关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

1 / 4 关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案 关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案 为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，结合我省实际，制定以下开展城乡居民大病保险工作实施方案： 一、开展城乡居民大病保险工作基本原则 坚持以人为本 ,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在 首首位 ,切实解决人民群 众众因病致贫、因病返贫 的的突出问题。充分发挥 基基本医疗保险、大病保 险险与重特大疾病医疗救 助助等的协同互补 作用 ,加加强制度之间的衔接 ,形形成合力。 坚持政府 主主导 ,专业运作。政府 负负责基本政策制定、组 织织协调、筹资管理 ,并 加加强监管指导。利用商 业业保险机构的专业优势 , 支持商业保险机构承 办办大病保险 ,发挥市场 机机制作用 ,提高大病保 险险的运行效率、服务水 平平和质量。 坚持责任 3、统筹层次 和和范围。开展大病保险 首首先实行城乡居民市级 统统筹 ,逐步过渡到全省 统统筹 ,提高抗风险能力 。鼓励有条件的地区建 立立覆盖职工、城镇居民 、农村居民的大病保险 制制度。 确定城乡居民 大大病保险的保障水平。 2 / 4 以力争避免城乡居民发 生生家庭灾难性医疗支出 为为目标 ,统一确定大病 保保险补偿政策 ,实际支 付付比例不低于 50%； 按按医疗费用高低分段制 定定支付比例 ,医疗费用 越越高支付比例越高，具 体体支付比例根据招标时 测测算结果确定，试点结 束束后视情况予以调整。 随随着筹资、管理和保障 水水平的不断提高 ,逐步 提提高大病报销比例 ,最 大大限度地减轻个人医疗 费费用负担。 统一城乡 居居民大病保险的承办方 式式。 1、采取向商业 保保险机构购买大病保险 的的方式。卫生、人力资 源源社会保障、财政、发 展展改革部门制定大病保 险险的筹资、报销范围、 最最低补偿比例 ,以及就 医医、 结算管理等基本政 策策要求。省医改办会商 保保监部门统一制定招标 准准入条件、统一制定合 同同范本。具体招标工作 在在省医改办指导下，由 试试点市招标选择一家商 业业保险公司，报省医改 领领导小组办公室审定后 ，由各市与保险公司签 订订承办合同。符合基本 准准入条件的商业保险机 构构自愿参加投标 ,中标 后后签订合同 ,承担经营 风风险 ,自负盈亏。商业 保保险机构承办大病保险 的的保费收入 ,按现行规 定定免征营业税。已开展 城城乡居民大病保障 、补 充充保险等的地区 ,要做 好好衔接。 2、规范大 病病保险招标投标与合同 管管理。坚持公开、公平 、公正和诚 实信用的原 则则 ,建立健全招标机制 , 规范招标程序。招标 主主要包括人均保费、具 体体补偿比例、盈亏率、 配配备的承办和管理力量 等等内容。商业保险机构 要要依法投标。保险3 / 4 合同 中中 ,明确双方的责任、 权权利和义务 ,合作期限 原原则不低于3 年。因违 反反合同约定 ,或发生其 他他严重损害参保人权益 的的情况 ,合同双方可以 提提前终止或解除合作 ,并并依法追究责任。要遵 循循收支平衡、保本微利 的的原则，合理控制商业 保保险机构盈利率，建立 起起以保障水平和参保人 满满意度为核心的考核办 法法和对超额结余及政策 性性亏损动态调整机制。 3、严格商业保险机 构构基本准入条件。承办 大大病保险的商业保险机 构构必须具备以下基本条 件件 :符合保监会规定的 经经营健康保险的必备条 件件；在中国境内经营健 康康保险专项业务5 年以 上上；具备完善的服务网 络络和较强的医疗保险专 业业能力，并提供业务、 财财务、信息技术等支持 ；配备一定数量的医学 等等专业背景的专职工作 人人员；能够实现大病保 险险业务单独核算。 4、不断提升大病保险管 理理服务的能力和水平。 商商业保险机构承办大病 保保险获得的保费实行单 独独核算。加强与城镇居 民民医保、新农合经办服 务务的衔接 ,提供 “ 一站 式式 ” 即时 结算服务 , 简简化报销手续，确保群 众众方便、及时享受大病 保保险待遇。发挥商业保 险险机构全国网络等优势 , 为参保人提供异地结 算算等服务。依规及时、 合合理向医疗机构支付医 疗疗费用。鼓励商业保险 机机构在承办好大病保险 业业务的基础上 ,提供多 样样化的健康保险产品。 4 / 4 完善大病保险监管体 系系，明确部门监管职责 。 1、加强对商业保 险险机构承办大病保险的 监监管。各相关部门要各 负负其责 ,配合协同 ,切 实实保障参保人权益。医 改改领导小组办公室要发 挥挥统筹协调作用 ,做好 跟跟踪分析、监测评价、 监监督考核等工作。卫生 、人力资源社会 保障部 门门作为新农合、城镇居 民民医保主管部门，做好 基基本医保与大病保险的 衔衔接，通过日常抽查、 复复核、建立投诉受理渠 道道等多种方式进行监督 检检查 ,督促商业保险机 构构按合同要求提高服务 质质量和水平 ,提供基本 医医保报销信息，维护参 保保人信息安全 ,防止信 息息外泄和滥用 ,对违法 违违约行为及时处理。保 险险业监管部门做好从业 资资格审查、服务质量与 日日常业务监管 ,加强偿 付付能力和市场行为监管 , 对商业保险机构的违 规规行