课件：局部解剖学上肢.ppt

第七章 上 肢 (The upper limb),湖北医药学院人体解剖学教研室,2019,-,1,【目的和要求】 1.掌握腋窝的构成，三边孔和四边孔的围成及其通过的结构。腋动脉的分段、分支及与臂丛的关系。臂丛的组成及分支。腋淋巴结的分群及流注关系。 2.掌握上肢浅静脉的起始、行径及注入部位 3.掌握肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的行程。 4.掌握肘窝的构成、内容及其毗邻关系；尺神经在肘后区的位置及其临床意义。 5.掌握腕管的构成及其内容。 6.掌握掌浅弓、掌深弓的构成和分支。 7.掌握正中神经、尺神经在手掌的分支分布。,2019,-,2,第一节 概 述 一、境界与分区 境界：与颈、胸和背部相接。,2019,-,3,分区：肩部 臂部,肘部,前臂部,手部,2019,-,4,肩部： 腋区 三角肌区 肩胛区,2019,-,5,臂部： 臂前区 臂后区,2019,-,6,肘部： 肘前区 肘后区,2019,-,7,手部： 腕部 掌部 指部,2019,-,8,二、表面解剖 (一) 体表标志 1.肩部： 肩峰 肱骨大结节 肩胛冈 锁骨 2. 臂部： 肱二头肌内、外侧沟,喙突,2019,-,9,3. 肘部：肱骨内、外上髁 尺骨鹰嘴 肱二头肌腱,肱骨内上髁,外上髁,尺骨鹰嘴,2019,-,10,4. 手部 （1）骨性标志：桡、尺骨茎突 （2）腕横纹：腕近侧纹 腕中纹 腕远侧纹 （3）腱隆起：掌长肌 腱（中），桡侧腕屈 肌腱（桡侧），尺侧 腕屈肌腱（尺侧）,2019,-,11,（4）解剖学“鼻烟壶”：位于拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间，近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨，桡动脉在窝内。,2019,-,12,（二）对比关系 屈肘时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者之间为一等腰三角形。伸肘时这三者处于同一水平线上。 肩峰、肱骨大结节、喙突之间形成一等腰三角形,2019,-,13,臂轴,前臂轴,2019,-,14,第二节 肩 部 分为腋区、三角肌区和肩胛区 一、腋区 （一）腋窝的构成,2019,-,15,1.腋窝顶： 锁骨中1/3段、第1肋外缘、 肩胛骨上缘,2019,-,16,2.腋窝底： 皮肤 浅筋膜 腋筋膜 （筛状筋膜）,腋筋膜,2019,-,17,3.四壁：前壁、后壁、内侧壁、外侧壁 (1)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和锁 胸筋膜（clavipectoral fascia）构成,2019,-,18,锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。,2019,-,19,(3)后壁： 肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、肩胛骨,肩胛下肌,小圆肌,大圆肌,背阔肌,2019,-,20,三边孔：,境界： 上界： 肩胛下肌和小圆肌 下界： 大圆肌和背阔肌 外侧界： 肱三头肌长头 通过内容： 旋肩胛血管,三边孔,2019,-,21,四边孔：,境界： 上界： 肩胛下肌和小圆肌 下界： 大圆肌和背阔肌 内侧界： 肱三头肌长头 外侧界： 肱骨外科颈 通过内容： 腋神经、旋肱后血管,四边孔,四边孔,2019,-,22,(4)内侧壁：前锯肌、 上4位肋骨 及肋间肌、,2019,-,23,(5)外侧壁：,喙肱肌 肱二头肌长、短头 肱骨结节间沟,2019,-,24,（二）腋窝内容,臂丛锁骨下部及其分支、 腋动脉及其分支、 腋静脉及其属支、 腋淋巴结、 疏松结缔组织,2019,-,25,1.腋动脉 以胸小肌为标志分为3段。 第一段：第一肋外侧缘与胸小肌上缘之间 第二段： 胸小肌深面 第三段： 胸小肌下缘与大圆肌下缘之间,2019,-,26,腋动脉分支： 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 肩胛下动脉 胸背动脉 旋肩胛动脉 旋肱前动脉 旋肱后动脉,胸上动脉,胸肩峰动脉,胸外侧动脉,肩胛下动脉,旋肱前A,旋肱后A,胸背A,2019,-,27,2、腋静脉 位于腋动脉内侧，被腋鞘包绕，损伤时易发生空气栓塞,2019,-,28,3.臂丛锁骨下部,臂丛的组成及 主要分支： 1、肌皮神经 2、正中神经 3、尺神经 4、桡神经 5、腋神经,2019,-,29,尺神经,正中N,桡N,腋N,肌皮N,2019,-,30,臂丛神经损伤,2019,-,31,4.腋淋巴结,尖淋巴结（尖群）,中央淋巴结（中央群）,外侧淋巴结 （外侧群）,肩胛下淋巴结 （后群）,胸肌淋巴结 （前群）,2019,-,32,临床要点：,翼状肩,2019,-,33,5. 腋鞘 由椎前筋膜延续包绕腋血管及臂丛神经锁骨下部所形成的筋膜鞘,锁骨下臂丛麻醉将药液注入此鞘内。,2019,-,34,二、三角肌区及肩胛区 （一）三角肌区 指三角肌所在的区域， 肱骨外科颈骨折可伤及 腋神经，致三角肌瘫痪,2019,-,35,（二）肩胛区： 指肩胛骨后面的区域,2019,-,36,（三）肌腱袖（又称肩袖） 冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后方和前方，并与肩关节囊愈着，称肌腱袖，对肩关节起稳定作用。,2019,-,37,第三节 臂部 臂前区 一、浅层结构 （一）浅静脉: 1.头静脉：沿肱二头肌外侧沟内上行，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。 2.贵要静脉：沿肱二头肌内侧沟上行，至臂中部穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。,2019,-,38,3.皮神经： 臂外侧上皮神经 臂外侧下皮神经 前臂外侧皮神经,臂内侧皮N,前臂内侧皮N,2019,-,39,二、深层结构 1.深筋膜及臂前骨筋膜鞘： 臂筋膜在臂部屈肌和伸肌间形成臂内、外侧肌间隔止于肱骨，包绕臂部前群肌。,2019,-,40,2.臂前群肌： 浅层:肱二头肌 深层： 肱肌 喙肱肌,喙肱肌,2019,-,41,3.血管 （1）肱动脉：在大圆肌下缘续为腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，约在桡骨颈平面分为桡动脉和尺动脉。 肱深动脉：与桡神经伴行于桡神经沟内，营养肱三头肌和肱肌。,2019,-,42,4. 神经 （1）正中神经：伴肱动脉行与肱二头肌内侧沟。在臂部无分支，在前臂部发出肌支。 （2）尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中部与尺侧上副动脉伴行，穿臂内侧肌间隔至臂后区。,2019,-,43,（3）桡神经,起于臂丛后束，在臂上部位于肱动脉后方，继而进入肱骨肌管与肱深动脉伴行至臂后区。,桡神经,2019,-,44,（4）肌皮神经 臂部发出肌支支配臂肌 前群 肌皮神经 前臂外侧皮神经,2019,-,45,二、臂后区(posterior) （一）浅层结构 1.皮肤与浅筋膜 2.浅静脉 3.皮神经： 臂外侧上皮神经 臂外侧下皮神经 臂后皮神经 前臂后皮神经,2019,-,46,（二）深层结构 1.深筋膜与臂后骨筋膜鞘 2.臂后肌群：肱三头肌 3.肱骨肌管（桡神经管）： 由肱三头肌与肱骨桡神经沟围成，其内有桡神经和肱深血管通过。,2019,-,47,4.桡血管神经束：由桡神经和肱深血管组成，位于肱骨肌管内。 （1）桡神经：支配肱三头肌 （2）肱深动脉 （3）肱深静脉 肱骨中段骨折时易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹引起腕下垂。,2019,-,48,第四节 肘 部 一、肘前区 （一）浅层结构 1.皮肤与浅筋膜 2.浅静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉,是临床上常在肘部浅静脉进行药物注射或取血。 3.皮神经、肘浅淋巴结,2019,-,49,（二）深层结构 1.深筋膜 肱二头肌腱膜：是肱二头肌腱部分纤维向内下发散并融入前臂内侧的深筋膜所形成，它与肱二头肌腱交相交处，是触及肱动脉搏动和测量血压的听诊部位。,2019,-,50,2.肘窝： （1）境界： 上界：肱骨内、外上髁的连线 下外侧界：肱桡肌 下内侧界：旋前圆肌 肘窝顶依次为：皮肤、浅筋膜、 深筋膜及肱二头肌腱膜 底由肱肌、旋后肌和肘关节囊组成。 （2）肘窝的内容： 肱二头肌腱是肘窝的中心标志， 内侧是肱动脉及伴行静脉，再 内侧是正中神经。,2019,-,51,二、肘后区 （一）浅层结构 （二）深层结构 1.深筋膜 2.肱三头肌腱 3.肘肌 4.尺神经： 行于肱骨内上髁 后下方的尺神经沟内,2019,-,52,A 肘后三角：肘关节屈曲90时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形；当肘关节伸直时，上述3点成一条直线。 B 肘外侧三角：肘关节屈曲90时，肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴尖端构成一等腰三角形。 C 肘后窝：肘关节伸直时，尺骨鹰嘴、桡骨头、肱骨小头之间形成一小凹陷。,2019,-,53,第五节 前臂部 一、前臂前区 （一）浅层结构 （二）深层结构 1.深筋膜 前臂内、外侧肌间隔 前骨筋膜鞘,2019,-,54,2.前臂前群肌：四层 第1层（由桡侧向尺侧）： 肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌,2019,-,55,第2层：指浅屈肌 第3层：拇长屈肌、指深屈肌 第4层：旋前方肌,2019,-,56,3.血管神经束（4个） (1)桡侧血管神经束 a 组成：桡动脉及两条伴行静脉和桡神经浅支 b 桡动脉搏动位置: (2)尺侧血管神经束 组成：尺动、静脉和尺神经 (3)正中血管神经束 组成：由正中神经及伴行血管组成,2019,-,57,(4) 骨间前血管神经束 组成：骨间前血管和神经 4.前臂屈肌后间隙 位于指深屈肌、拇长屈肌与旋前方肌之间。前臂屈肌后间隙经腕管与手掌的掌中间隙相通。故前臂和掌中间隙的感染可以相互蔓延,2019,-,58,二、前臂后区 (一)浅层结构 (二)深层结构 1.深筋膜及前臂后骨 筋膜鞘,2019,-,59,2.前臂肌后群：共10块分2层,2019,-,60,3.骨间后血管神经束 组成： 桡神经深支 骨间后神经 骨间后血管 位于前臂后群浅，深层肌之间,旋后肌,桡神经 深支,骨间后 神经,2019,-,61,第六节 腕和手（wrist and hand),2019,-,62,(一)腕前区,腕掌侧韧带 2.屈肌支持带 3.腕尺侧管: 尺神经和尺动、静脉通过 4.腕桡侧管： 桡侧腕屈肌腱及其腱鞘通过,2019,-,63,5.腕管 carpal canal 构成：屈肌支持带，腕骨沟。 通行结构：拇长屈肌腱及其腱鞘(桡侧囊)，指深、浅屈肌腱及屈肌总腱鞘（尺侧囊）和正中神经。腕管综合症,2019,-,64,(二) 腕后区 1.伸肌支持带 2.腕伸肌腱 6条骨纤维管道 9条肌腱及腱鞘,2019,-,65,二、手掌 (一) 浅层结构 1.尺神经掌支 经腕掌侧韧带浅面下降，分布于小鱼际皮肤 2.正中神经掌支 经掌腱膜表面下降，分布于手掌中部及鱼际 的皮肤,2019,-,66,5.手掌的血管 1)掌浅弓：尺动脉终支和桡动脉掌浅支 指掌侧总动脉(3支) 指掌侧固有动脉(6支),2019,-,67,2)掌深弓：桡动脉终支和尺动脉掌深支 掌心动脉(3支) 与指掌侧总动脉相连,2019,-,68,6.手掌面的神经 (1)尺神经,尺N深支,尺N浅支,2019,-,69,尺神经损伤： 1)运动障碍： 屈腕力减弱； 拇指不能内收； 4指不能内收外展； 伸指时，第 4、5指的指 骨间关节屈，呈“爪形手” 2)小鱼际肌萎缩； 3)感觉障碍；,“爪形手”,2019,-,70,(2)正中神经 外侧支 (返支)鱼际肌 指掌侧固有神经 内侧支 指掌侧总神经 肌支 第1、2蚓状肌,2019,-,71,*发自内、外侧束； *支配前臂屈肌(除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半)； *支配鱼际肌, 第1、2蚓状肌。 *支配手皮肤： 手掌桡侧 2/3 的皮肤、桡侧三个半指的掌面、背面中、远指节。,正中神经 median nerve (C6T1),2019,-,72,正中神经损伤： 1）运动障碍： 前臂不能旋前； 屈腕力减弱； 握拳时，拇、示、中指 不能屈，呈“枪形手”； 拇指不能作对掌运动； 2）鱼际肌萎缩：； 呈“猿手”； 3）感觉障碍：,“枪形手” “猿手”,2019,-,73,(一）浅层结构 1.手背静脉网,三、手背（dorsum of hand),2019,-,74,2.桡神经浅支 手背桡侧半及拇指、示指和中指近节相对缘皮肤。 3.尺神经手背支： 手背尺侧半、 小指、环指、中指 尺侧缘皮肤。,2019,-,75,指髓间隙:位于各指远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜和皮肤之间。许多纤维隔连于远节指骨的骨膜和皮肤之间，将指腹的脂肪分成许多小叶，当指端感染肿胀时，应及时行侧方切开引流术。,四、手指(fingers),2019,-,76,思 考 题,简述解剖学“鼻烟壶”的组成及其内容。 简述腋窝的组成。 简述三边孔、四边孔的组成及孔内通过的结构。 简述腋动脉的分段及其分支。 简述腋淋巴结的分群和位置。 乳房外侧部癌肿时，癌细胞常先侵入哪些淋巴结群？为什么？临床上行乳癌根治术应保护哪些结构？ 腋神经来自臂丛的哪个束？主要支配哪两块肌肉？神经损伤后有何表现？,2019,-,77,桡神经在肱骨肌管中受损，患者伸肘关节的能力只是减弱而不是完全消失，为什么? 哪些神经与肱骨骨面紧贴，损伤后可出现何畸形？ 尺神经、桡神经和正中神经在臂上部与肱动脉相互伴行，试说明各神经以后各经何途径进入前臂上部? 试述肘窝的境界及内容。 若肱骨中段骨折时，易损伤何神经？引起哪些临床表现？为什么？ 何为肱二头肌腱膜？有何临床意义?,思 考 题,2019,-,78,思考题,1.前臂前区包括哪些血管神经束？各包含哪些结构？ 2.简述腕管的构成、通过的结构及交通。 3.在腕、手部由深筋膜形成或参与形成的结构