住院医师规范化培训病例分析汇总(肿瘤学).doc

病例分析题库一 胃间质瘤（一） 病例1（提供者：张哲）q1：补充病史。a1：略。q2：根据病史给出诊断：胃间质瘤。常见症状是什么？a2：无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性gist病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。gist的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部gist吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性gist可有体重减轻、发热等症状。q3：体检注意点？a3：左锁上淋巴结，直肠指检常规体检。q4：还应完善哪些检查？a4：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（cea、ca199、ca50、ca242、ca724）、胃镜、超声、腹部ct、胸片或胸部ct、盆腔ct、消化道造影。q5：治疗？a5：目前为止不主张药物化疗及放疗，以手术治疗为主。术后靶向药物：格列卫（药物机制： gist中存在c-kit变异，c-kit基因位于4q11-21，编码产物即为cd117），使用时间：3年（以前是1年，新近更新）。格列卫无效可用舒尼替尼（药物机制：多靶点酪氨酸激酶抑制剂）。病例2（提供者：郑重）病例是男性，60余岁，病理证实是胃间质瘤。q1：补充病史。a1：中间有段外院治疗情况没写，还需补充个人史、疾病史等。q2：如何鉴别良恶性？a2：（1）扪及腹腔肿块，增长速度较快；2）肿瘤与邻近组织粘连；3）肿瘤直径 5cm ；4）发生于小肠部位；5）核分裂5/50hpf。q3：格列卫治疗靶点？a3：格列卫（甲磺酸伊马替尼胶囊）的治疗靶点包括bcr-abl融合蛋白、跨膜受体kit及血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，pdgfr）等。q4：哪些考虑术后辅助格列卫？a3：存在高危复发因素的患者：肿瘤直径5cm，术中肿瘤破溃，出血坏死，小肠肿瘤，腹腔多发。q5：手术切除范围？a5：直径5cm者均应行根治性胃大部切除，切缘保证5cm，由于gist很少发生淋巴结转移，不推荐常规淋巴结清除手术。（注：上述是教学查房答案，关于切缘当时我回答5cm，师教授提示5cm是癌需要的切缘，gist是不是粘膜病变2cm切缘不知道是哪个）。q6：如何体现人文关怀？a6：师教授特别提到术后是否需要辅助治疗，帮助获得慈善赠药。鼻咽癌病例提供者：李薇薇q1：结合提供给你的资料，你认为病史还有哪些需要补充的？a1：略。q2：结合病史以及现有资料，该病人的分期？a2：按2008国内鼻咽癌临床分期为t?n2m0。q3：鼻咽癌病人在体检时要注意检查哪几对颅神经的症状？a3：iii、iv、v、vi、xii对颅神经。q4：鼻咽癌患者治疗前要进行哪些检查？a4：鼻咽镜、病理、颈淋巴结、颅神经、血常规、肝肾功能、vca-iga、鼻咽和颈部mri、胸片/胸部ct、腹部b超/ct、骨ect、pet-ct等。q5：鼻咽癌的鉴别诊断？a5：鼻咽增殖体、鼻咽淋巴瘤、鼻咽或颅底脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽结核等。q6：在体检颈部淋巴结中，摸到肿大淋巴结，要描述哪几方面的内容？a6：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。二 乳腺癌病例1（提供者：欧丹）29岁女性，左乳腺癌术后3年，腰椎及骨盆疼痛1月。3年前改良根治术，手术病理：肿块位于外上象限，大小21.53cm，ln 7/14(+)。er+，pr-，neu+，fish无扩增。术后辅助化疗：epi3+紫杉醇3（其他的药忘记了，不重要）。辅助放疗：胸壁+锁骨上50gy/25次。服用法乐通2年。近一月出现腰椎及左侧骨盆疼痛，骨ect示：l1及左侧髂骨浓聚。还有血常规、肝肾功能、心电图、腹部b超、肿瘤标志物等等q1：补充本科体格检查？还需要做什么检查？a1：患侧胸壁触诊、对侧乳房触诊、颈淋巴结、锁骨上、腋下淋巴结、腰椎压痛叩击痛节段；腰椎mri。q2：骨ect示：l1及左侧髂骨浓聚。应注意问什么病史？a2：外伤史。q3：下一步治疗？a3：局部放疗。常规技术，范围：l1上下各外放1个椎体，左侧髂骨。dt30gy/10次或40gy/20次或20gy/5次或8-10gy/1次。q4：内分泌治疗作何调整？a4：可去势后改用第三代芳香化酶抑制剂。q5：去势的方式有哪几种？a5：手术、药物、放疗。q6：全身治疗？a6：双磷酸盐、化疗。q7：可选用的经批准（忘了是说fda批准还是nccn推荐的了）二线化疗药？（只要求说药，不要求联合方案）a7：nvb、吉西他滨、白蛋白紫杉醇。q8：除了以上治疗，对该患者的治疗中还应注意什么？a8：1）该患者为年轻的晚期癌症患者，首次的远处转移对患者是一个很大的打击，应注意对患者进行心理疏导及沟通；2）针对骨转移灶的放疗由于放疗反应初始的3-4次疼痛可能会加剧，应注意向患者解释说明放疗的副反应。病例2（提供者：范蕾）患者女性，52岁，右乳癌术后一周。术式：右乳癌改良根治术。术后病理示：浸润性导管癌ii级；肿块2.5cm，腋窝ln（1/10），er+，pr-，her2+，q1：你认为对该患者还应补充询问哪些病史？a1：现病史中应补充手术前的起病情况，手术后做了哪些治疗，病理报告缺项的补充。一般情况。之后就是传染病史等，把入院录复述了一遍乳腺癌特殊的要问既往乳腺疾病、整形、外伤、月经史、生育史、哺乳史、避孕药和雌孕激素的补充治疗。q2：该患者术后应进行辅助化疗，既往史中哪个系统的疾病对乳腺癌化疗影响最大？a2：循环系统。乳腺癌辅助化疗的基础性药物蒽环类的心功能毒性较大，应评价患者心功能。q3：紫杉类化疗需要地塞米松预处理，地塞米松的禁忌证，应注意哪些疾病？a3：对肾上腺皮质激素过敏者禁用。有严重精神病史、癫痫者禁用。活动性胃及十二指肠溃疡、新近行胃肠吻合术者禁用。肾上腺皮质功能亢进、严重的骨质疏松、青光眼、严重糖尿病者禁用。q4：你认为辅助检查还应完善？a4：考官提问重点应该是放在her2+要行fish检测。q5：病史总结a5：按照首次病程的格式总结，注意进行分期。q6：乳腺癌的鉴别诊断？a6：当时要求我要描述每种病的鉴别特征。如乳腺纤维腺瘤、乳腺病、乳腺囊肿、管内乳头状瘤、乳腺淋巴瘤、乳腺癌肉瘤等。q7：该患者后续的治疗流程？a7：化疗：ln有转移，推荐含紫杉类的化疗方案，具体方案。放疗：1-3个淋巴结转移，通常含有1-2个预后相关的危险因素需要放疗。考官又问该患者是否需要，回答是要行fish检测明确her2的扩增，有扩增建议放疗。另外：该病史缺脉管浸润的情况，如果有脉管浸润也是危险因素。内分泌治疗：应评估患者是否绝经，绝经后可用芳香化酶抑制剂。靶向治疗：需fish检测后觉得是否靶向治疗。q8：该患者的分子分型？a8：估计非专业不会考大家。要行fish检测明确her2的扩增，另外需检查ki67，再决定是luminala或b型。总结该病例的考点：1. her2+一定记住要行fish检测2. 分期3. 治疗（一） 病例3（提供者：徐华祥）q1：病史收集需注意哪些？a1：有无绝经，流产史，生育史及哺乳史。q2：肿瘤分期？a2：略。q3：新辅助化疗的指征，疗程及优势？a3：一般适合临床ii、iii期的乳腺癌患者。i期患者行术前化疗的意义尚不肯定。iv期患者化疗为姑息解救治疗手段，而非新辅助治疗适应证。新辅助化疗的优势：新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不可手术为可手术；若能达到病理完全缓解，则预示能提高远期生存率；对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。新辅助化疗的疗程：一般情况下，建议在化疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全面评估疗效。无效的患者建议更改化疗方案重新进入评价程序，或改变总体治疗计划，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。对cr或pr的患者的处理有争议。一般可以根据个体情况而有以下选择：直接手术；继续24 个周期的相同方案（总计46个周期）化疗后，再次评估化疗的效果及手术；若采用act或p方案，则再继续2个周期的ac，然后更换为4个周期的t或p方案化疗后，再次评估化疗的效果及手术。q4：术后是否还需辅助化疗，及其疗程？a4：目前尚有争议。一种意见认为，无论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤临床分期，来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围，另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。本指南倾向按照化疗前临床分期予以处理。q5：新辅助化疗后，术后复发的高危因素？a5：1）原发肿瘤最大直径5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；2）腋淋巴结转移4个；3）淋巴结转移13个的t1/t2，其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高：年龄40岁，腋窝淋巴结清扫数目20%，激素素受体阴性，her-2/neu过表达等。q6：术后辅助化疗的指征？a6：1）肿瘤2 cm；2）淋巴结阳性；3）激素受体阴性；4）her-2阳性；5）组织学分级为3级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的毒性等。行免疫组化检测时，应该常规包括er、pr、her-2和ki67。注：上述答案参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）。病例4（提供者：刘哲斌）q1：补充病史。a1：需要把入院录的所有内容都附上，包括诊断和鉴别诊断。q2：制定治疗计划，治疗前需要做哪些检查？a2：需要所有的包括三大常规等等。乳腺本科检查还包括乳腺x线、b超（乳腺、腋下及锁骨上淋巴结、腹部）、胸片/胸部ct、乳腺mri（必要时）。q3：在放疗期间需要注意观察什么，并发症？a3：1）放射性皮炎：放疗期间，不用肥皂等刺激性物品，避免用力擦洗局部皮肤，注意照射野皮肤的清洁；2）放射性肺炎：在放射期间发生干咳、胸闷、气喘、发热时，应当及时做x线胸部检查；3）消化道反应：在放疗期间，患者应当多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，保持充足的营养；4）骨髓抑制：在放疗期间，应当每周检查血液指标；给予充足的营养和丰富的维生素。q4：如何随访？a4：1）早期乳腺癌患者在术后应定期随访，以了解患者的生存状况，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等。2）随访时间：术后(或结束辅助化疗后)第12年每3个月1次，第34年每46个月1次，第5年开始每年12次。3）随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。4）其他特殊检查：乳房x线（每年1次）、妇科检查（三苯氧胺治疗中每年1次）、骨密度(芳香化酶抑制剂治疗中)；5）骨扫描、ct或mri等可用于有症状的患者，但不推荐无症状患者常规应用。注：上述答案参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）及网络资料。（二） 病例5（提供者：黄佳莹）患者，女，40岁，某年行右乳癌改良根治术。术后病理完整，包括免疫组化和her-2。术后化疗。术后行法乐通2年。近期ect发现l1，左髂骨转移。体检：除外本科检查的全部辅助：常规、生化、b超、ectq1：补充病史。a1：略。q2：补充体检和辅助检查。a2：mri、ct。q3：具体的治疗方案。a3：姑息放疗、内分泌治疗、化疗。q4：向患者交代注意事项。a4：腰托病例6（提供者：刘军）45岁女患者，二周前行左（右？）乳腺癌改良根治术，术后病理：肿瘤大小2.5cm，腋窝淋巴结1/18（后面到底几个不记得，反正转移淋巴结是1个），er+，pr-，her-2+。q1：补充询问病史，还需要做什么检查？q2：接下来的治疗方案？q3：为什么要做化疗？a：上述问题答案可参考病例2。直肠癌（一） 病例1（提供者：田姝）中年男性，2010年距肛门6cm肿块，行直肠癌根治术，术后病理：肿瘤浸润浆膜层，淋巴结3/10。术后随访：今年腹部ct发现肝右叶孤立病灶，约3cm（记不清），增强后病灶周围有强化，血cea增高。查体：神清，两侧腋窝、锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率齐，未及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。q1：还需要询问的病史，还需要进行的检查，还需要补充的体格检查项目。a1：略。q2：根据询问的病史及检查，考虑诊断及诊断依据。a2：略。q3：鉴别诊断。a3：转移性肝癌、肝血管瘤等影像学特征。q4：肠癌tnm分期？a4：ajcc第七版。q5：辅助化疗概念，为什么需要辅助化疗？a5：杀灭微小转移灶。结直肠癌辅助化疗的目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少复发，提高生存率。辅助化疗（也称术后化疗）是指与手术、放疗结合，在局部治疗后进行的化疗。辅助化疗是实体肿瘤综合治疗的重要组成部分。实体肿瘤手术或放疗后，应用化学药物治疗，使肿瘤缩小，同时消灭可能残存的微小转移灶，减少肿瘤的复发和转移，提高治愈率，从而增加手术及放疗疗效。q6：braf基因突变意义？a6：v600e braf突变患者表现出预后更差的趋势。在一项研究中，v600e braf突变的原发结直肠癌患者与braf野生型患者相比，无进展生存期（2.7个月 vs 9.8个月；p0.001）和中位总生存期（14个月 vs 30个月；p0.001）显著缩短。事实上，回顾性证据表明braf突变是转移性结直肠癌非一线治疗中对抗egfr治疗无效的另一个标志物。回顾性亚组分析显示，无论其v600e braf是否存在突变，一线治疗使用抗egfr单抗联合有效的化疗方案都有可能获益60。目前有限的研究数据提示，一线治疗后病情进展的患者，如果存在v600e braf突变，那么使用抗egfr单克隆抗体对其肿瘤没有治疗效果。v600e braf检测可采用福尔马林固定、石蜡包埋。一般通过pcr扩增和直接dna测序分析方法来进行检测。q7：ii期肠癌高危因素？a7：肿瘤为t4（iib/iic期）、组织学分级差（3级或4级）、淋巴血管侵犯、周围神经浸润、肠梗阻、伴有局部穿孔或肿瘤靠近切缘、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量不足（少于12个）。q8：cea哪些肿瘤升高？a8：常见于肺癌、大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。注：上述答案参考结肠癌临床实践指南（中国版） 2011年 第一版、直肠癌临床实践指南（中国版） 2011年 第一版及网络资料。（二） 病例2（提供者：杨犇龙）直肠癌术后一年多的中年男性，腹部ct发现肝脏占位，单发，最大径3cm。体检肝区有压痛。一年多前手术，直肠癌根治术，术后病理全层浸润，ln3/10。q1：还要补充哪些病史？a1：略。q2：为何kras野生型可以用c225？讲述一下egfr通路。a2：egfr单抗对kras基因野生型结直肠癌患者治疗有效。kras基因编码的kras蛋白为egfr信号通路下游区的一种小分子g蛋白，kras基因发生突变后，导致该信号通路异常活化，从而对egfr单抗治疗无效。因此，检测kras基因状态对指导结直肠癌患者靶向治疗十分重要。egfr下游信号通路主要有：ras/raf/mek/erk/mapk通路、pi3k/pdk1/akt通路、plc通路、jak/stat通路等q3：后续治疗？a3：对既往无化疗的可切除转移瘤，主要的治疗方法包括：先手术切除，然后有效的化疗6个月；或新辅助化疗23个月，然后手术切除。如果观察到新辅助化疗的疗效，这些患者应接受folfox方案化疗或继续新辅助化疗所用方案；对于新辅助治疗无效的患者可以选择观察或有效的化疗方案。对于接受过化疗的患者来说，除了观察可替代术后有效化疗方案外，其余的治疗选择是相同的。q4：直肠癌淋巴转移途径？a4：直肠癌的淋巴结转移途径主要有三条：上方，侧方和下方。但是，并非所有的直肠癌全部经过以上途径进行转移，一般认为，腹膜反折以上的直肠癌只有上方途径，腹膜反折以下的直肠癌有上方和侧方途径，在上方淋巴结转移途径受阻的情况下，可以出现下方淋巴结转移。 直肠癌主要的淋巴结转移途径是上方途径，肿瘤细胞随着淋巴液首先注入相同高度的直肠壁内淋巴结，然后进行直肠旁淋巴结，然后沿着直肠上血管走行，汇流入直肠上淋巴结，进一步汇流到肠系膜下动脉淋巴结，腹主动脉淋巴结，另外直肠癌的侧方转移也是直肠癌转移的重要途径，癌细胞经过淋巴液引流至直肠旁淋巴结以后，进入直肠中动脉起始部淋巴结，另外尚可以通过其他的引流途径如沿膀胱下动脉引流至髂内淋巴结，沿髂外动脉回流到髂内淋巴结，从直肠后壁直接转移到髂内淋巴结，沿骶正中动脉转移到腹主动脉分叉部淋巴结。直肠癌侧方淋巴结转移的边缘淋巴结包括直肠中淋巴结和直肠下淋巴结；中间淋巴结包括直肠中动脉根部淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、髂外淋巴结，主淋巴结为髂部淋巴结。 下方转移途径：肿瘤细胞可以向下方的淋巴结转移，经过会阴与下肢根部之间，注入腹股沟浅组淋巴结，小部分向后沿臀外侧行至髂嵴向前下进入腹股沟浅淋巴结，然后经过腹股沟韧带的深面回入腹股沟深淋巴结，最后经过髂总动脉旁淋巴结转移到腹主动脉周围淋巴结。下方转移的中间淋巴结是腹股沟深浅淋巴结，主淋巴结是髂外和髂总淋巴结。q5：直肠癌术后先化疗还是先放疗，为什么？a5：关于放化疗时机，学术界一直存有争议。nccn指南推荐的方案是：2个周期化疗同步放化疗4个周期辅助化疗，这是考虑到腹会阴联合切除术后立刻放疗会影响会阴伤口愈合，故先作2个周期化疗。但韩国有一项随机对照研究显示，术后立即放化疗优于先化疗后放化疗的模式。根据现有循证医学证据，可建议尽量先进行同步放化疗，再化疗。若一定想先化疗，则不应超过2个周期，否则延迟同步放化疗时间会增加局部复发率、降低无病生存率。蔡三军教授认为，在中国，50%以上的肠癌患者是直肠癌。直肠癌的辅助治疗有三种情况，对于12cm以上的肿瘤，考虑与结肠癌一样的辅助化疗，对于12cm以下的，可以考虑新辅助放疗或辅助放化疗。而韩国研究证实，早期辅助放化疗的疗效优于三步“夹心”方案。据此，我院对接受直肠前切除的患者，采用术后同步放化疗辅助化疗，但对接受miles手术的患者，还是考虑辅助化疗术后同步放化疗。根据上海医师协会资料：（1）先放疗：局部复发为主要危险者：术后肿瘤残留者；区域淋巴结无转移。术后不化疗者放疗应在术后6周开始；行化疗者放疗应在术后16周内开始，根治术后先化疗者放疗应术后6个月开始。（2）先化疗：远处转移为主要危险者：根治术后或手术较彻底者；区域淋巴结有转移特别是多个转移者；临床怀疑已发生远处转移者；高度恶性肿瘤或有癌栓者。（3）“三明治”式治疗：术后酌情先行化疗2周期；休息12周后再行放疗；放疗完成后休息12周再给4 周期化疗。（4）同步放化疗：l）主要适应于：一般情况好；患者能耐受；局部晚期。2）主要优点：化疗药物可作为放疗增敏剂；可尽早杀死亚临床病灶；缩短总的治疗时间。q6：tnm分期？a6：略。（三） 病例3（提供者：杨立峰、张霞）我考的是直肠癌题目，肿块位于距离肛门5cm，侵犯周围组织。q1：补充病史。a1：问病史需要问肿瘤标志物，需要做哪些检查。q2：应该给予什么治疗？a2：应进行术前5-fu持续输注/放疗或5-fu推注lv/放疗或卡培他滨/放疗。放化疗后能切除者应考虑予以切除。不管术后病理如何均推荐完成为期6个月的辅助治疗，方案包括5-fulv或folfox或卡培他滨奥沙利铂。q3：术前新辅助放疗的定义，新辅助放疗有什么价值，优势和缺点？有哪几种分割方式？放疗时应该包括的范围？a3：新辅助放疗（也称术前放疗）是指在施行手术前应用的局部放疗。理论上新辅助放疗有以下优点：1、降期并使肿瘤缩小，使不能根治性切除的局部晚期直肠癌得以根治性切除；2、使靠近肛门的直肠癌通过放疗得以保肛；3、对于可切除的直肠癌，新辅助放疗术前杀伤肿瘤细胞可降低术中肿瘤细胞扩散的风险，减少术后局部复发率；4、术前放疗对肿瘤的杀伤效果更强，因为手术破坏了局部血供，使肿瘤内的氧含量下降，因此术后放疗敏感性下降；5、新辅助放疗可避免术后小肠粘连于盆腔而导致的放射性肠炎、肠粘连、小肠会阴瘘等并发症。技术上，曾出现四种术前新辅助放疗方法：1、术前低剂量放疗；2、术前中等剂量放疗：34.5 gy，分15次，每次 2.3 gy；3、术前短疗程高强度放疗：又称瑞典式放疗法，一周内放疗5次，每次5gy，放疗结束后一周内手术；4、大剂量常规分割放疗：每次1.82.0gy，每周5次，共56周，可以同步化疗，放疗结束后4-6周手术。目前已通过多项临床研究得出如下结论：1、术前低剂量放疗与单纯手术相比，局部控制和生存期均无提高。2、中等剂量的术前放疗, 局部复发率降低，但生存期与单纯手术相比没有延长。因此术前中低剂量的放疗已不再采用。短疗程高强度的新辅助放疗与单纯手术相比提高了局部控制率，但对保留肛门和生存期的影响尚有分歧。术前短疗程高强度放疗存在以下缺点：1、放疗与手术间隔时间短，不超过一周，肿瘤尚未明显缩小，不容易达到保肛的目的。2、单次剂量大，使急性和延迟性毒性的发生率升高，一些患者出现腰骶神经丛病，表现为持续疼痛、不能行走，而一般的常规放疗不会引起上述症状；虽然术后死亡率未增加，但近来荷兰的一项tme研究指出，术前大剂量短疗程放疗使术后的感染率、失血量、会阴伤口并发症增加。3、不能与化疗同步。总之，根据目前的研究数据，虽然这种新辅助放疗方法已被许多欧洲肿瘤学家采用，但因为治疗相关并发症（如吻合口瘘）及同步化疗的问题，尚还未被美国肿瘤学家广泛接受。采用常规方法的新辅助放疗可以提高保肛率。采用常规方法的新辅助放疗，可以和新辅助化疗同步。因此，目前大剂量常规分割放疗应用最为广泛。目前还没有研究直接对比术前短疗程高强度放疗与常规分割放疗的优劣。放疗剂量：盆腔剂量4550 gy/2528次。对于可切除的肿瘤，照射45 gy之后应考虑瘤床和边缘2 cm范围予追加剂量，术前放疗追加剂量为5.4 gy/3次。对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量应高于54 gy。放疗期间应同期使用5-fu为基础的化疗。放射野应包括肿瘤或者瘤床及25 cm的安全边缘、直肠周围淋巴结区、骶前淋巴结、髂内淋巴结。t4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结。注：上述答案参考直肠癌临床实践指南（中国版） 2011年 第一版、直肠癌的新辅助治疗（赵林, 陈书长. 癌症进展. 2005;3(6):575-81, 586）及直肠癌新辅助放化疗研究进展（刘允刚, 金建华. 癌症进展. 2011;9(5):546-9）。三 胃癌（一） 病例1（提供者：官青）q1：早期胃癌的定义？a1：是指癌组织限于黏膜和黏膜下层，不论是否有淋巴结转移，也不论癌灶面积大小。q2：早期胃癌的分型？a2：i型或隆起型；ii型或浅表型（iia为浅表隆起型，iib为浅表平坦型，iic为浅表凹陷型）；iii型或凹陷型；混合型q3：早期胃癌的治疗？a3：1.外科剖腹胃癌根治术及淋巴结清扫术是治疗egc的一种有效手段，5年生存率达96%以上。2.esd内镜黏膜下剥离术优势：1、个体化治疗，针对性强。esd治疗可以根据egc的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。2、创伤小，患者易耐受。3、同一患者可接受多次esd治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。4、可以在不手术的情况下通过esd获得完整的组织病理标本，提供肿瘤精确的组织学分期，明确肿瘤的浸润深度、分化状态，明确是否存在淋巴和血管浸润，预测是否存在淋巴结转移等高危因素。5、与emr相比，esd可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来，一次性完整切除率达到96%以上，明显减少了肿瘤的残留和复发。q4：esd在egc中的适应证？a4：目前日本采用esd治疗egc扩大适应证为：1、肿瘤直径20 mm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌;2、不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;3、肿瘤直径30 mm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;4、肿瘤直径30 mm，无合并存在溃疡的分化型sm1黏膜下癌。年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应证。（二） 病例2（提供者：刘欣）患者男性，x岁，因“中上腹部不适一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现中上腹部不适，无便血、呕吐等。患者曾至外院就诊，予以抗酸剂后症状无明显好转。后在外院行胃镜检查，示：胃大弯侧粘膜改变，活检病理示：胃低分化腺癌。故为进一步诊治来我院就诊。（大概病史）q1：该患者病史还需补充什么？a1：既往史，家族史等。q2：还要做什么检查？a2：肿瘤标记物，腹盆腔ct，gi（重点说明要做gi）。胃钡餐造影 (gi)q3：患者gi示胃窦小弯侧病变，手术前需做什么准备？a3：因胃镜和gi显示的肿瘤病灶部位不同，术前需在胃镜下放置定位夹，以防术中找不到病灶。q4：患者术中未见病灶，予以冰冻活检未见肿瘤细胞，遂行远端胃癌根治术，d2，r0。请述早期胃癌和一点癌的定义。a4：早期胃癌是指局限于粘膜和粘膜下层的胃癌，而不论区域淋巴结有无转移。一点癌是指由于病灶过小，术前胃镜发现肿瘤病变，而术后病理无肿瘤病灶。q5：早期胃癌有什么临床表现？a5：重点说明早期胃癌症状无特异性（如上腹部不适，反酸等）。q6：胃癌tnm分期？a6：略。q7：胃癌术后辅助放化疗的指征？t2n0患者有哪些高危因素？a7：t3，t4，n+的患者需行术后辅助放化疗。t2n0有高危因素（肿瘤分化差，组织学分级高，脉管有癌栓，神经浸润，年龄=4cm,我国认为=5cm)，无需辅助治疗。q7：胃癌的tnm分期？a7：q8：胃一点癌的定义？a8：所谓“一点癌”，是指体积很小的癌，如果将“一点癌”作病理切片检查，会发现癌细胞仅存于粘膜或表皮内，尚未侵犯到深层组织，可以认为“一点癌”是刚形成不久的新生癌。可能出现病理穿刺活检即把肿瘤组织均取走，病理提示癌，而手术治疗时找不到癌细胞的情况。q9：早期胃癌的表现？a9：早期胃癌的表现没有特异性，可无任何表现或症状不明显。可出现以下表现：1. 80%以上的患者，出现上腹部疼痛；2. 约1/3患者出现胃部闷胀、上腹不适、食欲不振、消化不良、伴有泛酸；3. 1/3的患者虽无明显消化系统症状，但可能出现不明原因的体重减轻、消瘦和疲倦无力；4. 部分患者表现为泛酸、烧心、恶心、呕吐、嗳气或黑大便等症状。q10：早期胃癌和胃一点癌是一个定义吗？a10：不是。早期胃癌（early gastric carcinoma）：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌，判断早期胃癌的标准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移，而是其深度。而胃一点癌的定义更强调面积的大小。q11：如何体现人文关怀？a11：1. 告知病人及家属，该患者经手术治疗后已经治愈，请他们放心；2. 饮食上需注意避免辛辣、油炸、腌制食物；3. 良好的进食习惯（不暴饮暴食，进食规律)以及健康的生活方式；4. 注意随访复查等。q12：早期胃癌的分类？a12：日本胃癌研究会 ：i型隆起型：常常高出粘膜，与良性隆起区别，具有以下两点者多为恶性肿瘤：隆起最大径大于2cm。隆起表面凹凸不平。iia型表面隆起型：境界清楚的扁平隆起，形似乎盘状乃至结节团状，往往排列不整和表现凹凸不平。iib型表现平坦型：尚未形成“镜面”者的典型的iib型不变色，故诊断困难，仅能依赖活检以与iia、iic型等相鉴别。iic型表面陷凹型：凹面指向溃疡中心，尖端有如蚕食状，粘膜光泽消失，有白苔及小出血点，90为单发；在iic中如有深溃疡，则为iiciii型；如有小borrmann分类2型样凹陷，则为iiaiic型。iii型陷凹型：溃疡边缘不整，有凸或凹，双重造影时“镜面”两侧有绒毛样凸出影为本型特征。溃疡边缘出现明显的癌性糜烂，则为iiiiic型。 （四） 病例4（提供者：郑洪途）女性患者最初外院胃镜提示胃部占位，活检病理提示高级别瘤变，后来外院行esd手术，术后病理没有，术后再次复查胃镜胃角有一个小凹陷，活检病理高级别上皮内瘤变，收入院。q1：补充病史。a1：病史询问需按写入院录般全面的询问，包括患者的月经生育史等。另，尤其应询问的病史包括：患者有无贫血貌、锁骨上淋巴结肿大等体征，肛指检查的结果，有无幽门梗阻等症状。本例患者可问到有肿瘤标志物的升高。q2：诊断？诊断依据？a2：胃角高级别上皮内瘤变。本例患者最后的手术病理为胃角高级别上皮内瘤变，局部癌变。诊断依据略。q3：鉴别诊断？a3：胃炎、胃溃疡，胃间质瘤、胃平滑肌瘤等。q4：进一步的治疗方案？a4：包括入院后需完善哪些检查，是否需手术，术前需交待的事项（特别需向家属告知术后病理无癌的可能）。q5：早期胃癌的x线分型？a5：隆起型，浅表型、凹陷型，其中浅表型又分为：浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷）。q6：浅表凹陷型的深度不能超过多少？a6：5mm。q7：胃癌根治术d2淋巴清扫的范围。a7：日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）统一归为n1站淋巴结。胃左动脉旁淋巴结（7组）、肝总动脉旁淋巴结（8组）、腹腔动脉旁淋巴结（9组）和脾动脉旁淋巴结（10、11组）统一归为n2站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（n3、n4站）被认为是远处转移。d0切除指n1淋巴结没有得到完全清扫。d1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜淋巴结。d2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，d2切除还要求行脾切除（切除10组和11组淋巴结）。胃癌d1根治术是将所属第1站淋巴结连同病灶胃做大部分切除，实际上相当于传统的胃大部分切除加大网膜切除术，再剔除肉眼可见之肿大淋巴结。胃癌d2根治术不仅将病灶充分切除，同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整个过程按照肿瘤切除原则进行，淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。q8：esd的全称。a8：内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection）。q9：esd的适应证和禁忌证。a9：esd的适应证：（1）分化型腺癌, 浸润深度限于黏膜层（m），不合并溃疡，不论病灶大小；（2）分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层，虽合并溃疡，但病灶直径应3cm；（3）分化型腺癌，尽管浸润深度已达黏膜下层浅层（sml，即黏膜下层上1/3），但不合并溃疡，脉管无转移，病灶直径应3cm；（4）低分化腺癌，不合并溃疡，病灶直径应100。q1：补充病史。a1：患者有无排尿困难、夜尿增多、尿频尿急、血尿症状；有无咳嗽咳痰、咯血、胸痛等呼吸道症状；有无恶心呕吐、腹痛腹泻、便秘、血便黑便等消化道症状；有无发热、消瘦，饮食睡眠、二便情况；既往有无前列腺增生、前列腺炎；有无恶性肿瘤家族史。查体：全身浅表淋巴结（腹股沟淋巴结肿大?）双下肢水肿？直肠指检。辅助检查：fpsa/tpsa比值；经直肠前列腺b超；前列腺穿刺；盆腔mri或ct；骨ect（有无骨转移）；三大常规、生化。 q2：诊断？诊断依据？a2：转移性前列腺癌（左颈部淋巴结转移）。诊断依据老年男性；psa增高；胸腹部ct无异常，基本排除肺部、消化道恶性肿瘤。q3：鉴别诊断？a3：原发性肺癌、胃肠道恶性肿瘤、头颈部原发性腺癌。q4：晚期前列腺癌的治疗？ a4：放疗（前列腺外放射及近距离放射）。内分泌治疗：1. 睾丸切除；2. 促黄体激素释放激素类似物（lhrh-a）注射疗法；3. 全雄激素阻断治疗：全雄激素阻断治疗又叫联合抗雄激素治疗，即手术去势或药物去势+抗雄激素药物治疗；4. 雌激素；5. 前列腺癌间歇内分泌治疗。化疗：多不敏感，以多西他赛为基础，可联用泼尼松。免疫治疗：肿瘤疫苗治疗provenge（apc8015），2012年获得fda批准上市。q5：前列腺癌常见的转移部位。a5：骨骼。q6：骨转移成骨性或溶骨性多见？a6：成骨性。q7：前列腺癌骨转移的治疗？a7：针对前列腺原发灶的内分泌治疗同前。骨转移可用双磷酸盐、核素治疗，脊椎等承重骨局部可行放疗。q8：晚期前列腺癌激素抵抗后治疗。a8：换内分泌药物二线内分泌治疗；停用内分泌药物内分泌撤退效应；多西他赛为基础的化疗。q9：哪些情况下psa增高？a9：前列腺炎，前列腺增生，前列腺癌、前列腺按摩后、插导尿管后等。 q10：出现锁骨上淋巴结转移，原发灶可能的位置？a10：肺部、消化道、头颈部原发恶性肿瘤 、淋巴瘤。（三） 病例3（提供者：万紫微）前列腺癌左颈部淋巴结转移左颈部淋巴结肿大首发，psa升高，胸部ct，腹部mr无异常，提示前列腺癌。q1：还需检查？a1：盆腔ct，fpsa，骨扫描（前列腺癌易骨转移），最重要的是要病理诊断，穿刺取病理确诊。q2：m+前列腺癌治疗原则？a2：内分泌治疗为标准治疗。（四） 病例4（提供者：程妍）q1：辅助检查有哪些？q2：根治性手术包括哪些范围？q3：放疗指征？q4：诊断依据？鉴别诊断？q5：直肠指检的内容？q6：人文关怀？a：上述答案因均可在其它病例中找到答案，故答案不赘述。五 hnpcc（一） 病例1（提供者：熊伟）主诉：腹痛伴粘液样便1月余现病史：患者一月前出现右下腹痛伴粘液样便。查体：右下腹