骨筋膜室综合征病例浅析叶阮炷.ppt

1,左前臂骨筋膜室综合征病例浅析,广州中医药大学第三临床医学院2011级博士研究生叶阮炷,2,病史：,现病史：谢某，女，33岁，5小时前，地震后墙面突然倒塌压在左前臂上致左前臂疼痛，4小时前被人救出，夹板固定后，左前臂肿胀进行性加重，小便未见减少，颜色未见改变。主诉：左前臂疼痛、肿胀5小时。查体：受压前臂肿胀剧痛，局部皮肤张力增高，有严重压痛，可见数个张力性水疱。皮肤略红，温度稍高。桡动脉搏动较健侧稍减弱，左手五指感觉麻木，呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸手指时，可引起剧烈疼痛。,3,病史（续前）：,辅助检查：左前臂正侧位X片示：左尺桡骨中段双骨折。测量骨筋膜室压力：54mmHg。血管多普勒超声检查或数字减影血管造影（DSA）：血管未见损伤，前臂动脉血流减少。尿液检查：未见异常。急诊血常规及生化检查：未见异常。,4,诊断：左前臂尺桡骨双骨折伴骨筋膜室综合征,5,治疗方案：置于严密观察，立即解开包扎的敷料，解除内部压力，将患肢置于心脏水平面，经上述措施，血液循环仍未改善，前臂组织压差与舒张压持续在20mmHg。行急诊手术治疗，目的是迅速减小前臂筋膜室压力，恢复尺桡骨的稳定性。手术方案：前臂深筋膜切开术+左前臂桡尺骨双骨折切开复位内固定。,6,手术结果：,按预计手术方案顺利完成手术，尺骨、桡骨骨折用钢板螺钉内固定，钢板及骨必须有健康的软组织覆盖，左前臂掌侧及背侧切开深筋膜减压，皮肤进行二期缝合。,7,临床诊疗思维,病史询问的思维提示体格检查的思维提示辅助检查项目的思维提示诊断和治疗,8,病史询问的思维提示,有无外伤：可能有骨折如何受伤：可以初步诊断骨折类型、损伤程度受压时间的长短：过长可能出现挤压综合征有无肿胀：肿胀且不断加重，形成骨筋膜间室综合征的可能性加大小便情况：伤后小便如果变少，尿液变成棕色或者红褐色，应注意挤压综合征的发生,9,体格检查的思维提示,检查末端血液循环有无障碍：注意腕部桡动脉搏动情况，如有减弱或者消失，在此时要注意前臂肿胀程度及手的感觉及运动功能。早期最有意义的体征是逐渐加剧的疼痛。被动牵伸指时，可引起剧烈疼痛。（结果：有）肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标。随着缺血加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，可出现5P征：Painless疼痛转为无痛Pallor苍白或紫绀、大理石花纹Paresthesia感觉异常Paralysis肌肉瘫痪Pulselessness无脉,10,检查神经功能有无损伤：应该检查桡神经、正中神经和尺神经支配区域的感觉与运动能（结果：无）检查有无伤口：开放性骨折在骨折处都有伤口。如果伤口在前臂，且伤口较大，则不能形成骨筋膜间室综合征（结果：无）检查局部情况有无异常：检查肢体有无出现变硬、皮下淤血、皮肤张力增加，有无张力性水疱形成（结果：有）检查四肢的肤温，如四肢温度降低，出现厥冷，提示可能出现休克（结果：无）,11,辅助检查项目的思维提示,选择X线片：X光线片对骨折的诊断和治疗具有重要意义。凡疑为骨折者应该常规进行X线拍片。其他方法：CT易于查出病灶，并能确定其部位、范围、大小与结构。当X线诊断有疑难时可以选择CT作进一步检查。MRI：作为首选检查会加重患者的经济负担。彩超：检测血管方面的损伤，但是其检查骨折有一定局限性。,12,测量骨筋膜间室压力：有效观测室内压，是诊断的金标准室内压30mmHg：提示应马上行筋膜切开术，以缓解压力血管多普勒超声检查或数字减影血管造影导管（DSA）：前者可以显示受检部位的血流速度和特征性波形，可区分动、静脉损伤后者可以明确血管损伤的部位、状况和程度，对于适宜的病例还可以同时行血管腔内治疗,13,Whitesides测定组织压力的方法,14,应用灯芯导管监测间室压力的方法,15,尿液检查：当前臂被重物压住后由于肌肉坏死或者由于骨筋膜间室综合征而出现而出现坏死，从而出现挤压综合征，出现肌红蛋白尿急诊血常规、生化检查：估计患者的出血、凝血情况，当出现挤压综合征时，谷草转氨酶、肌酸磷酸酶、血钾及血镁、肌红蛋白等升高并了解患者现在身体情况，进行急诊手术前准备,16,诊断：依据临床症状及体征诊断金标准：测定室内压（ICP）治疗：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,17,筋膜切开减压指征,血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg，组织受压迫时间不清楚或推测超过8小时的病人；筋膜间室内压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人；筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人。总的原则：如果有怀疑，就应该开放筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌肉功能丧失或更坏的后果。,18,筋膜腔切开常用部位,19,前臂掌侧和背侧切口,20,骨筋膜室综合征的早期监护,观察疼痛特点观察肢体感觉功能观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间监测筋膜室内压力,21,医源性筋膜室综合征的预防,首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。,22,对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1.5小时，反复应用必须间隔5-10分钟。,23,对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。,24,对于某些手术，如前臂和小腿择期手术，在手术后缝合间室筋膜过紧，使筋膜间室容量缩小；开放性损伤关闭伤口时，皮肤及筋膜缺损时强行将伤口闭合，减少了间室容量，限制了创伤后组织因水肿而产生的肿胀，引起间室内压力急剧上升。所以，对这类病例一般不宜将缺损的皮肤或筋膜缝合过紧，必要时可闭合一部分，其它部分敞开。,25,在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。,2