课件：甲减的诊治.ppt

甲减的诊治,湘雅医院,甲状腺功能,摄取和浓缩碘化物 合成甲状腺激素 对垂体有负反馈作用 促进机体新陈代谢和生长发育,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,甲 减,定义 分型 呆小病:功能减退始于胎儿或新生儿者（克汀病） 幼年型甲减:起病于青春期发育前儿童者 成年型甲减:起病于成年者,临床表现(症状),1、低代谢症群 疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，注意力不集中； 异常怕冷，无汗，低体温 。 2、精神神经系统 胎儿脑发育以及出生后半年内的脑组织发育依赖于T3、T4的正常作用，缺乏可导致永久性的先天性或后天性神经系统发育障碍，出现呆小病。 幼儿以后，缺乏T3时，脑的功能下降。轻者常有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。重者多痴呆、幻想，木僵或昏睡， 严重者可发生惊厥。因粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，出现共济失调或眼球震颤等。,临床表现,粘液性水肿昏迷 多见于年老、长期未获治疗者，大多在冬季寒冷时发病。 诱发因素:严重躯体疾病，TH替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。 临床表现:嗜睡、低温（35）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。MRI可有较特异发现。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害后遗症 。,实验室检查,1、FT3、FT4降低或正常 2、原发性甲减TSH升高，继发性甲减TSH降低或正常 3、原发性甲减TRH兴奋试验过高反应，继发性甲减TRH兴奋试验无反应，三发性甲减TRH兴奋试验反应延迟 4、TGAb、TPOA、TRAb阳性或阴性,诊 断,原发性甲减:sTSH（或uTSH）为一线指标，如血sTSH5.0mU/L要考虑原发性甲减可能 继发性垂体性甲减: TSH、T3、T4同时下降 下丘脑性（三发性）甲减:诊断有赖于TRH兴奋试验。,鉴别诊断,低T3综合征 低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（ESS），但ESS常特指非甲状腺源性低T3和低T3- T4状态。 机理:急性重症疾病时，T4的内环脱碘酶被激活，T4向r T3的转化加速，而5-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。,鉴别诊断,临床上无特异性，低T3综合征者血清FT4一般正常，有时可稍下降或稍升高，rT3升高，TSH正常。 低T3综合征不必治疗 FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。,治 疗,一旦确诊，及早使用甲状腺制剂替代，一般需要终身替代。 治疗目的：保证人体所需TH；宁可抑制血清TSH浓度也要使血清TH正常；通过长期用药观察，妥善安排和调整剂量。 治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。 中枢性甲减不能把TSH作为治疗目标，而是把TT4、FT4控制在正常范围内。,治 疗,干甲状腺片 2、L-T4 L-T4在体内可转变为T3，故血中T3亦可较高。作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。 半衰期约8d，治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。儿童需较高的剂量，约2.0g/kg/天；妊娠时替代剂量需增加3050%；甲状腺癌术后的患者需要量约为2.2g/kg/天，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。 3、L-T3 其作用快，持续时间短，最适用于粘液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，需定期停药扫描检查者以L-T3替代较为方便。,亚临床甲减,无特异的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增高。 低T3综合症恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏等均可引起TSH轻度增高。 TSH10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗，治疗目标和方法与临床甲减一致； TSH处于410 mIU/L之间，不主张给L-T4治疗，定期监测TSH的变化,妊娠与甲减,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害肯定,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予治疗,推荐级别：A,妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险,Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60% Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22% Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高 妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响,妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低,纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表-III评估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,接受治疗的 临床甲减妊娠妇女的胎儿无需额外监测,当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施,TSH3.93mIU/L组后代的 智力和精神运动评分显著降低,薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920,亚临床甲减增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,妊娠与甲减,妊娠期亚临床甲减:2.5 mIU/L可作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过即可诊断。 妊娠前已确诊的甲减，需要调整L-T4的剂量，使TSH达到正常值范围再考虑怀孕。妊娠期L-T4的替代剂量常应比非妊娠期增加3050%。 既往无甲减病史妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是使TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围，达标越早越好。 每24周测定一次TSH、FT4、TT4，根据其结果调整L-T4剂量。,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法,L-T4的起始剂量：50-100g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量,妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量,L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常 具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少,粘液性水肿昏迷的治疗,（1）补充TH 严重者，即刻静脉注射L-T3，首次40120g，以后每6h 515g，至病人清醒改为口服。或首次静注L-T4 300400g，以后每日注射50100g，待病人苏醒后改为口服，如无注射剂，可以碘赛罗宁片剂（2030g/次，每46h一次）或L-T4片剂（量同前）、或干甲状腺片（3060mg/次，每46h一次，经胃管给药，清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/51/4。 （2）吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气等。,粘液性水肿昏迷的治疗,（3）每6h 50100mg氢化可的松静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量。 （4）补液 5%10%葡萄糖生理盐水5001000ml/d，缓慢静脉滴注，必要时输血。入水量不宜过多，并监测心肺功能、水、电解质、血T3、T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。 （5）去除诱因，控制感染，可酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系感染。 （6）抢救休克、昏迷并加强护理。,新生儿甲减,测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH2025mIU/L。 可疑病例应进一步测定血清TSH和T4 。本病诊断标准：新生儿14周期间TSH7mIU/L，TT484nmol/L（6.5g/dL）。采标本时间应在产后35天。 治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周内开始，延迟治疗会影响患儿的神经智力发育。 药物选择L-T4，起始剂量1015g/kg/天，治疗目标是使TT4水平尽快达到正常范围，并维持在新生儿正常值的上1/3范围，即1016g/dL。,预 后,保证血TH维持在生理正常范围内，尽量使血TSH在生理正常范围内 定期复查FT3、FT4、TSH，调整药物剂量补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需46周，故治疗初期每间隔46周测定激素指标；然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗目标。 治疗达标后，需要每612个月复查一次激素指标。