课件：皮质醇增多症.ppt

皮质醇增多症,仅限学术交流,又名库欣综合征（Cushing syndrome）,是一组体内糖皮质激素长期过度增加导致以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松症等症状为表现的临床综合征。,皮质醇增多症,库欣现况,患病率为39/100万人；本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性， 男女比例约为1:35。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上腺瘤患者中库欣综合征的比例较高。 。,糖皮质激素的分泌,诊断,功能诊断-确定是否为皮质醇增多症 病因诊断-明确属于ACTH依赖型cushing综合征和非ACTH依赖型cushing综合征 定位诊断-明确病变部位是在垂体、垂体以外的其它组织起源肿瘤还是肾上腺本身,临床表现,仅限学术交流,水肿,心源性水肿：主要为右心衰竭的表现，先出现在下垂部位，伴体循环淤血的其他表现。 肾源性：特点为初晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿 肝源性：水肿先现于踝部，逐渐向上蔓延，但同时头面部和上肢无异常 营养不良性：少见，常伴消瘦、体重减轻 黏液性水肿：非凹陷性水肿 经前紧张综合征：伴随月经周期变化 药物性水肿：与水钠潴留有关,乏力-特异性不强 高血压-最高达150/90mmhg 无高血压病史，时间比较短，程度比较轻，但是在院内测得值无高血压表现。具有内分泌性高血压的特点 皮质醇高于正常值,糖皮质激素作用于全身各个统,（一）症状和体征,多血质,满月脸,脂肪代谢紊乱,皮质醇增多，脂肪动员和分解均增加，且脂肪从新分布，使面部、躯干和腹部脂肪堆积，呈向心性肥胖。 头面部、颈后部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多 ，但是四肢（包括臀部）正常或消瘦。 特征性表现：满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。,蛋白质代谢紊乱,皮质醇促进蛋白质分解加速，合成减少，机体处在负氮平衡状态。 表现,紫纹,糖代谢紊乱,大量糖皮质激素促进肝糖异生；拮抗胰岛素，减少葡萄糖的利用；使糖耐量降低甚至引起类固醇性糖尿病；cushing综合征会导致胰腺病变，胰岛素分泌降低，血糖升高。,高血压,大量皮质醇有潴钠、排钾作用 导致血容量增大、血浆肾素活性增高、低血钾性碱中毒 增强心血管系统对血管活性物质（儿茶酚胺、血管加压素和血管紧张素）的正性肌力和加压反应 抑制血管舒张系统，使血压上升并有轻度水肿，血压多为中等度升高。,高血压机理,1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧 张素 BP 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压 6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关,电解质及酸碱平衡紊乱,异位ACTH综合征、AIMAH（ACTH非依赖性肾上腺大结节样增生）和肾上腺癌由于皮质醇分泌显著增多，同时盐皮质激素分泌增加，可有严重低血钾、碱中毒、尿钙增多。 几乎所有的异位ACTH综合征都有低血钾的现象,多系统表现,症状,实验室和辅助检查,皮质醇测定,血浆总皮质醇测定 正常人存在明显的皮质醇昼夜节律性，即清晨醒后最高，后逐渐降低，在午后4点左右可有一个小高峰，后减低，至午夜时最低。 清晨醒后：275-550nmol/L(10-20ug/dl)-27.9ug/dl、 下午四时：85-275nmol/L(3-10ug/dl)-19.36ug/dl 午夜： 14nmol/L(50ug/l)-24.97ug/dl 升高、失去正常节律,试验室和辅助检查,昼夜节律消失 是Cushing综合征的特征 午夜(sleeping)血F更有意义 血F 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100,实验室和辅助检查,血浆ACTH测定 正常情况下呈昼夜节律和脉冲式分泌。午夜是最低，清晨6-8时最高，可相差一倍。清晨6-8时的正常值40pmol/l,甚或可110pmol/L，垂体微腺瘤时ACTH可轻度升高也可正常，多在6-30pmol/L。而ACTH非依赖性Cushing综合征，ACTH降低或测不出。血ACTH水平对Cushing综合征的病因诊断有重要价值。,ACTH测定,患者 参考值 ACTH 4pm-70.03pg/ml ACTH 0am-97.85pg/ml 10ng/l ACTH 8am-98.34pg/ml 5-60ng/l 69.67pg/ml 患者皮质醇增高且ACTH增高，排除了非ACTH依赖型cushing综合征,实验室和辅助检查 HPA轴功能的动态试验,午夜1mg DX抑制试验(DST) 最常用的排除性筛查方法 血F 3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L) 正常 10 ug/dl 血F1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing 代价：假阳性率升高 患者小剂量地塞米松试验结果：25.56ug/dl，不被抑制 排除假性cushing 综合征,功能诊断,实验室和辅助检查,尿游离皮质醇(UFC) 反映肾上腺皮质激素总的当日分泌量，当皮质醇增多时，它的值升高。 最有用的最初检查方法 结果的判定 正常：55-250nmol/L（2090ug/dl） Cushing 150ug/dl,实验室和辅助检查,24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS） 参考值：22-82umol/L 尿17-OHCS在所有类型的cushing综合征中均增高,实验室和辅助检查,24小时17-酮类固醇（17-ks） 参考值：女性：17-52umol/L 男性：34-69umol/L 1.当肾上腺癌伴或不伴cushing综合征时，其值比17-OHCS增高显著，而肾上腺皮质瘤却倾向于降低或正常 2.在正常人和ACTH依赖性cushing综合征患者中，尿17-ks排泄量是17-OHCS的1.5-2倍,实验室和辅助检查,唾液皮质醇的测定 ： 可反映血中具有生物活性的游离皮质醇，不受血液CBG波动的影响，而且与血清皮质醇间有良好的相关性。清晨8时唾液皮质醇为0.37-0.75ug/dl；16点唾液皮质醇测值为0.12-0.44ug/dl；24点唾液皮质醇测值为0.07-0.15ug/dl.,实验室和辅助检查,CRH兴奋试验 静脉推注hCRH1ug/kg，然后分别于注射前后0、15、30和60分钟采血测定ACTH和皮质醇值。主要用于垂体性Cushing综合征与异位ACTH综合征的鉴别诊断，前者基础ACTH值较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH升高超过50%；后者ACTH基础值不高，但不受CRH影响。,实验室和辅助检查 HPA轴功能的动态试验,小剂量DX(2mg)抑制试验 先留24小时尿和血F作为对照 DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天 每天测 24h UFC和血F 正常：抑制率 50% 库欣：抑制率 50%,病因和定位诊断,首先行大剂量地塞米松抑制试验，若能抑制提示垂体来源，若不能抑制提示肾上腺来源或异位ACTH综合征； 首先应肾上腺影像学检查，可发现肾上腺来源Cushing综合征如PPNAD、AIMAH、肾上腺腺瘤或癌； 但若不能抑制而且ACTH水平明显升高，且肾上腺增生，则高度提示异位ACTH综合征，而岩下静脉窦插管测定ACTH，若与外周血相比ACTH2进一步提示非垂体来源，应根据好发部位寻找原发肿瘤，PET-CT在寻找原发病灶方面作用独特。,实验室和辅助检查 HPA轴功能的动态试验,大剂量DX(HDDST)抑制试验，在小剂量地塞米松不被抑制的基础上，进一步鉴定其病因和定位（DX8mg*2天） DX2mg*q6h 午夜HDDST法 即地塞米松8mg,24:00时顿服，服药前、后8:00抽血测皮质醇。 如果抑制率50%可诊断为cushing病，本试验的特异性为100%，敏感性约92%。 患者大剂量地塞米松试验结果：47.6% 无法判断是否为垂体来源,实验室和辅助检查,1.肾上腺B超 2.垂体和肾上腺CT或MRI 3.岩下静脉窦插管测定ACTH和外周血ACTH浓度对cushing综合征病因鉴别及肿瘤定位有重要意义,影像学检查,肾上腺CT+肾动脉CTA示：左侧肾上腺略增粗，双侧肾动脉CTA无异常 患者胸部强化CT检查：颈部CT扫描未见异常；前上纵膈占位性病变，符合胸腺瘤的表现；左肺纤维化；右肺钙化灶。 患者垂体强化MRI示：垂体右侧内见类圆形肿物，边界较清晰，大小约0.4cm0.6cm,呈等T1略短T2信号，增强扫描强化程度低于正常垂体。垂体柄轻度左移。报告垂体微腺瘤；左侧侧脑室内占位性病变，神经上皮囊肿不除外。,下丘脑 CRH,垂 体 ACTH,肾上腺皮质 COR,促肾上腺皮质激素释放激素,促肾上腺皮质激素,糖皮质激素, , ,病因分类-非ACTH依赖型,或称肾上腺源性 肾上腺皮质腺瘤 10-20% 肾上腺皮质腺癌 2-3% ACTH非依赖性大结节增生（AIMAH） 2-3% 原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD） 罕见,ACTH,原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌),ACTH,F,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生,病因分类-ACTH依赖型,Cushing 病 （70%） ACTH 垂体ACTH瘤-80%微腺瘤，10%大腺瘤 双肾上腺弥漫性增生、大结节样增生 非完全自主性的 可被大剂量地塞米松抑制，可受CRH兴奋 异位ACTH综合征（10） 垂体外肿瘤分泌ACTH 肺癌、胸腺类癌、支气管类癌、胰腺癌，进展快 异位CRH综合征 分泌CRH，罕见 下丘脑的转移性前列腺癌、鞍内神经节细胞瘤,ACTH,F,垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征,与假性Cushing综合征鉴别 一、抑郁症 症状：抑郁量表（但是生病的人，打分都会升高） CRH兴奋实验呈延迟反应，若无法鉴别，抗抑郁治疗 二、乙醇相关相性Cushing综合征 常有肝功能受损和酒精性肝病 戒酒5天后，可以测午夜的皮质醇浓度正常或测不到,鉴别诊断,与遗传性全身糖皮质激素不敏感综合征鉴别 反馈作用消失，ACTH升高 1.可以没有症状 2.不同程度高血压和低钾血症 3.高雄激素血症。痤疮、多毛、女性有月经稀少、闭经但是皮肤变薄、肌病、瘀斑、骨质疏松不常见 虽然对地塞米松抵抗，但皮质醇分泌的昼夜节律正常,鉴别诊断,与单纯性肥胖鉴别 临床症状不典型，但是一些症状还是有区别的，比如紫纹和白纹的区别 1.24小时尿17-OHCS,17-KS排泄增加，但是肌酐排泄纠正多正常 2.午夜血/唾液皮质醇不升高，血皮质醇仍保持正常的昼夜节律,鉴别诊断,与DM-2的鉴别 以临床症状如高血压、肥胖、糖耐量减低 1.24小时尿17-OHCS轻度升高 2.没有典型的cushing综合征的表现，血皮质醇节律正常,鉴别诊断,与神经性厌食鉴别 UFC升高、尿17-OHCS和17-ks 皮质醇昼夜节律正常 24小时尿17-OHCS轻度升高,鉴别诊断,1 Cushing病： 库欣病的首选治疗方法是由经验丰富的神经外科医师进行垂体腺瘤切除术，患者术后可能出现激素撤退症状，需补充生理剂量的肾上腺糖皮质激素；建议在术后第一周内停用肾上腺糖皮质激素测定上午的血清皮质醇浓度以评估手术效果。停用激素时必须密切观察病人是否出现肾上腺皮质功能不全症状。,治 疗,2肾上腺性库欣的治疗,1. 肾上腺皮质腺瘤的治疗：首选手术切除肿瘤，术后用肾上腺糖皮质激素短期替代补充治疗，逐渐减量，最多服药半年，甚至1年。 2. 肾上腺皮质腺癌的治疗：肾上腺皮质癌的治疗包括手术、药物治疗和局部放疗，但要根据肿瘤分期而进行不同治疗。,3 不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗。 4 异位ACTH综合征： 治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。 如不能根治，需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,皮质醇合成抑制剂,双氯苯三氯乙烷（米托坦）：可使肾上腺皮质束状带萎缩、出血、坏死。 美替拉酮：抑制肾上腺皮质11