支 用法：适量涂红肿处 2次/日 不合理处方问题举例 前记存在问题： 漏项：年龄用“成”代替；无诊断；住址不详等 正文存在问题： 药品名称不规范：商品名替代通用名 无规格或规格错误：只写“1板”“1瓶”等（同一 种药会有多种规格） 无剂型：同一种药会有多种剂型，须标注清楚 处方不合格问题举例 正文存在问题： 滥用抗生素及未按序贯原则使用 滥用激素 重复用药 联合使用互相拮抗药物 诊断与用药不符 修改不签字：必须签名并注明修改时间 处方不合格问题举例 后记存在问题： 医师无签名： 发药人无签名：至少有1人签字 不合理处方举例 年龄缺项 “扶他林为商品 名，应使用