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文档简介
胸痛住院医师规范化培训病例讨论 开封市中医院周国锐 1 患者 林某某性别 男 年龄 69岁主诉 持续性左侧胸痛1天 病例信息 2 患者1天前无明显诱因出现持续性左侧胸部疼痛 呈针扎样疼痛 阵发性加重 可耐受 伴有乏力 无寒战发热及咳嗽咳痰 无胸闷 遂至社区医院治疗 查心电图显示 前侧壁ST T改变 给予消心痛片10mg日三次服 服用三次药物后症状有所减轻 为求明确诊断遂来诊 现病史 3 入院症 持续性左侧胸部刺痛 阵发性加重 可耐受 乏力 发布以来 神志清楚 精神可 纳尚可 眠差 二便正常 4 高血压病 10余年 最高血压150 100mmHg 平素未服用药物且未监测血压 慢性支气管炎并肺气肿 病史6年 曾在某省级医院诊断为 慢性阻塞性肺疾病 否认糖尿病 心脏病 肝炎 结核病等病史 无药物过敏史 既往史 5 查体 T36 4 P68次 分 R19次 分 BP133 80mmHg 左侧乳头下方触痛 双肺呼吸音粗 可闻及散在干湿啰音 心界无扩大 心率76次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 肠鸣音正常 双下肢无水肿 余无异常 6 辅助检查 心电图 窦性心律 ST T改变 前间壁 下壁 血常规 WBC10 02 109 N74 血生化 凝血五项 胸部CT 肺气肿改变 主动脉可见小片状动脉钙化 冠状动脉钙化 心脏彩超 左房增大 二三尖瓣少量反流 左室舒张功能减低 7 初步治疗经过 按急性冠脉综合征处理 心电监护 吸氧 中医给予血府逐瘀汤加减 西医抗血小板聚集 调脂稳定斑块 抗凝 扩冠 控制血压治疗 并反复复查心肌损伤标志物未见异常 入院10小时左右患者诉症状较入院时有所减轻 8 1 进一步完善什么检查
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